醫防融合視角下的基層醫療衛生服務體系耦合度實證研究

王俊鵬，張 樂，李 麗，李進紅，馬 瑜，汪 莉，付強強

（1.同濟大學附屬楊浦醫院，上海 200092；2.山東第一醫科大學，山東 濟南 271099；3.上海市長寧區疾病預防控制中心，上海 200335）

基層醫療衛生服務體系是我國區域衛生服務體系的重要組成部分，兼具醫療與預防兩大主要功能，二者的有機融合及協調發展，在很大程度上決定了基層醫療衛生服務體系的運行績效，關系到人民的生命安全與健康?，F代管理學大師德魯克認為“只有能測量的，才能被管理”，因此，本研究旨在構建科學的耦合度評價模型，對基層醫療衛生服務體系醫防融合的情況進行評價，明確關鍵制約因素，從而為相關部門采取針對性的干預措施提供實證依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用分層隨機抽樣方法，根據經濟發展低、中、高水平在山東省內隨機抽取濟寧市、泰安市和濟南市 3個樣本市，每個市抽取3個樣本縣。每個樣本縣分別調查衛生行政部門分管基層衛生的負責人1名。每個縣調查全部鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心），共調查96個鄉鎮衛生院；每個鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）擬調查從事全科醫生性質工作的醫務工作者至少5人。按照前期構建的基層醫療衛生服務體系耦合度評價指標體系的內容，共發放調查問卷480 份。

1.2 研究方法

基層醫療衛生服務體系耦合度測評模型的構建步驟為：設Xij(i=1,2;j=1,2,…,m)分別表示基層醫療衛生服務體系中基本醫療與公衛生兩個子系統的各個指標值，uij為基本醫療與公共衛生耦合系統的功效系數，Ui(i=1,2)分別為兩個子系統的綜合評價情況，λij表示各個指標的權重，則：

根據物理學中的耦合系數模型，可以得出基本醫療與公共衛生兩個子系統的耦合度模型為：

C為耦合度值，當C=1時，耦合度最大，兩子系統達到良性共振耦合；當C=0 時，耦合度最小，兩子系統之間處于無序狀態。但是，有時會出現“偽耦合”的情況，對耦合度模型進行校正如下：

D為校正的耦合度，T為綜合協調系數，α、β 為協同貢獻參數，α+β=1，通常分別取0.5。

整個統計分析過程均在Excel軟件上進行。

2 結果

2.1 指標選擇

采用 Delphi 專家咨詢法篩選基層醫療衛生體系耦合度評價指標，運用熵值法確定各指標的權重。指標體系包括基本醫療和公共衛生兩個子系統，前者包括12個二級指標，后者包括13個二級指標，詳見表1。

2.2 耦合協調度評價

按照上述指標計算樣本地區基層醫療衛生服務體系耦合協調度，本研究耦合協調度等級的劃分標準為：[0.0,0.1）為極度失調；[0.1,0.2）為嚴重失調；[0.2,0.3）為中度失調；[0.3,0.4）為輕度失調；[0.4,0.5）為瀕臨失調；[0.5,0.6）為勉強協調；[0.6,0.7）為初級協調；[0.7,0.8）為中級協調；[0.8,0.9）為高度協調；[0.9,1.0]為極度協調。

表1 基層醫療衛生服務耦合度評價指標體系

按照以上標準，華東某省基層醫療衛生服務的耦合功能處于良好協調水平，濟南市基層醫療衛生服務體系醫防融合發展情況相對較好，3個樣本地區均處于中等協調狀態。其次為泰安市，而濟寧市耦合協調度最差，尤其是A3地區，甚至處于瀕臨失調狀態，詳見表2。

