新型強脈沖光聯合氨甲環酸治療黃褐斑臨床研究

羅倩 嚴妮娜 郝瑜

[摘要]目的：探討具有完美脈沖技術（Optimal pulse technology，0PT）的新型強脈沖光（Intense pulsed light，IPL）聯合氨甲環酸治療黃褐斑的臨床療效及安全性。方法：選取2017年9月-2019年5月筆者科室就診的90例黃褐斑患者，隨機分成實驗組和對照組，每組45例。實驗組用新型強脈沖光聯合氨甲環酸治療，對照組僅使用新型強脈沖光治療。治療期間及療程結束后1個月，評價療效和不良反應。結果：實驗組顯效率為68.89%，總有效率93.33%;對照組顯效率為33.33%，總有效率為68.89%。兩組僅有個別病例出現輕微不良反應。結論：新型強脈沖光聯合氨甲環酸治療黃褐斑安全可靠、操作便捷、無創傷，且能顯著改善皮膚光老化的多種狀態（皮膚暗沉、皮膚粗糙、細小皺紋、毛細血管擴張及毛孔粗大），使皮膚質地較以前更光滑、細致。

[關鍵詞]新型強脈沖光;氨甲環酸;黃褐斑;聯合治療

[中圖分類號]R758.4+2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）03-0027-03

Clinical Study on the Treatment of Melasma with A New Type Intense Pulsed Light Combined with Tranexamic Acid

LUO Qian， YAN Ni-na， HAO Yu

（Department of Plastic Surgery，Nanchuan People's Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing? 408400，China）

Abstract： Objective? In order to the clinical analysis and safty of the therapeutic effect of tranexamic acid combined with intense pulsed light（IPL） incorporated with optimal pulse technology （OPT） treatment of chloasma. Methods? From September 2017 to May 2019， 90 patients with chloasma were selected， they were randomly divided into experimental group and control group， 45 cases each， the experimental group were treated with IPL-OPT combined with oral tranexamic， for treatment of the control group were treated with IPL-OPT. During the treatment period and one month after the treatment course to evaluate the efficacy and observe the adverser eactions. Results The apparent efficiency of the experimental group was 68.89%， the total effective rate was 93.33%， and that of the control group was 33.33%， the total effective rate was 68.89%. Minor adverse events occurred in two groups. Conclusion? The treatment of melasma with IPL-OPT combined with oral tranexamic is safe， reliable， convenient， noninvasive， and can significantly improve the various state of skin photoaging（skin dull ，roughness， fine wrinkles， telangiectasis， pores thick）， making skin texture smoother and more meticulous than before ， without the advantage of vacation， suitable for the pace of modern life.

Key words：new type intense pulsed light; tranexamic acid; melasma; combination theropy; clinical research

黃褐斑是一種常見的后天性色素代謝障礙性病變，通常好發于20～50歲的中青年女性，表現為陽光暴露部位面部對稱性深淺不一的褐色斑片，呈夏重冬輕并與生理周期有關，難以自行消退。因影響面部容貌，對患者產生心理障礙，甚至影響正常工作生活。黃褐斑發病機制十分復雜，而且誘因較多，可能與遺傳、色素代謝、紫外線照射及內分泌等因素有關[1]，近年來，筆者科室采用新型強脈沖光聯合氨甲環酸治療黃褐斑，取得了滿意療效，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年9月-2019年5月筆者科室就診的90例女性黃褐斑患者為研究對象，年齡30～52歲，平均45歲，病程0.5～8年，平均4.2年，隨機分成兩組。實驗組：45例，采用新型強脈沖光（IPL-OPT）聯合口服氨甲環酸治療;對照組：45例，僅用新型強脈沖光（IPL-OPT）治療。診斷標準參考2010年中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組制定的《黃褐斑的療效標準》[2]。排除標準[3]：①孕婦及哺乳期女性;②凝血功能異常、有血栓形成傾向及家族病史的患者;③有自身免疫功能障礙病史者;④皮膚過敏及有光敏史者;⑤依從性差，不能接受全程治療者。所有病例均通過筆者醫院倫理委員會審批，治療前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 設備及參數：采用新型強脈沖光（IPL-OPT）治療（美國科醫人公司光子嫩膚治療儀，Lumenis M22 Laser）。治療參數：波長選擇590nm濾光片，采用雙脈沖，脈寬3～4ms，脈沖延遲時間30～40ms，能量密度13～20J/cm2，1.5cm×3.5cm大光斑治療頭。

