基于政策工具的我國城鄉醫院對口支援政策內容分析

付 航，姚冰洋，李 軍，陳長英，蔣 帥，苗豫東

（1.鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052；2.新鄉醫學院醫學人文學院，河南 新鄉 453003；3. 鄭州大學公共衛生學院，河南 鄭州 450001）

城鄉醫院對口支援是深化醫藥衛生體制改革的重要內容之一，是我國為解決區域醫療資源配置不均衡，體現公立醫院公益性，提升基層醫院服務能力和水平而做出的一項重要決策。城鄉醫院對口支援是我國整體對口支援政策體系的重要組成部分，同樣也是在中國特色政治生態環境中萌芽、發展和不斷完善的政策模式，是一項具有鮮明中國特色的資源橫向轉移與跨界合作治理機制[1]。當前我國關于城鄉醫院對口支援的研究多為工作經驗總結和實踐探討[2,3]，內容重復度高，多以定性描述為主，有關政策分析的研究較為缺乏。此外，當前城鄉醫院對口支援存在管理與協調分散、供需不匹配、人才引進和培養培訓機制難以建立等問題[4,5]，政策的頂層設計仍需進一步完善。因此，本研究從政策工具視角出發，對國家層面關于城鄉醫院對口支援政策文本進行分析，明確政策工具使用中的側重點和存在問題，為今后完善和制定相關政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2009年頒布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出要“建立城市醫院對口支援農村醫療衛生工作的制度”，可視為新醫改時期推進城鄉醫院對口支援工作的起點。因此，本研究基于當前我國城鄉醫院對口支援工作的內容和形式，以“對口支援”“對口幫扶”“骨干醫師”“巡回醫療”“援疆援藏”等為主題詞，在中國知網和萬方等中文數據庫，以及國家衛健委和財政部等政府網站上檢索了2009年1月至2020年10月國家層面發布的涉及城鄉醫院對口支援的意見、辦法、通知、方案等形式的政策文件，排除未檢索到全文的政策，最終共納入政策文件51份（見表1）。

表1 納入本研究的城鄉醫院對口支援政策

1.2 理論框架

政策工具類型的選擇與實際研究領域的特性、政策工具自身的側重點、研究領域與政策工具的契合度密切相關。目前，衛生健康領域政策研究多借鑒Rothwell和Zegveld的政策工具分類框架，即從供給型、需求型和環境型3個維度對政策文本進行提取分析[6,7]。而城鄉醫院對口支援政策與其它衛生政策相比，更加強調政策的權威性、強制性、目的性和實效性，為提高政策工具框架與研究主題的匹配程度，本研究借鑒McDonnell & Elmore和Schneider & Ingram關于政策工具的分類[8,9]，將城鄉醫院對口支援政策工具類型分為權威型、能力建設型、激勵型和象征勸誡型?！皺嗤驼吖ぞ摺敝饕侵刚闷浜戏嗔δ繕耸鼙娤逻_強制性與規范性的命令和要求，如多項政策中提到的“嚴格執行城市醫生在晉升主治醫師或副主任醫師職稱前到農村累計服務1年”。“能力建設型政策工具”是指政府通過資金、人才和技術的投入提升受援醫院和地區的醫療服務能力?！凹钚驼吖ぞ摺笔侵赣兄谡{動、激發政策實施對象主觀能動性的政策手段?！跋笳鲃裾]型工具”是指政府為改變醫療主體的偏好和行動而表現出的一種價值觀念和導向。詳見圖1。

圖1 城鄉醫院對口支援政策的基本政策工具分類框架

1.3 研究方法

首先，根據2013年下發的《關于印發深化城鄉醫院對口支援工作方案（2013-2015年）的通知》，將對口支援政策的發展歷程劃分為設計規劃（2009-2012年）、深化落實（2013-2015年）、精準推進（2016-2020年）3個階段，對不同階段的政策進行梳理和總結；其次，按照本研究的理論框架，對政策文件中的內容進行編碼和提取。以政策文件中的段落為政策分析單元，具體編碼形式按照“政策編號-一/二…-（一）/（二）…-1/2…-（1）/（2）…”的形式，例如“4-1-2-0”是指政策編號為4的《城鄉醫院對口支援工作管理辦法（試行）》中第1章第2條內容，具體結果見表2。若在一單元中存在不同子條目則分別計次。對政策文本進行編碼和信息提取，針對觀點不一致的條目，通過討論后達成一致。編碼結束后，錄入Excel進行頻數統計分析。最后，對城鄉醫院對口支援政策工具在不同發展階段的結構進行分析。

