神經外科側臥位手術的體位改良聯合流程化安置

蘇清彬，彭文君，葉麗群

側臥位是神經外科手術常用的體位之一，適用于橋小腦角、頂枕部、后顱窩、頸枕交界區等病變切除術，此區域手術難度大、時間長、要求高，常規側臥位往往無法滿足手術入路需求，且體位并發癥較多，給患者增加手術風險及身體傷害[1]。臨床手術醫護人員一直致力于對該體位不斷改進，以更好地滿足專科手術需求，保證患者生命安全[2-3]。孫克桂等[4]通過對術側上肢固定方法的改良，進一步降低術側上肢臂叢神經損傷及術后并發癥的發生率。羽云燕等[5]重新設計可調節托手板置于手術床平面以下代替傳統托手架，可防止下方上肢臂叢神經損傷，維持靜脈回流通暢。姚麗娟等[6]設計一種新型手術側臥位固定墊，減輕護理工作強度，方便醫生手術，且有效避免壓力性損傷發生。雖然目前多項研究結果顯示，采用各自改良側臥位均取得一定的臨床實踐效果，但是，隨著當今醫療水平進入高速發展時期，各種手術新技術、新業務的不斷開展，對手術配合特別是手術體位提出越來越高的要求，而體位護理一直是手術工作中的重點及難點[7]。尤其是神經外科手術側臥位的安置，對其臥姿及頭頸部位置、角度要求高，各專科教材未見詳細的闡述，臨床上多以經驗積累為主，缺乏規范化操作標準，給實際臨床工作增加難度[8]。基于此，本研究通過對神經外科手術側臥位體位改良聯合流程化安置方法，取得較好臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2019年10月至2020年8月我院神經外科行側臥位腦腫瘤切除手術患者為研究對象。納入標準：意識清楚；術前無壓瘡及外周神經損傷；采用氣管插管全身麻醉。排除標準：術前肢體活動異常及患有脊髓病變不適合側臥位擺放；并存低蛋白血癥、糖尿病等營養性疾病。共納入患者60例，按照手術日單雙日分為對照組和觀察組各30例，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1對照組

1.2.1.1用物 3釘頭架(Mayfield)，骨盆架1套，上、下層托手板各1個，腿枕(60 cm×35 cm×15 cm)1個，方形腋枕(35 cm×22 cm×6 cm)1個，肩部牽拉帶1條，髖部約束帶1條，膝部約束帶1條。

1.2.1.2側臥位體位安置 術前1 d對患者進行訪視，了解病情及有無脊柱病變、肢體功能異常等情況，與手術醫生共同商討確定手術體位。體位安置前采用本院自制《手術壓力性損傷風險評估表》，根據評估結果做好預防措施。麻醉后按照手術入路選擇確定患者左側或右側位，將患者移至肩峰平手術床頭架段，所有人同時搬動患者至90°側臥位，腋下放置方形腋枕，下側手臂伸直固定于下層托手板上，上側手臂固定于上層托手板上，骨盆架固定于恥骨聯合處及骶尾部，下側下肢伸直，上側下肢屈曲，兩腿之間墊腿枕，約束帶固定。手術醫生安裝3釘頭架，巡回護士檢查患者體位穩定性，整理床單位，排除患者全身皮膚意外受壓情況。

1.2.2觀察組

1.2.2.1用物 ①手臂吊袋：使用優質皮革縫制而成，形狀為等腰直角三角形，直角邊長45 cm，斜邊長65 cm，斜邊兩側方向為開口，開口兩邊縫制尼龍材質升級版魔術貼(射出勾+不抓毛)，魔術貼寬度5 cm，長45 cm，可適當加長用于固定手術床兩側。②胸前抱枕：麻織面料縫制而成(可拆洗)，呈圓柱形，直徑25 cm×長度50 cm，內填充泡沫粒子(高分子聚合物)約八成滿即可。③下肢抬高墊：根據人體下肢抬高時大腿與水平面形成的夾角，制作成具有一斜坡平面且與其相連的上表面為凹槽狀長方體海綿墊，其外層使用優質皮革縫制，內置高密度海綿，上方平面長40 cm×寬22 cm，下方平面長60 cm×寬22 cm，高度為15 cm。