表2 樣本地區基層醫療衛生服務體系耦合協調度評價表

3 討論

基層公共衛生體系與基本醫療體系是基層醫療服務體系的兩個關鍵子系統，基層醫療衛生服務體系績效的高低在很大程度上取決于這兩個子系統的協調耦合發展。目前，關于基層醫療衛生服務機構績效評價的研究較多[1-3]，但是以區域基層醫療衛生服務體系為對象的研究較少，大多未涉及醫防融合的內容。2018年，國家衛生健康委員會發布的幾個文件中都提及“醫防融合”概念，對公共衛生工作在基層醫療衛生機構中發揮更重要的作用提出了更高層次的要求[4-6]。醫防融合既是一種新模式，也是基層醫療衛生工作的新要求。本研究借鑒了物理學中的耦合協調理論[7,8]，評價結果顯示，山東省總體基層醫療衛生服務的耦合功能處于中等協調水平，但距離最優協調狀態仍有很大的差距。按照經濟發展水平分別分析山東省3個地級市樣本的情況。首先是處于經濟發展水平較高地區的濟南市的3個樣本縣基層醫療衛生服務耦合功能均處于中等協調水平，但其呈現出基本醫療體系與公共衛生體系水平相比相對較差的情況。濟南市是山東省的省會城市，經濟水平較高，社區衛生服務中心的機構設置、人員配備和公共衛生服務項目的開展較為完善，但是濟南市大型綜合性醫院數量多、綜合實力強，本地的居民可以較為便捷的到大型綜合醫院就醫。這在一定程度上抑制了患者對基層醫療機構基本醫療的使用，同時大量的慢性病患者直接到大型三級醫院就診，對三級醫院的寶貴醫療資源造成了極大的浪費，從一定程度上加劇了看病難的問題。

與濟南市情況相反，濟寧市基本醫療體系與公共衛生體系協調性較差，尤其是A3地區，耦合度僅為0.443，處于瀕臨失調水平，其基本醫療體系水平優于公共衛生體系水平。泰安市基本醫療體系與公共衛生體系協調性要優于濟寧市，低于濟南市，其基本醫療體系整體水平同樣優于公共衛生體系水平。濟寧市與泰安市政府財政對基層醫療衛生機構的扶持力度相對較弱，基層醫療機構的機構設置及人員配置不完善，難以滿足公共衛生服務的需要，公共衛生服務的服務開展率較低，但是由于本地大型綜合醫院較少，居民難以直接利用到大型綜合醫院的醫療資源，居民就醫首選距離較近的基層醫療機構，對基層醫療的依賴程度較高，因此基層醫療體系的利用程度較高。

目前，在社區衛生管理工作中，醫防融合的理念已經被重點寫入國家基本公共衛生服務項目和家庭醫生簽約工作中，重視醫防融合工作，在一定程度上可以提升社區醫療和公共衛生人員的服務水平，維護社區居民的健康，為居民群眾提供便利、低價格的健康服務。

4 建議

根據以上基層醫療體系和公共衛生體系耦合協調的情況，提出以下幾點建議：

一是加強基層投入，保證基礎設施及人才隊伍建設?；鶎俞t療衛生機構是醫療衛生服務的基礎，承擔著城鄉居民的基本醫療和基本公共衛生服務職能，對基層醫療體系和公共衛生體系發展處于嚴重不協調的地區，政府應加大對基礎醫療的投入，加強基層基礎及人才隊伍建設，提高衛生人員配置標準，提高基層醫療衛生機構人員配置標準和高級職稱比例，為吸引人才創造條件[9]。保證地區基本衛生健康服務水平，在自身增大醫療衛生投入的同時，還應爭取政府公共衛生支出支持。

二是組建區域醫聯體。基層醫療機構在滿足基本醫療服務體系的前提下，以人民群眾需求為著力點，依托區域醫聯體的網絡，結合自身醫療設備特點，組建區域醫聯體，構建醫防融合的區位優勢，形成上下互動互聯和分級診療格局，建立三級醫院與基層醫療的雙向轉診機制，上級醫院安排專家到社區坐診及帶教，提升基層醫療機構醫療理論水平和操作技能，讓居民在基層醫療衛生機構就可以享受到三級醫院的技術服務，節約三級醫療機構寶貴的醫療資源[10]。

三是加強信息化建設，完善醫療信息互聯互通。開展醫共體城鄉一體信息化建設，縱向實現區域內醫聯體三級醫院、二級醫院與社區衛生服務中心的醫療信息互通，檢查結果互認，基層醫療機構所作檢查結果可以由三級醫院專家直接作出診斷，診斷結果同步至檢查醫院。橫向實現醫療信息與公共衛生服務信息的全面融合，臨床醫生在診療的同時就能通過信息系統為隨時更新居民建立健康檔案、錄入診療及隨訪信息，實現居民全生命周期健康管理[8,9-11]。

四是改革考核及績效分配機制。結合當地經濟發展的特點，制定完善的績效考核方案，遵循醫防融合工作原則開展考核工作，將基本醫療、公共衛生服務、家庭醫生簽約服務等考核指標納入績效考核分配方案[12]，將公共衛生服務完成情況與醫療團隊效益有機整合，并加強監督管理，以促進公共衛生與基本醫療的有機融合和協調發展，使其能夠更好地為人民的健康安全保駕護航[12-14]。