2 結果

2.1 城鄉醫院對口支援政策發展歷程

新醫改以來，我國城鄉醫院對口支援政策發展經歷了3個階段。在設計規劃階段（2009-2012），基于前期實踐設計制定對口支援相關制度，原國家衛生部、財政部、國家中醫藥管理局于2009年聯合下發了《城鄉醫院對口支援工作管理辦法（試行）》，實現了對口支援管理的制度化和規范化，同時這一階段也對東、西部地區醫院省際對口支援、縣級醫院骨干醫師培訓和國家醫療隊巡回醫療進行了頂層設計；在深化落實階段（2013-2015年），對口支援工作得到了進一步深化，原國家衛計委先后下發了《深化城鄉醫院對口支援工作方案（2013-2015年）》《關于進一步深化城鄉醫院對口支援工作的意見》和《城市三級醫院對口支援縣醫院考核指標體系》等一系列文件，工作內容更加具體化，考核指標也更加量化；在精準推進階段（2016-2020年），在脫貧攻堅的重要戰略部署和健康扶貧有關要求下，對口支援工作將重點放在了幫扶貧困縣縣醫院，先后制定《關于加強三級醫院對口幫扶貧困縣縣級醫院工作方案的通知》《關于進一步做好對口幫扶貧困縣縣級醫院工作的通知》等政策文件，政策的針對性和指導性更加明顯。

2.2 城鄉醫院對口支援政策工具內容分布

在4類政策工具中，權威型和能力建設型政策工具占比最高，分別達到45.62%和41.70%，遠高于激勵型政策工具（7.55%）和象征勸誡型政策工具（5.13%）。

在權威型政策工具中，強制規定（12.39%）占比最高，主要規定了城市醫生在職稱晉升中的下鄉服務年限、對口支援關系的建立和調整，以及對未按要求開展對口支援工作的單位和個人的處罰措施等?；疽螅?1.18%）主要涉及對口支援的總體要求和工作原則，也占有相當高的比例。督導考核（8.76%）、組織實施（6.34%）和規劃目標（4.53%）也是權威型政策工具的重要組成部分。而關于對口支援信息報送和信息平臺建設的信息管理條目（2.42%）占比最低。

在能力建設型政策工具中，技術支援、人才支持和人員培訓分別占9.37%、8.76%和8.16%，管理指導（5.74%）占比相對較低，技術、人員和管理的支持共同構成了對口支援能力建設的主要內容。遠程醫療（4.53%）和巡回醫療（3.63%）作為對口支援的兩種特殊形式，占比相對較低。財政投入（1.51%）占比最低，體現了財政經費的保障情況。

表2 新醫改以來城鄉醫院對口支援政策工具內容分布情況

在激勵型政策工具中，補助關懷和政策傾斜分別占3.63%和3.32%，主要體現在對支援人員在工作和生活方面的補助關懷，以及在職稱晉升、崗位聘用、提拔任用等方面的政策傾斜。涉及對支援人員的表彰獎勵僅占0.60%。

在象征勸誡型政策工具中，各項子條目均占比較低，政府在提高認識（2.11%）、宣傳引導（1.81%）、鼓勵號召（0.91%）方面的手段均較少，對于對口支援工作的試點示范（0.30%）也較少涉及。

2.3 不同階段城鄉醫院對口支援政策工具分布情況

從本研究劃分的3個階段來看，4種政策工具的分布發生了顯著變化（見表3）。權威型和激勵型政策工具的占比均呈下降趨勢，權威型政策工具的占比由第一階段的54.76%下降至第三階段的36.05%，而能力建設型政策工具則由31.75%上升至53.49%，成為了當前最主要的政策工具。象征勸誡型政策工具的變化較為平穩，但在第三階段的占比（5.81%）超過了激勵型政策工具（4.65%）。

表3 不同階段城鄉醫院對口支援政策工具分布 單位：%

3 討論

3.1 城鄉醫院對口支援政策體系逐步完善

城鄉醫院對口支援作為新醫改中的一項重要工作，在原有工作的基礎上，經歷了設計規劃、深化落實和精準推進三個階段，政策體系逐步得到完善。隨著新醫改的不斷深入，對口支援的內容和形式也逐漸豐富，目前主要包括了：萬名醫師支援農村衛生工程（2005年）、東西部地區醫院省際對口支援（2009年）、縣級醫院骨干醫師培訓（2010年）、國家醫療隊巡回醫療（2011年）、醫療人才“組團式”援藏援疆工作（2015年）、三級醫院對口幫扶貧困縣縣級醫院工作（2016年）等。城鄉醫院對口支援工作逐步由臨時性向制度性轉變，隨著信息化手段的應用，對口支援的工作效率和管理效能都得到大幅提高。城鄉醫院對口支援是我國政府在衛生健康領域的重要宏觀調控手段，其政策體系的不斷完善，促進了優質醫療資源的下沉，對分級診療制度建設產生了積極影響。

3.2 權威型和能力建設型政策工具過溢

權威型和能力建設型政策工具均占到四成以上，存在過溢現象。產生這種現象的原因主要包括3個方面，一是由對口支援的特征決定的，對口支援是我國在制度上的一項戰略性長期安排，是一種政府主導的公共產品供給方式，不僅需要通過強制規定、基本要求、規劃目標等手段推進，也需要通過開展日常管理和督導考核對支援雙方的行為進行約束；二是城鄉醫院對口支援工作形式多樣，政府在推進過程中強調各項對口支援工作之間的銜接，統籌安排和整體推進可以減少政策制定成本，提高政策的執行效率；三是城鄉醫院對口支援是以提高農村地區，尤其是縣級公立醫院服務能力為目標，以技術、人員和管理為主體的政策內容被反復提及。