1.2.2 新型強脈沖光治療：治療前常規清潔面部皮膚，徹底去除化妝品及皮膚表面污垢，患者取仰臥位，佩戴防護眼罩。治療區域均勻涂抹4℃光導冷凝膠2～4mm厚，首先選擇隱蔽部位進行光斑測試，治療參數可根據患者的皮膚質地、敏感度、皮損部位和色澤以及患者耐受程度進行個性化合理調節，一般從15J/cm2能量密度開始測試。治療頭輕貼皮膚照射一次，用刮匙輕輕刮除光導冷凝膠，觀察治療區反應2～3min，以局部輕微紅斑為治療終點，切勿使皮損處色斑顏色加深及皮膚出現水皰，根據治療反應調整參數。從低能量開始，盡量實現個性化的優化治療，不能單憑經驗性的治療參數，治療能量寧可過輕，不可過重，否則治療后皮損反而可能加重。眼周、口周及額部等皮膚較薄或毳毛較多處可適當調低能量密度。治療結束后，用清水清潔冷凝膠，勿用力揉搓，外敷醫用面膜加冷噴20～30min減輕灼熱感。術后外用醫學護膚品，加強面部皮膚保濕補水，治療期間及治療結束后均需嚴格防曬（PA++/+++）。每2周治療1次，6次為1個療程。

1.2.3 口服藥物治療：口服氨甲環酸片（日本第一制藥生產，商品名“妥塞敏”），2次/日，每次250mg。

1.2.4 療效評價：治療后對色斑的面積和顏色以及面部皮膚質地改善情況進行療效對比分析。療效評價內容包括：色斑面積、色斑顏色及皮膚質地等。每次IPL-OPT治療前及2個療程治療結束后1個月分別在相同外部條件下對患者進行正位、側位、45°角照相，將治療前后照片進行評估。療效評定標準[2]：基本治愈：肉眼視色斑面積消退≥90%，顏色基本消退;顯效：肉眼視色斑面積消退60%～89%，顏色明顯變淡;好轉：肉眼視色斑面積消退30%～59%，顏色變淡;無效：肉眼視色斑面積消退≤30%，顏色變化不明顯。治療顯效率=（基本治愈+顯效） 例數/總例數×100%，總有效率=（基本治愈+顯效+好轉）例數/總例數×100%。

1.3 統計學分析：采用 SPSS 21.0軟件對收集到的數據進行統計分析，其中對患者療效的計數資料采用（例，%）表示，并采用χ2進行檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1 療效：2個療程治療結束1個月后評價療效，實驗組31例得到明顯改善，11例得到改善，本組黃褐斑患者經過2個療程治療后有效率達93.33%，見表1。實驗組顯效率及總有效率均優于對照組，且隨著IPL-OPT治療次數的增加有效率越高、療效越明顯，患者整體皮膚狀態較前明顯好轉。

2.2 不良反應：新型強脈沖光治療后灼熱感患者均能耐受，治療后局部輕微紅斑，術后予以冷噴后均可消失，均未見皮膚水皰、瘢痕等不良反應。25例患者在治療不同階段出現皮膚干燥，囑加強保濕后均可改善;2例患者治療后出現PIH，色斑顏色較前加深，與操作者經驗不足選擇治療能量密度偏高以及患者治療后未堅持防曬有關，隨著后續治療色斑顏色逐漸減輕?？诜奔篆h酸治療后2例患者出現月經量減少，囑經期停藥后改善;1例出現輕度胃腸道反應，囑飯后服用后癥狀改善，以上患者均沒有停藥。其余患者無其他明顯的不良反應。