1.2.2.2側臥位體位改良及流程化安置 ①流程化安置。主刀醫生在體位安置過程中處于患者頭部上方位置，主要負責頭頸部安全、3釘位置選擇及固定；助手醫生站于患者背后位置負責胸腰部的搬動，并協助主刀醫生安置3釘頭架；巡回護士站于患者胸前方，負責臀部搬動、肢體安置及全身整理；麻醉醫生處于麻醉臺前，保證麻醉深度，確保生命體征平穩及全身管道安全。操作時先安置軀干位置，然后行肢體的擺放，再行頭頸部的調節及固定，最后檢查各關節是否固定牢固，保證患者各關節處于正常功能范圍內。所有操作者各負其責，相互配合。②上肢擺放方法改良。患者側臥背部靠近手術床緣，將手術床背板抬高15°，取消腋枕放置，拆除手術床頭板，將患者上移至下側腋窩懸出手術床外約5 cm處，下側上肢手臂自然下垂，肘部呈直角托起置于手臂吊帶中，保持手臂處于功能位置，手臂吊袋兩側魔術貼固定于手術床兩側固定臂上，以此方法代替常規下層托手板。將圓柱形抱枕置于患者胸前，上側手臂抱住抱枕自然下垂，取消常規側臥位上層托手板。③下肢擺放方法改良。與常規側臥位兩腿之間夾持腿枕不同，本改進方法利用自制下肢抬高墊將兩腿分開，下側下肢伸直，上側下肢屈曲置于此墊中間，此下肢抬高墊近心端呈斜坡狀，避免大腿下方懸空，提高患者舒適度，上方平面中間凹陷兩邊凸起，有效防止下肢移動。并將骨盆擋板移至患者背部及胸前位置，加強軀干的穩定。

1.3評價方法 對兩組患者安置體位耗時(由一人發出號令同時搬動患者開始，至體位安置完成巡回護士整理完患者全身為止)、術中體位穩定情況(術中出現手術體位移動而影響手術操作的情況)、術后發生體位并發癥情況[指手術結束時、術后1 d、2 d、3 d、6 d根據國際壓瘡咨詢(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)分級標準評估患者受壓處皮膚壓力性損傷發生情況，以及患者是否出現肢體麻木、疼痛、感覺減弱、皮溫升高等神經損傷癥狀，是否出現頸部酸、痛、腫、脹、活動范圍受限等情況]進行觀察評估，并自制滿意度調查表，對手術醫生、巡回護士、麻醉醫生滿意情況進行調查，分為很滿意、基本滿意和不滿意。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件處理數據，行t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組各項觀察指標比較 對照組發生術中體位移動8例，其中5例由手術人員觸碰上層托手架引起，3例由體位左右傾斜時上側小腿滑動引起。觀察組術后發生壓力性損傷2例，均為1期，發生于受壓側腋下；對照組術后發生壓力性損傷11例中，受壓側腋下部位10例、髖關節1例，1期8例、2期3例；經對癥處置術后6 d內均好轉。具體見表2。

表2 兩 組 各 項 觀 察 指 標 比 較

2.2兩組醫護人員滿意度比較 見表3。

表3 兩組醫護人員滿意度比較 人次

3 討論

3.1側臥位改良聯合流程化安置方法可提高手術室工作效率 為滿足日益增多的手術患者需要，各大醫院積極采用各種措施提高手術室工作效率[9-10]。如制定每天首臺手術開臺時間標準，開設預麻間提前建立動、靜脈通道，麻醉插管、麻醉穿刺、神經阻滯等縮短接臺時間，但卻未重視到體位安置也是影響手術開臺的重要因素。神經外科側臥手術體位復雜、安置時間較長，往往成為影響手術開臺時間的瓶頸。流程化以患者為核心，以“時間”為主要管理對象，重點突出“流程”，強調以流程為導向模式，追求管理的標準化和高效化[11]。本研究將其應用于神經外科側臥手術體位安置中，將復雜的體位安置步驟進行簡單分解，重新制定一套系統的、高效的操作流程，通過提前做好患者評估、物品準備、人員分工、簡化步驟，使整個體位安置環節相互銜接，環環相扣，省時省力，并且通過對體位用物的改進，采用手臂吊袋放置下側手臂，上側上肢自然放置于抱枕上，方法簡單，無需對傳統上下層托手板進行反復調節。本研究結果顯示，觀察組體位安置時間顯著短于對照組，可見側臥位體改良聯合流程化安置方法不僅縮短體位安置時間，也提高了手術室工作效率。

