克羅恩病伴肌肉衰減癥患者圍手術期抗阻運動干預

曾星，葉向紅，李昌娣，倪璇，孫琳

克羅恩病是一種慢性炎性消化系統疾病，屬于炎癥性腸病。目前尚無治愈措施，手術率高達70%～100%[1]。肌肉衰減癥是一種進行性和廣泛性的骨骼肌疾病，其診斷主要包括骨骼肌質量減少、肌力降低和身體機能減退[2]?？肆_恩病患者肌肉衰減癥發病率為70.2%[3]。骨骼肌是運動系統的組成部分，隨著骨骼肌質量與肌力的丟失，會造成患者坐立、行走等各種日常動作技能受限，增加克羅恩病患者術后并發癥的發生風險及術后住院時間[4]，嚴重影響患者的自理能力、預后和生存質量[5]。因此，需采取措施改善患者圍手術期肌肉量及肌力。運動康復是目前治療肌肉衰減癥較為有效的策略，其中抗阻運動具有一定的增肌效果。國內外多項研究均強調克羅恩病患者圍手術期運動康復的重要性。歐洲腸內和腸外營養學會指南[6]建議，克羅恩病患者出現肌肉質量和/或肌肉功能下降時，應適量進行抗阻運動，但指南指出尚缺乏臨床實證研究數據。本研究探討抗阻運動改善患者圍手術期肌肉量及功能的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣，選擇2019年2～10月我院住院的克羅恩病伴肌肉衰減癥患者為研究對象。納入標準：確診為克羅恩病伴肌肉衰減癥[7]；年齡18～65歲；行部分腸管切除吻合術治療；入院時腸內營養支持時間>2周；知情同意參與本研究。排除標準：有嚴重感染，或嚴重的原發性疾病如呼吸功能不全、心腦血管疾病、肝腎功能衰竭等；認知、語言溝通障礙；骨折或四肢不健全者。共納入71例，按照隨機數字表法分成干預組35例和對照組36例。兩組一般資料比較見表1。本研究通過醫院倫理委員會審核批準(批號2019NZKY-015-02，中國臨床試驗注冊中心注冊ID號ChiCTR1900021834)。

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組入院后由責任護士給予圍手術期常規護理。①圍手術期運動康復指導：入院時囑患者術前每天做適量運動(散步、爬樓梯)；術后康復指導，術后當天進行床上功能鍛煉，協助患者床上翻身，縮唇呼吸、橋式運動和踝泵運動(5～10個/次，2～4次/d)；術后24 h下床活動，第1步，協助患者床邊坐起2～3 min；第2步，下床站立并進行床邊活動5 min，具體步行距離不做限制，以后每天鼓勵患者下床活動。②圍手術期腸內營養支持指導：術前遵醫囑常規進行腸內營養支持治療，術后早期根據胃腸道恢復情況遵醫囑進行腸內營養支持治療。③術后使用腹帶進行切口保護。干預組在對照組基礎上增加抗阻運動干預，具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1成立康復小組 由科主任、康復醫生、主治醫師及主任護師、副主任護師、主管護師各1人，普外科研究生、臨床護士各2人共10人組成?？祻托〗M根據抗阻運動原則[8]及美國運動醫學會(American College of Sport Medicine，ACSM)的建議[9]，討論制定患者圍手術期抗阻運動方案，并將每個動作的具體運動方法制成宣傳手冊發放給患者，見樣表1。