3? 討論

傳統方法治療黃褐斑以化學剝脫、皮膚磨削術及脫色劑等為代表，效果皆不理想，且并發癥多，治療效果參差不齊。隨著選擇性光熱分解作用理論的提出[4]，為強脈沖光在色素性皮膚病的應用帶來了新的契機。IPL是高強度、非相干、寬光譜可見光，波長連續且相對集中（515～1 200nm）、脈寬可調，在治療參數上與激光類似，并能達到選擇性光熱作用。但以往的光子嫩膚儀使用的IPL，因其能量波形呈尖塔形狀，峰值脈沖能量過高易導致皮膚灼傷和色素沉著，而衰減后的脈沖能量不足，往往不能達到有效的治療。近年來，隨著新型第四代OPT技術的提出，為黃褐斑的治療帶來了新的嘗試，其發射的是特殊的矩形脈沖波形，脈沖能量控制均一，無能量的尖峰及衰減，治療作用溫和，且可以根據病變特點個性化地選擇治療參數，優化治療方案[5]。IPL屬于毫秒級可見光，其與激光祛斑機理不盡相同，無法直接粉碎色素顆粒，而是被組織中色素基團優先吸收，淺表的色素碎片從皮膚表面結痂成屑脫落，深部的色素因光熱作用刺激吞噬細胞加速黑色顆粒的吞噬排泄出體外，達到祛斑的效果。但由于黃褐斑皮損處黑素細胞功能活躍，因個體差異和操作因素在接受過強的光刺激后，會進一步加重黃褐斑以及大大增加發生PIH的風險。而隨著OPT技術及表皮冷卻技術的誕生，新型強脈沖光能更有效、安全地治療黃褐斑。筆者采用的新型光子嫩膚治療儀，治療光斑大、能量均衡，且脈寬小（脈寬為毫秒級），以不激惹色斑為底線，故治療后組織反應小、副作用輕微、恢復快，大大降低了發生PIH及治療的風險，確保黃褐斑治療的有效性和安全性。近年來對黃褐斑發病機制的研究發現，越來越多學者認為“皮膚屏障功能損傷”在黃褐斑發病機理中有著重要作用，而新型強眿沖光除了祛除色斑外，其光熱效用使得深部的膠原纖維和彈力纖維重新排列，新膠原形成，膠原組織增厚，修復皮膚屏障，從根本上治療黃褐斑，進一步降低黃褐斑復發及加重風險。強脈沖光其綜合作用較強，能有效改善細小皺紋、皮膚的光澤度，緊致皮膚并恢復彈性，祛除淺表血管病變，同時收縮毛孔，使皮膚變得光滑、富有彈性，達到綜合改善皮膚狀態的功效[6]。

氨甲環酸（TNA）能抑制纖維蛋白溶解酶原激活物，發揮抗纖溶止血作用，但不增加凝血酶原的活性，對各種凝血參數無影響[7]。部分學者認為TNA用于治療黃褐斑主要與酪氨酸酶（TYR）有關，因其是酪氨酸類似物，競爭性抑制TYR的活性使其失活而干擾酪氨酸的代謝，進而減少黑素細胞產生黑色素達到祛斑的效果。而Kazuhisa等[8]認為，氨甲環酸不是直接作用于酪氨酸酶，而是通過抑制人角質細胞分泌的sc-uPA（可增強黑素細胞的活性）降低酪氨酸酶的活性，通過抑制此途徑干擾黑素細胞和角化細胞之間的聯系從而減少色素沉積。有研究報道氨甲環酸可抑制黃褐斑皮損處真皮層血管生成和肥大細胞的數量，有效減輕光電治療黃褐斑后PIH的發生[9]。雖然氨甲環酸治療黃褐斑的機制不明，但其“治療有效”得到廣泛認可，因其劑量小，安全性高，不良反應小，而成為治療黃褐斑的首選藥物[10]。氨甲環酸常規口服劑量為1 000mg，3次/日，而治療黃褐斑時用量為250mg，2次/日，這只是正常劑量的1/6，不足以啟動纖溶系統，所以安全性很高。吳溯帆等[11]認為口服氨甲環酸治療黃褐斑2個月后大部分患者顯效，半年后達到最佳效果，隨著治療時間延長效果更好，有效率高于國內報道的短時間（2～3個月）、大劑量（>750mg/g）的治療效果。Hammanmi GH等[12]認為常規光電治療中聯合口服氨甲環酸，可防止因光熱損傷導致的PIH，有效提高黃褐斑的治療效果。

