點陣CO2激光聯合外用藥物治療穩定期白癜風臨床療效及相關影響因素分析

錢雯 司晨琛陳奕鶴 駱丹

[摘要]目的：觀察點陣二氧化碳激光聯合得寶松及多藥物治療穩定期白癜風的臨床療效。方法：將51例穩定期白癜風患者隨機分為兩組，治療組：25例，予點陣二氧化碳激光術后即刻涂抹得寶松溶液，聯合吡美莫司、他卡西醇、鹵米松乳膏外用;對照組：26例，僅外用吡美莫司、他卡西醇及鹵米松乳膏。患者每月隨訪，6個月后觀察兩組療效。對比兩組患者治療后色素積分。結果：6個月治療結束后觀察兩組白斑治療情況，治療組有效率80.00%，對照組53.85%，治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，治療組色素積分（2.23±0.69）分，較對照組色素積分（1.64±0.48）分顯著增高（P<0.05）。治療過程中均未出現嚴重不良反應。結論：點陣CO2激光聯合得寶松及外用吡美莫司、他卡西醇、鹵米松乳膏治療穩定期白癜風患者療效好，不良反應少。

[關鍵詞]白癜風;點陣CO2激光;得寶松;聯合治療;臨床療效;色素積分

[中圖分類號]R758.4+1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）03-0024-03

Effect of Combination of Fractional CO2 Laser and Topical Ointment in the Treatment of Stable Vitiligo and Analysis of Relevant Influencing Factors

QIAN Wen1， SI Chen-chen2， CHEN Yi-he1， LUO Dan1

（1.Department of Dermatology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China;

2.Department of Dermatology，Childrens Hospital of Wuxi，Wuxi 214023，Jiangsu，China）

Abstract：Objective? To observe the clinical effect of? fractional CO2 laser combined with diprospan and multi drugs in the treatment of stable vitiligo. Methods? Totally 51 patients with stable vitiligo were divided randomly into two groups： treatment group and control group. Patients in each group used creams like 1% pimecrolimus， tacalcitol and halometasone， but the 25 patients in the treatment group were given fractional CO2 laser treatment combined with diprospan once a month. All the patients go to the hospital every month and we observe the clinical effects and the pigment score after 6 months. Results After 6 months， the effective rate of treatment group（80%） was significantly higher than that of the control group（53.85%）. After treatment， the pigment score of the treatment group （2.23 ± 0.69） was significantly higher than that of the control group （1.64±0.48） （P<0.05）. No serious adverse reaction occurred during the treatment. Conclusion? Fractional CO2 laser combined with topical medication treating stable vitiligo showed better clinical efficacy and safety.

Key words： vitiligo;? fractional CO2 laser; diprospan; combination therapy; clinical efficacy; pigment score

白癜風是一種常見的后天性色素脫失性疾病，可累及皮膚和黏膜。因好發于顏面部等暴露部位，雖不累及健康，但也給患者帶來了極大的精神及社會壓力。目前，白癜風的治療包括口服藥物、外用藥、光療及外科治療，但單一的治療方法往往難以取得較好的臨床效果。點陣CO2激光是一剝脫性光電技術，可運用于增生性瘢痕、痤瘡凹陷性瘢痕及除皺等治療中，其作用原理可能是激光促進真皮新生膠原形成。而研究發現點陣CO2激光造成的局灶性光熱作用，能更大程度地促進藥物透皮吸收。此研究中筆者科室將點陣CO2激光聯合得寶松及多種外用藥運用于白癜風治療，并取得了顯著療效，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年5月-2019年5月江蘇省人民醫院皮膚科治療的穩定期白癜風患者51例為研究對象，其中男20例，女31例，年齡11～60歲，病程1～3年。所有患者皆為穩定期非節段性白癜風，在過去1年中采用口服、外用或者傳統光療等治療，皮損均未有改善。排除標準：①瘢痕體質患者;②懷孕或者哺乳期婦女;③有全身系統性疾病，如：肝腎功能、心肺功能等異常患者;④合并其他皮膚病，如：濕疹、銀屑病、皮膚感染、皮膚腫瘤等。患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法：51例患者隨機分為兩組，治療組：25例，點陣CO2激光（美國科醫人）治療（參數：能量10mJ/cm2，密度5%）后即刻外涂復方倍他米松溶液（得寶松），1次/月，隨后每日交替使用吡美莫司軟膏、他卡西醇軟膏及鹵米松軟膏，每種藥膏2次/天（其中激光術后1周增加外用藥次數）;對照組：26例，僅每日交替使用吡美莫司軟膏、他卡西醇軟膏及鹵米松軟膏，使用頻率同治療組。患者均每月隨訪一次，拍照記錄皮損情況。