3.3 激勵型和象征勸誡型政策工具相對缺乏

激勵型和象征勸誡型政策工具的使用比例較低，反映了政府在城鄉醫院對口支援激勵機制的建立和社會氛圍的營造方面投入不足。政策工具的選擇不僅是理性的驅動，也具有很大政治傾向性。城鄉醫院對口支援的政府指令性特征導致決策者更加傾向選擇風險小、見效快的權威型和能力建設型政策工具，而不愿意選擇涉及調動積極性和設立價值導向的政策工具。在對支援醫務工作者的激勵方面，政策中多規定了“對工作成績突出者，在職稱晉升、崗位聘用、提拔任用、各項評優評先時優先考慮”“給予一定生活、交通補貼”等，缺乏具體細化的激勵措施。在提高認識和宣傳引導方面，一些支援醫療機構管理者對對口支援工作的重視程度不足，只是為了應付任務和開拓市場[10]，沒有真正做到“深化認識，提高政治站位”。

3.4 發展過程中政策工具結構失衡問題突出

城鄉醫院對口支援政策的發展由最初管理辦法和規劃目標的制定，到工作方案和督導考核的落實，再到健康扶貧背景下的精準化推進，體現了對口支援在政策內容上的逐漸細化，以及在政策邏輯上的連貫性。權威型政策工具在這一發展過程中的占比不斷降低，主要是由于“減政放權”理念下政府服務性職能的逐漸強化，導致政策運營機制在落實過程中無法依靠單一的權威型政策工具[11]。而能力建設型工具占比的提高，則是受到口支援內容逐漸豐富和各項工作持續開展的影響。雖然上述兩種政策工具的占比出現變化，但城鄉醫院對口支援政策工具在各個時期的失衡狀態都比較明顯，激勵型和象征勸誡型政策工具的占比始終較低，不利于對口支援工作模式由“輸血”向“造血”轉變，也導致了對口支援雙方利益非均衡性問題產生，反過來又強化了外源式、單向性支援模式，不利于建立長效的對口支援工作機制。

4 政策建議

4.1 提高權威型政策工具使用效率，提升治理能力

城鄉醫院對口支援政策是在對口支援政策的基礎上，結合醫療衛生系統實際制定的一項極具中國特色的政策，體現了我國社會主義制度的政治優勢。權威型政策工具的使用符合對口支援的特征，但隨著政府治理能力的提升，權威性的行政手段在使用上應更加關注工作效率的提升，將重點放在規劃、評估和監管上來。2020年是“十三五”的收官之年，衛生健康行政部門應開展對口支援的政策評估工作，對各項對口支援工作進行系統梳理和整合，并制定新一輪的政策目標。此外，應進一步完善“城鄉醫院對口支援信息管理系統”和“三級醫院對口幫扶貧困縣縣醫院工作信息管理系統”，著力提高對口支援的信息化管理水平，以量化指標為核心加大監管考核力度，提高管理的精細化程度。

4.2 適當降低能力建設型政策工具比例

在能力建設型政策工具中，關于技術支援、人才支持、人才培養和管理指導等內容的重復度較高，應以受援醫院的需求為導向，適當降低相關政策工具的使用比例，開展精準幫扶。衛生健康行政部門應充分考慮支援雙方的實際情況，選派技術對口的專業人員參與支援工作，真正把適宜技術下沉基層[4]，同時要求支援醫院構建科學精細的人才培養機制，針對多樣化、個體化需求，開展多種渠道、多形式人才培養方式[12]。在落實精準幫扶的過程中，要充分發揮遠程醫療的積極作用，著力拓展遠程醫療服務內涵，豐富服務內容，以技術手段緩解對口支援雙方的供需不匹配問題。此外，政府加大財政投入，建立專項資金，構建多元化資金籌措平臺也是保障精準幫扶的必要條件。

4.3 加大激勵型和象征勸誡型政策工具使用力度，建立長效機制

城鄉醫院對口支援是一項長期性的制度安排，打造系統的政策運營機制并搭配合理的政策工具，才能實現對口支援工作運行的長效性。在激勵型政策工具的使用上，衛生健康行政部門應豐富和細化激勵政策，合理制定支援醫務人員的補助標準和保障措施，規定其職稱晉升和提拔任命的具體條件，采取多種形式的獎勵和嘉獎，認同支援人員辛勞付出的價值，充分調動醫務人員參加對口支援的積極性[13,14]。象征勸誡型政策工具能夠促進輿論宣傳，提高公眾對城鄉醫院對口支援的知曉度和參與度，從而減少政策執行的阻力。政府應通過強化宣傳引導，加大對城鄉醫院對口支援典型做法的推廣，擴大其政策影響力，提高醫務人員和醫院管理者對城鄉醫院對口支援工作重要性的認知，與激勵型政策工具結合，鼓勵和引導醫療人才下沉，不斷增強受援醫院的“造血”功能，形成長效工作機制[15]。