本次研究中筆者科室采用氨甲環酸抑制黑色素形成，新型強脈沖光（IPL-OPT）消除已生成黑色素，且氨甲環酸可通過抑制纖溶酶原激活系統來抑制外界刺激（如個體差異、IPL治療時操作因素）對黑素細胞的活化而導致色斑的復發及PIH[13]。因此，兩者協同作用、表里同治，縮短治療周期，其治療有效率與治療次數及治療參數的合理選擇呈正相關性，實驗組治療周期明顯縮短且發生PIH的幾率明顯減少。

綜上，本次研究表明新型強脈沖光（IPL-OPT）聯合氨甲環酸治療黃褐斑高效安全、操作便捷、無創傷，且無需休假的優勢，適合現代人的生活節奏，是治療黃褐斑較為安全有效的方法。本實驗不足之處為時間有限，樣本量較少，且納入病例均為女性患者，此方法在性別差異上的療效還有待今后臨床工作中進一步大樣本實驗證實。

[參考文獻]

[1]烏蘭托雅，李睿亞.黃褐斑發病機制的相關研究[J].內蒙古醫學雜志，2018，50（11）：1299-1301.

[2]中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組.黃褐斑和白癜風的診療標準（2010年版）[J].中華皮膚科雜志，2011，43（6）：373.

[3]張元文，徐軍，劉秀峰，等.強脈沖光自動脈沖技術聯合氨甲環酸治療黃褐斑60例臨床觀察[J].中國皮膚性病學雜志，2015，29（12）：1248-1250.

[4]Altshuler GB，Anderson RR，Manstein D，et a1.Extended theory of selective photothermolysis[J].Lasers Surg Med，2001，29（5）：416-432.

[5]李遠宏，吳嚴，劉梅，等.新型強脈沖光治療黃褐斑的臨床體會[J].中國美容醫學，2008，17（9）：1357-1360.

[6]高景恒，白伶珉，李孟倩.強脈沖光在美容外科應用的文獻復習[J].實用美容整形外科雜志，2003，14（1）：39-42.

[7]Taraz M，Niknam S，Ehsani AH.Tranexamic acid in treatment of melasma： A comprehensive review of clinical studies[J].Dermatol Ther，2017，30（3）：1-8.

[8]Maeda，Tomita，Kazuhisa，et al.Mechanism of the inhibitory effect of tranexamic acid on melanogenesis in cultured Human melanocytes in the presence of keratinocyte-conditioned medium[J].J Health Sci，2007，53（4）：389-396.

[9]Na JI，Choi SY，Yang SH，et al. Effect of tranexamic acid on melasma： a clinical trial with histological evaluation[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2013，27（8）：1035-1039.

[10]葛西健一郎.色斑的治療[M].吳溯凡譯.浙江：浙江出版聯合集團浙江科學技術出版社，2011：130-131.

[11]吳溯帆，石杭燕，陳永，等.口服氨甲環酸治療黃褐斑的臨床觀察[J].中國美容整形外科雜志，2008，19（2）：106-109.

[12]Hammanmi GH，Boukari F，Fontas E，et al.Copper bromde laser vs triple combination cream for the treatment of melasma： a ran domized clinical trial[J].JAMA Dermatol，2015，151（7）：791-792.

[13]王強，胡偉，徐芳輝，等.氨甲環酸：一種治療黃褐斑的重要輔助藥物[J].中南藥學，2017，12（9）：889-895.

[收稿日期]2020-03-27

本文引用格式：羅倩，嚴妮娜，郝瑜.新型強脈沖光聯合氨甲環酸治療黃褐斑臨床研究[J].中國美容醫學，2021，30（3）：27-30.