1.3 療效評定：每月復診時拍照記錄患者皮損情況，連續6個月治療后，由兩名醫生根據公式：（治療前皮損面積-治療后皮損面積）/治療前皮損面積×100%，計算皮損復色面積。根據中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組[1]制定的療效標準：痊愈：皮損處白斑完全消退，與周圍正常膚色相同;顯效：白斑消退≥50%;好轉：白斑部分消退，恢復面積<50%;無效：白斑無明顯改善亦無擴大。總有效率以痊愈+顯效計。

1.4 皮損色素積分：采用4級評分法評定皮損色素積分。0分：皮膚無沉著色素，呈白色;1分：皮膚少量沉著色素;2分：皮損處形成多處色素;3分：皮損逐漸恢復黃褐色或正常膚色[2]。

1.5 統計學分析：使用 SPSS 25.0 統計學軟件處理數據，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組療效比較：治療組總有效率80.00%，對照組為53.85%，對照組總有效率低于治療組，兩組比較有統計學意義（P<0.05）。治療組典型病例見圖1～2。

2.2 兩組皮損色素積分對比：兩組治療后皮損色素積分分別為（2.23±0.69）分、（1.64±0.48）分，治療組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P=0.021）。

2.3 不良反應觀察：兩組患者治療過程中均未出現全身不良反應，其中治療組25例，有3例出現局部紅斑瘙癢，但持續時間短，治療1個月后逐漸消退，且均可耐受，不影響后續治療;對照組26例，有2例出現紅斑瘙癢、丘疹，治療后好轉，未影響治療。因激光治療后的炎癥反應，治療組的不良反應稍高于對照組，但無統計學差異。

3? 討論

白癜風為一種多因性疾病，目前認為可能與遺傳、神經精神因素、免疫因素、黑素細胞自毀、日曬及外傷等有關。其傳統療法有系統用藥、局部外用藥、自體表皮移植、光療、遮蓋療法及脫色療法等。但白癜風治療問題仍然棘手，究其原因可能有：①白癜風病因多樣，單一用藥效果欠佳;②局部外用藥吸收不良;③白斑底部剩余黑素細胞較少，單純用藥難以調動黑素細胞產生足夠的黑素顆粒。而多項研究發現，聯合治療能夠顯著提高療效。本文將點陣CO2激光與外用藥聯合治療穩定期白癜風患者，發揮激光光熱作用同時促進透皮給藥，并觀察其有效性及安全性。

點陣CO2激光產生作用的原理是：①根據局灶性光熱作用原理，形成局部垂直微孔狀治療區（MTZs），破壞表皮結構，促進外用藥物透皮吸收，增強療效。點陣CO2激光微孔狀熱損傷區間及周圍保留正常皮膚，從而加快激光部位的熱損傷修復，促進皮膚愈合。治療區可在1d內產生局部表皮下壞死碎片，并刺激局部及周圍正常皮膚及毛囊中黑素細胞的增生及遷移。研究顯示，激光后24h內即可恢復表皮連續性，7d后表皮完全修復，同時觀察到有新生膠原及肌成纖維母細胞的產生[3]。增強了激光的療效及安全性;②激光治療即刻會引起組織收縮，一定程度上可減小皮損范圍[4];③激光能夠局部產生炎癥反應，傷口愈合過程中產生的生長因子及趨化因子等能夠有效刺激正常皮膚及毛囊中的黑素細胞向白斑區遷移及分化[5];④點陣激光可穿透表皮深達真皮淺層，產生的熱作用可以刺激酪氨酸酶活性，誘導黑素合成。