3.2側臥位改良聯合流程化安置方法可提高患者體位安全 顱內腫瘤切除術大多數需要在顯微鏡下進行，是一種細微及精巧的手術操作，對手術體位穩定性要求極高，患者身體輕微晃動都會傳遞到術野，導致操作意外，破壞正常腦組織結構，損傷顱內神經、血管等嚴重后果[12-13]。傳統側臥位安置時兩腿之間放置長方體弧形腿枕，容易出現上側小腿不穩情況。臨床觀察發現，當手術過程中需要調節體位上下、左右傾斜時，發生下肢滑動情況明顯增多。觀察組采用下肢抬高墊，其上方平面中間凹陷兩邊凸起，并行適當約束可有效防止下肢移動。手術過程中，術者多處于患者后枕方向，而器械護士站于患者胸前，常規側臥位時上層托手架正好處于器械護士與術者之間，器械的傳遞、手術助手的配合難免會觸碰到托手架。而采用圓柱形抱枕放置上側上肢代替上層托手架，不僅可避免術中意外觸碰托手架，而且節約空間，拉近器械護士與術者距離，方便器械傳遞，提高手術配合效率[5]。同時，觀察組采用背部及胸前固定擋板的方法，可進一步加強患者軀干部的穩定性。

3.3側臥位改良聯合流程化安置方法可降低手術臥位相關并發癥發生率 有研究報道，外周神經損傷可發生于任何手術體位中，主要由于肢體過度牽拉、長時間受壓引起[14]。研究顯示，神經外科手術壓力性損傷發生率高居外科手術患者第二位，雖然現有技術不可能杜絕發生，但通過增加受壓面積、加強骨突處保護、改良體位用物及安置方法等能有效降低發生率[15-16]。本研究通過側臥位改良聯合流程化安置方法并發癥明顯降低，分析主要原因：①使用自制手臂吊袋將患者下側手臂自然下垂于手術床外，保證其處于功能位置，臂叢神經不再受壓，而上側手臂放置于胸前抱枕上，處于正常生理位置，防止手臂長期處于旋轉狀態引起臂叢神經牽拉傷。②傳統側臥位時，腋下放置腋枕可預防下側上肢臂叢神經損傷，但是腋部的墊高增加了腋下皮膚局部的壓強，卻成了壓力性損傷最常發生的部位。并且神經外科手術時需抬高背部以降低顱內壓，此時再放置腋枕，在重力的作用下可使患者沿著手術床下滑形成向上的摩擦力，增加發生壓力性損傷的風險。③上側下肢屈曲置于自帶凹槽下肢抬高墊中，可將雙下肢分開，不再相互受壓，且擴大了下肢皮膚受壓面積，可有效預防膝部神經受壓及發生壓力性損傷。④將手臂置于手術床外時，可通過調節身體整體角度來滿足最佳手術入路選擇，不需要依靠大角度旋轉頸部達到目的，尤其對于患有嚴重頸椎退行性改變或肥胖者，此方法能有效防止對頸部神經、肌肉的牽拉傷。

3.4側臥位改良聯合流程化安置方法能提高手術人員滿意度 體位的安置是神經外科手術中極其重要的部分，是保證手術順利開展的先決條件。最佳手術體位應最大程度滿足手術需求，對患者造成最小傷害，且不增加麻醉困難及風險。臨床上，體位安置時往往重點評估患者因素，卻忽略了術者及麻醉需求，但這些因素可能成為影響手術結果的關鍵。手術治療是一種高強度的體力活動，特別是長時間手術中，不符合人體正常工程學身體姿勢，容易引起術者不適感，增加操作困難。神經外科側臥位安置時通常需要前傾或扭轉頭頸部來提供最佳手術入路，頭頸部的調節應保證患者正常氣道壓力及頸靜脈回流，過度的扭曲易引起呼吸、循環功能障礙，導致顱內壓增高，增加麻醉及手術風險。本研究通過對神經外科側臥位用物的改良并與手術醫生、麻醉醫生、手術護士三方共同商討，充分考慮患者安全、手術及麻醉需求，進行仔細規劃，制定流程化安置方法，結果顯示手術人員對體位安置效果滿意度更高。

4 小結

神經外科手術體位安置需綜合多方面因素，包括病變位置、范圍、形態、患者體型、術者習慣等，追求最佳的手術體位是臨床工作者不懈努力的方向。在確保患者安全為原則下，手術人員應根據臨床實踐需要靈活改進手術體位，更好滿足手術需求，從而提升治療效果及護理質量。本研究表明，在神經外科側臥手術中，采用體位改良聯合流程化安置方法不僅提高手術室工作效率，降低手術風險及體位并發癥發生率，而且提高了手術人員滿意度。