兒童中心靜脈置管維護標準化知識庫及決策支持方案構建

王楨絮，胡靜，顧鶯，傅唯佳，沈偉杰

中心靜脈置管(Central Venous Catheter，CVC)因其管徑粗、管腔大、置入時間長，廣泛應用于各種臨床場景中。基于證據的CVC維護可有效減少CVC相關并發癥的發生。盡管高質量的CVC維護證據不斷涌現，但臨床護士在CVC維護過程中對指南推薦的證據依從性依然較低，證據與臨床實踐之間存在明顯的差距[1-2]。一項基于i-PARIHS框架的CVC維護證據應用障礙因素分析研究顯示，在變革(證據)層面，證據并未被包裝成可及的、可用的形式，是大部分臨床實踐場所認為的主要障礙因素[3]。為促進證據臨床轉化及實踐者循證實踐行為，將證據植入到決策支持系統是重要且高效的變革策略[4]。臨床決策支持系統(Clinical Decision Support System，CDSS)是指可輔助醫務人員作出臨床決策的系統，將證據嵌入CDSS可有效提高醫務人員的循證實踐行為依從性，從而促進證據在臨床實踐中的轉化和實施[5-6]。基于知識庫的CDSS(Knowledge-based CDSS，KB-CDSS)是最常見的CDSS類型[7]。知識庫是以計算機可解釋的結構化知識表達方式存儲、管理和使用的知識集群[8]。基于高質量證據的循證知識庫內容提升了KB-CDSS的決策可信度，結構化的知識庫結構決定了KB-CDSS的可推廣性[9]。本研究以兒童CVC維護為切入點，以國際通用的臨床術語編碼體系臨床護理分類(Clinical Care Classification，CCC)為工具，構建兒童CVC維護的循證知識庫(Pediatric Nursing Knowledge Base of Central Venous Catheter，Ped.NKB-CVC)，并基于該知識庫內容制定CVC維護決策支持方案，以促進CVC維護的證據臨床轉化。

1 兒童CVC維護知識庫構建

1.1文獻檢索策略 檢索策略采取主題詞、關鍵詞、摘要/文題相結合方式。中文檢索詞：中心靜脈置管、深靜脈置管、CVC、深靜脈導管、中心靜脈導管、兒童、兒科；英文檢索詞：CVC maintenance，Central Venous Catheter，CVAD，central venous access device，Children，Pediatric。檢索循證數據庫(JBI循證衛生保健中心、Cochrane library)、指南網(加拿大安大略注冊護士協會、蘇格蘭校級指南網、英國國家衛生與臨床優化研究所)、中文數據庫(中國知網、萬方、維普)，英文綜合數據庫(PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase)，檢索時間為2015年1月1日至2020年8月1日。

1.2文獻納入排除標準及質量評價 納入研究類型為指南、證據總結、推薦實踐、最佳實踐手冊、系統評價，專業共識/標準等，納入文獻語言為中文和英文。排除研究對象明確不包含兒童的文獻。采用AGREEⅡ指南評價工具對循證指南的方法學質量進行評價[10]，采用JBI 2016版評價工具對系統評價方法學進行評價[11]，對于專家意見和專業共識類文獻，采用JBI標準對文章方法學進行質量評價[12]，證據總結采用追溯參考文獻的方法使用對應的工具進行質量評價。

1.3知識庫初稿形成及專家修訂 由研究者閱讀全文，將文獻中所有CVC維護證據進行概要提煉，形成知識庫條目，每條目包含1～2個自然句。使用Excel對所有提取出的知識庫條目進行羅列，形成兒童CVC維護標準化知識庫初稿。邀請在兒科危重癥領域導管維護方向具有代表性和權威性，且自愿參與的專家(兒科危重癥護理領域工作>10年；熟悉兒科導管維護流程；本科以上學歷、主管護師以上職稱；熟悉臨床護理文書審查工作)對初稿進行修訂。知識庫修訂的主要標準包括：①條目語言正確性；②條目內容的臨床適應性、臨床可行性；③條目語言的可讀性、可理解性、可記憶性；④條目位置及條目順序合理性。專家論證具體問題包括：①您認為該兒科CVC維護知識庫各項條目是否具有臨床可行性及適宜性？②您認為該兒科CVC維護知識庫各項條目語言表述是否與您日常使用的語言表述不一致？③您認為該兒科CVC維護知識庫是否存在不常用或可以刪除的條目？④您認為是否存在其他未提及的CVC維護護理診斷或護理措施？如有，請詳細說明。于2020年9月邀請6名兒童重癥護理領域的專家(平均年齡41.23歲；平均工作時間18.33年，重癥護理工作年限均大于10年，科室包括PICU、CICU、NICU；博士1人，碩士1人，本科4人；主任護師1人，副主任護師1人，主管護師4人)，專家小組以會議的形式根據以上知識庫修訂標準對知識庫內容進行逐條修訂，將條目進行增補、刪減、移位或合并；條目語言及用詞進行替換或修改。當專家意見不一致時，則繼續討論直至得出一致結論。研究者負責記錄專家小組意見，根據專家意見對知識庫初稿進行修改后形成知識庫終稿。