本研究中，筆者發現在皮膚薄嫩部位如面部、耳后等可適當減小能量，皮膚較厚的部位如掌跖、背部等可適當增加能量。其原因可能是相同的能量作用于皮膚薄嫩部位時更容易產生紅斑、出血、疼痛等不良反應;其次，點陣激光深度和能量大小相關，能量越大，激光微治療區（MTZs）直徑及穿透深度越大。皮膚較薄的部位表皮層相對也會較薄，而黑素細胞主要位于表皮基底層，所以，此時應適當降低能量大小及激光密度。肢端白癜風療效較差的原因可能與其皮膚較厚及肢端血液循環較差有關。同理筆者推測，當激光作用于毛發較多部位，如：發際線等處時使用deep模式能夠作用于外毛囊毛根鞘部位，促進其內黑素細胞增殖、活化和遷移，促進白斑復色。

白癜風的外用藥包括糖皮質激素、鈣調磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物及中藥制劑等。目前大多采用聯合療法，如：他克莫司聯合光療、鹵米松聯合光療[6]他卡西醇聯合光療[7]等，多項研究均提示，聯合治療較單一治療效果顯著。窄譜紫外線是光療中應用最為普遍的療法，其原理是可以刺激角質形成細胞釋放白介素和生長因子等，促進黑素細胞增殖和活化[8]。但是其治療周期長，且需要頻繁至醫院接受治療，降低患者依從性。多項研究表明，既往有曬傷病史或者接受暴曬的患者更容易發生白癜風[9]，這與臨床上的觀察相一致，但是治療過程中筆者發現使用窄譜紫外線治療有時反而會加重病情，猜測是否因窄譜紫外線模擬日光照射的過程中會引起皮膚應激反應，這對日曬所致的白癜風患者更加會誘導其發展，但這一猜測并未證實，還需進一步研究。

外用糖皮質激素目前仍是白癜風的一線治療手段，點陣激光術后即刻涂抹得寶松溶液能最大限度吸收藥物，每日外用鹵米松軟膏有效抑制炎癥反應，控制白斑擴散。但長期外用糖皮質激素有導致局部紫癜、皮膚萎縮、毛囊炎及多毛癥等不良反應的可能。而鈣調磷酸酶抑制劑如吡美莫司等能夠抗炎同時抑制T細胞活性和促炎因子產生，體外實驗也證實它能促進黑素細胞遷移和色素沉著[10-11]。其作用與鹵米松相仿，卻能減少其不良反應的發生。Takci Z[12]調查發現白癜風患者血清25-羥維生素D3水平較正常組降低，他卡西醇為維生素D3族衍生物，能夠調節局部皮膚中黑素細胞活性，Li QL[13]也證實他卡西醇能夠降低氧化應激及黑素細胞凋亡。本實驗將鹵米松、他克莫司及他卡西醇聯合作為點陣激光治療間歇期的基礎維持治療，有效率為80%較單純外用藥（有效率53.85%）效果顯著，且不良反應少。點陣激光術后即刻外用得寶松溶液可促進透皮給藥，每日外用鹵米松及吡美莫司可減少點陣激光術后炎癥反應，加快皮膚修復，且減少了單一用藥的不良反應。同時外用他卡西醇能夠減少黑素細胞凋亡，調控黑素細胞的增殖、遷移及活化，加快白斑復色。

綜上所述，點陣CO2激光聯合得寶松及多種外用藥物綜合治療白癜風有顯著療效。但本研究樣本較少，且尚未研究激光與三種外用藥療效是否優于兩種外用藥聯合治療，這還需進一步研究加以驗證。其次，前文中提到的暴曬后的白癜風患者用光療是否會加重病情仍需積極探討。

[參考文獻]

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[收稿日期]2020-03-13

本文引用格式： 錢雯，司晨琛，陳奕鶴，等.點陣CO2激光聯合外用藥物治療穩定期白癜風臨床療效及相關影響因素分析[J].中國美容醫學，2021，30（3）：24-26.