樣表1 阻抗運動方法及目標肌肉

1.2.1.2阻抗運動干預 本研究以最大重復次數(Repetition Maximum，RM)確定運動強度，RM是指某一肌肉或肌群在疲勞前能舉起的某一指定次數的最大負荷，是確定運動訓練適宜強度最簡單的方法[8]。1～6 RM的負荷訓練稱為高強度訓練，8～12 RM為中等強度訓練，10～15 RM為低強度訓練[8]。運動輔助工具采用2米JOINFIT天然乳膠彈力帶，此彈力帶系列包括5個等級(5磅、10磅、15磅、20磅、25磅)，根據每例患者個體化的RM選擇合適的彈力帶。運動強度測試方法：通過彈力帶力量測試完成，用練習時的彈力帶動作和速度進行遞增負荷(5磅遞增)測試確定8～12 RM值及10～15 RM值。測試時間：入院24 h內。具體方案如下：①入院至術前。包括直臂擴胸、臂彎舉、蹬腿、提膝4個動作，運動強度8～12 RM，每個動作做4組，每組動作持續40～60 s，組間休息2 min，體位為端坐位。②術后。包括直臂擴胸、臂彎舉、蹬腿3個動作，運動強度10～15 RM，體位為半臥位。術后1～3 d，每個動作做2組，每組動作持續40～60 s，組間休息1 min；術后4 d至出院，每個動作做4組，每組動作持續40～60 s，組間休息1 min。每天16:00～18:00由經過統一培訓的干預人員指導監督患者進行運動鍛煉。每次運動前后對踝關節、膝關節、橈腕關節、肘關節和肩關節等進行屈伸環轉熱身放松，每個關節活動4個8拍以上，放松關節肌肉，以防運動損傷。

1.2.1.3運動督導記錄 干預過程由經過統一培訓的干預人員全程陪同，通過評估患者運動耐受程度確定是否繼續運動或者需要休息。采用主觀體力感覺評分(Ratings of Perceived Exertion，RPE)進行運動監測。RPE作為監測適宜抗阻運動強度的工具，能夠反映心理和生理對運動刺激相關參數的整體感知。該量表從“根本不費力”到“精疲力竭”分為6～20個等級，運動過程中，術前RPE控制在13～15分，即“有點吃力”到“吃力”，對應心率130～150次/min；術后RPE控制在11～13分，即“輕松”到“有點吃力”，對應心率90～110次/min。每次運動干預后填寫“臨床試驗運動干預記錄表”，內容包括：試驗運動日期、時間、受試者姓名、住院號、運動組數、運動強度等。

1.2.2評價方法 ①握力：采用香山公司生產的電子握力計(型號EH101)。以美國手部療法協會建議的握力測試標準，由研究者員于患者入院24 h內、術前1 d、干預完成后測量。②骨骼肌量、體脂率：采用韓國Inbody公司生產的人體成分分析儀(型號Inbody S10)。營養監測?？谱o士于患者入院24 h內、干預完成后測量。③術后胃腸道功能恢復情況：由研究者每日詢問并記錄患者排氣排便情況及主訴。④術后1～3 d每日步行距離：在走廊兩側貼上地標線，告知患者每次下床活動時記下步行距離，資料由研究者每日收集。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據分析，行χ2檢驗、Fisher確切檢驗法、非參數秩和檢驗、t/t′檢驗和重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預時間及干預前后握力、骨骼肌量和體脂變化 本研究干預組干預時間為19(16.0，25.0)d，對照組為20(15.0，24.3)d。兩組干預前后握力、 骨骼肌量及體脂變化見表2。

表2 兩組干預前后握力、骨骼肌量和體脂變化

2.2兩組術后下床步行距離及胃腸功能恢復時間比較 見表3。

表3 兩組術后下床步行距離及胃腸功能恢復時間比較 M(P25，P75)