1.4標準化編碼及Ped.NKB-CVC的決策支持方案構建 為構建計算機可存儲、可解釋、可共享的臨床知識庫，需要將知識庫進行術語標準化并進行編碼。臨床護理分類是美國學者開發的國際通用標準化編碼術語系統，以護理程序為框架，涵蓋176個護理診斷、804個護理干預/護理措施和528個護理結局。目前臨床護理分類已由中衛護理信息管理研究院引進并漢化[13]，是構建中文護理知識庫的良好工具。本研究以臨床護理分類為工具對Ped.NKB-CVC的初稿進行標準化編碼。根據終稿中各項條目的具體內涵、臨床應用場景及文本特征，分別對應至護理程序的不同環節，并將每項條目匹配合適的護理決策支持功能，包括護理評估、護理診斷、護理計劃制定、計劃實施、智能提醒與警告、健康教育及護理管理等[14]，對各項條目設置相應的決策支持觸發引擎，最終以流程圖的形式呈現，形成Ped.NKB-CVC對應的邏輯庫。

2 Ped.NKB-CVC構建結果

2.1形成Ped.NKB-CVC終稿 本研究共納入文獻9篇。其中循證指南3篇[15-17]，證據總結3篇[18-20]，系統評價3篇[21-23]。采用AGREEⅡ體系對3篇指南進行評價，結果顯示，1篇指南各維度的總分≥60%，為A級(推薦)；2篇指南均有超過3個維度的標準化總分≥30%，但也存在得分<60%的維度，為B級；3篇系統評價的文獻質量評價結果良好，均被納入。確定納入文獻后，采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)的分級原則[24]，結合證據FAME和臨床護理專家意見來確定證據的推薦強度，形成Ped.NKB-CVC初稿。結合專家小組意見對Ped.NKB-CVC初稿進行修訂，以CCC為工具對經專家修訂后的Ped.NKB-CVC初稿進行標準化編碼，形成終稿，見樣表1。

2.2基于Ped.NKB-CVC制定決策支持方案 根據Ped.NKB-CVC終稿制定各條目對應的決策支持方案，結果見圖1。以“醫囑狀態”為觸發引擎的條目，當系統識別到醫囑生成或結束時，便會行使相應功能。如觸發護理診斷、推送護理措施、在導管維護界面推送手衛生注意事項、當護士完成護理措施勾選時自動生成護理記錄模板等。以“結構化信息”為觸發引擎的條目，當系統識別到日期、時間、患者年齡等觸發條件時，即以彈窗、漂浮窗等形式進行提醒或警告、當觸發條件為前序任務完成時，則會自動關聯至下級任務，如選用氯己定凝膠敷料的患者需評估是否過敏等。