3 討論

3.1圍手術期抗阻運動能降低患者術后肌肉衰減，改善營養狀態 肌肉量及握力是評估肌肉衰減癥的指標，也是評估克羅恩病患者圍手術期營養狀態的重要指標。本研究中兩組骨骼肌量出院時與入院時的差值具有統計學意義(P<0.01)，即干預組出院時的骨骼肌量有高于對照組的趨勢。說明圍手術期抗阻運動可減少術后肌肉量的丟失，這可能與抗阻運動促進患者營養吸收有關?？棺柽\動可通過刺激肌肉蛋白合成反應，降低蛋白質能量消耗，改善患者營養狀態。人體肌肉是蛋白質儲存的最大場所。Makanae等[10]表明抗阻運動是一種對合成代謝的刺激，可增加肌原纖維肌肉蛋白質合成，一次抗阻運動后2～3 h內肌肉蛋白合成代謝明顯增加，運動后可持續升高2 d。研究表明，2～3周的抗阻運動訓練可以使肌纖維橫截面積顯著增加[11]。握力是除身高、體質量之外人體健康發展的重要指標，不僅反映上肢肌肉強度，也反映整體肌肉強度，是評價患者康復效果和病情變化的指標之一。2018年歐洲肌肉衰減癥工作組已將肌肉強度降低作為肌肉衰減癥關鍵特征及首要評估指標[12]。握力增加與營養狀況改善顯著相關，具體體現在與體質量、血清白蛋白等營養指標顯著相關，它能較好地反映機體肌肉蛋白質的儲存情況。因此握力的改變可以反映患者營養狀態的變化。本研究中兩組出院時與入院時的握力差值有統計學意義(P<0.01)，即干預組干預后握力有高于對照組的趨勢。提示圍手術期抗阻運動較常規護理更有助于減少患者術后握力下降。手術帶來的應激反應對患者造成打擊后，患者握力會呈下降趨勢，并逐漸恢復。本研究干預組患者術前1 d至出院時握力的下降值低于對照組，說明圍手術期抗阻運動可以更快地使患者恢復到術前狀態。由于手術應激反應會導致患者術后肌肉急性萎縮，肌肉強度下降，這種應激反應可能與術后高炎癥反應有關，而抗阻運動具有抗炎效果[13]。此外，抗阻訓練可增加肌肉蛋白和糖原儲備，加速骨骼肌的血液循環與代謝，增加骨骼肌的力量[14]。

3.2圍手術期抗阻運動能改善患者活動能力，影響術后體脂率變化 本研究干預組術后1～3 d下床活動距離顯著長于對照組(P<0.01)，說明抗阻運動可顯著改善患者術后的活動能力。夏燦燦等[15]研究表明，增加患者早期下床活動量可提高活動效果，使排氣排便時間提前，減少肌肉蛋白丟失，保護器官功能，改善患者臨床預后。骨骼肌質量與運動能力相關，肌肉與骨骼共同組成骨骼肌肉系統，負責機體的運動功能。握力可以識別出可能存在步行障礙的患者。Sallinen等[16]研究發現，男性握力低于37.0 kg，女性握力低于21.0 kg，則行走0.5 km或爬樓梯存在困難。因此，增加肌肉量及力量，有助于提高克羅恩病患者的日?；顒幽芰?。王金霞等[17]研究表明，運動可以改善肌肉衰減癥患者的身體活動能力。本研究結果顯示，抗阻運動組患者術后肌肉量及握力丟失量低于對照組，這可能是由于抗阻運動可增加肌肉的收縮能力，減少靜脈淤血，促進下肢運動功能恢復，預防肌肉萎縮，提高身體活動能力。本研究兩組出院時體脂率與入院時的差值有統計學意義(P<0.01)，對照組出院時的體脂率有高于干預組的趨勢。這可能與抗阻運動刺激肌肉蛋白合成、抵抗術后肌肉蛋白消耗，從而減少術后肌肉衰減有關，而未經抗阻運動干預的患者術后肌肉衰減更多，導致體脂率相對上升。

3.3圍手術期抗阻運動對術后胃腸功能恢復的影響 本研究結果顯示，兩組術后胃腸功能恢復時間無統計學差異(均P>0.05)，說明抗阻運動對患者術后胃腸道功能的恢復影響不明顯。本研究患者均給予術后早期下床活動的護理措施(術后24 h內下床)，且患者依從性良好。早期下床活動可促進患者胃腸道功能恢復，促進肛門排氣排便[15]。本研究干預組術后步行距離雖多于對照組，但增加的步行距離可能還未達到能夠引起顯著變化的步行臨界值。此外，術后胃腸道功能的恢復受到神經系統、胃腸激素等影響，有研究表明抗阻運動對交感及副交感神經作用不明顯[18]，對迷走神經及腸神經的作用尚不清楚，需進一步研究探討。

4 小結

彈力帶抗阻運動可有效提升克羅恩病伴肌肉衰減癥患者圍手術期握力，降低術后肌肉衰減程度，且簡單易行，便于掌握，可作為圍手術期功能鍛煉的途徑。本研究僅在一所醫院開展研究，樣本量較小且實施過程中無法完全避免沾染，可能會造成一定的研究結果偏倚，未來需擴大研究范圍進一步驗證其臨床效果。