3 討論

3.1Ped.NKB-CVC形成過程的科學性和實用性 目前臨床護理實踐流程仍存在以未經全面檢索且嚴格評價的文獻或教科書為主要來源，護理常規的更新頻率也無法與最新知識發布的速度相適應。Ped.NKB-CVC的構建遵循循證醫學方法，經全面檢索、嚴格評價后確定知識庫的內容來源，保證了知識庫內容的可靠性。然而，個別證據與醫療機構現行制度或規范不符，需要將證據加以調適。如將指南中的“每日評估”在不篡改證據內容的基礎上，調適為更符合臨床實際規章制度的“每班評估”；在未引進氯己定凝膠敷貼的病房推薦聚氨酯敷貼；將含義較為模糊的“是否保持在適當位置”更改為可量化的“外露長度”，便于護士實際操作；將輸注血制品或脂肪乳后的輸液裝置更換頻率改為立即更換等。此外，考慮到臨床護士每日要接收來自信息系統的大量文字信息，因此應避免內容冗長等缺陷，如文獻中詳細列舉的CVC維護文書記錄內容，因該內容已在醫院系統中以結構化護理模板的形式存在，故將其修改為“CVC維護后進行操作記錄”，精簡語言增加其可讀性。因此，在保證知識庫形成過程科學性的基礎上，邀請熟悉導管維護流程的護理管理者對知識庫加以調適和修訂，增加其臨床適應性，使CVC維護證據可以切實而高效地向臨床傳播。

樣表1 Ped.NKB-CVC終稿

圖1 Ped.NKB-CVC決策支持方案

3.2Ped.NKB-CVC的標準化可為護理數據共享奠定基礎 大量的醫療信息依然以自由文本的形式存儲，這種信息的無序狀態影響了數據的傳播和利用。目前國內已有學者及機構利用臨床護理分類系統推出了可覆蓋基本常見疾病的護理知識庫[25]，但專科操作及非常見病種等內容仍有待完善。Ped.NKB-CVC的構建既是對護理知識庫構建的嘗試，也是臨床護理分類系統的應用探究。將提取出的21條CVC維護護理措施根據CCC的活動類型修飾語，劃分為評估、觀察、執行、管理4個類別，再根據CVC維護的操作程序進行排序，并進行編碼，使全院的CVC護理記錄擁有較高的同質性，避免護理記錄用詞不規范、用詞不一致等情況，同時也使Ped.NKB-CVC具有良好的可推廣性。

3.3基于Ped.NKB-CVC的CDSS可成為證據 臨床轉化的促進因素證據在用戶端的使用情況欠佳，臨床實踐偏離證據本身的情況依然普遍存在[26]。將靜態的、以文字為主要形式的證據轉化為數字化、結構化的路徑并與嵌入臨床護理電子病歷，以彈窗、推送、勾選等多種形式為載體，利用其警示、限時提醒、自動判斷等功能，可以有效地促進證據向臨床實踐者的傳播，為臨床護理提供快速可靠的決策支持。基于Ped.NKB-CVC的CDSS構建即是將高質量的證據進行整合匯總，并根據其每條證據內容設置相應運行邏輯植入到護理信息系統中，在CVC維護護理程序的每個環節對護士提供決策支持。在本研究中，針對導管敷料更換時間的實踐現狀不佳[27]，將CVC維護時間設置為觸發引擎，系統自動識別上一次記錄更換敷貼的時間，在需更換的時間彈出更換提醒彈窗；系統識別醫囑中包含血液制品等時，在輸注完畢護士掃描PDA確認時彈出更換輸液裝置提醒；以患者個體化信息為核心的條目，如氯己定使用的年齡禁忌證等，則系統判斷患者年齡觸發相應警示；針對導管維護后對導管外露長度記錄缺失等問題，則將記錄的內容設置為自動生成的結構化護理記錄模板；觸發引擎不明顯或操作頻率過高的條目，如使用生理鹽水沖封CVC管路等，為避免過多的提醒引起護士警報疲乏，設置為Checklist形式讓護士自主勾選，既輔助護士決策，也提醒護士自我查檢。以信息系統和電子病歷為載體的知識庫通過上述方式使證據貫穿護士的臨床工作中，減少護士主動記憶護理常規的負擔，避免護士操作過程中因忙碌或硬件設備限制而無法主動獲取證據的弊端，輔助護士作出臨床決策，保證了證據的高效轉化和臨床傳播。

本研究在前期完成CVC維護證據臨床轉化的基礎上，構建基于循證知識庫的CDSS方案，以探索更加有效的證據實施變革策略。本研究僅選取CVC維護這一臨床操作，存在內容較為單一等局限性，但可為未來知識庫內容的擴充提供方法學參考。下一步研究計劃將Ped.NKB-CVC及其決策支持方案植入至護理信息系統中，以探索其對提高護士循證實踐依從性及改善患者結局的有效性。