實體社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設的探索與實踐

彭德榮，崔明，孫小婷，孔斌，陳晨，傅頌華，徐衛(wèi)剛，王其成

2015年，“互聯(lián)網(wǎng)+”被寫入政府工作報告，同年，國務院辦公廳下發(fā)《國務院關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》（國發(fā)〔2015〕40號），明確指出：“互聯(lián)網(wǎng)+”是把互聯(lián)網(wǎng)的創(chuàng)新成果與經(jīng)濟社會各領域深度融合，推動技術進步、效率提升和組織變革，提升實體經(jīng)濟創(chuàng)新力和生產(chǎn)力，形成更廣泛的以互聯(lián)網(wǎng)為基礎設施和創(chuàng)新要素的經(jīng)濟社會發(fā)展新形態(tài)。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”逐漸成為中國經(jīng)濟和社會發(fā)展的新引擎，新興技術與傳統(tǒng)實體產(chǎn)業(yè)進一步融合，衛(wèi)生健康領域中互聯(lián)網(wǎng)健康產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展［1］。2011年起，一大批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)相繼成立，2014年各類以“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”之名建設的平臺或機構陸續(xù)出現(xiàn)［2］。2017年，原國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥局發(fā)布了《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018—2020年）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕73號），要求進一步推動醫(yī)療服務高質(zhì)量的發(fā)展，明確了以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，建設智慧醫(yī)院，要求醫(yī)療機構圍繞患者醫(yī)療服務需求，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術擴展醫(yī)療服務空間和內(nèi)容，切實改善醫(yī)療服務［3］。2018年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號），鼓勵醫(yī)療機構運用“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療服務，并鼓勵發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，拓展實體醫(yī)療機構業(yè)務范圍和服務半徑［4］。2018年9月，國家衛(wèi)生健康委員會和中醫(yī)藥管理局制定了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》等文件［5］（以下簡稱“三個試行文件”），明確將實體醫(yī)療機構和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院變成一個責任共同體，雙方共同承擔法律責任，實現(xiàn)了線上線下統(tǒng)一的監(jiān)管，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務納入醫(yī)療服務整體進行有效管理。“三個試行文件”的下發(fā)實際上是明確了“互聯(lián)網(wǎng)診療”的合法性。

國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的主要運營模式分為3種：實體醫(yī)院的線上延伸、實體醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的資源融合、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的線下依托［6-7］。實體互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是由實體醫(yī)療機構獨立申請互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱，由于公立醫(yī)院多年積累的品牌效應、服務模式拓展的內(nèi)生動機、更為明確的政策要求和分配機制，使實體互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院具有更強的推廣價值［8］。然而同時伴隨的是更高要求的公立醫(yī)療機構互聯(lián)網(wǎng)診療服務審批、信息安全風險的評估、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院軟件功能測評、第二冠名核準、醫(yī)保支付核準等合規(guī)程序，尤其是網(wǎng)絡信息安全，要求達到第三等級保護要求，對基層來說實現(xiàn)起來門檻較高［9］。同時，由于網(wǎng)上診療的安全性問題，一直以來實體互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展緩慢。

突發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情，不僅考驗了國內(nèi)公共衛(wèi)生應急管理體系和疫情防控救治體系，也讓公立醫(yī)療機構建立實體互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院成為一種潛在的需求。上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心是社區(qū)衛(wèi)生服務領域信息化建設的“領頭羊”，有良好的衛(wèi)生信息化建設基礎，為了做好防疫期間社區(qū)慢性病患者復診“續(xù)藥”的剛需，在政策破冰的第一時間整合“互聯(lián)網(wǎng)+健康”相關應用，按照國家衛(wèi)生健康委員會和中醫(yī)藥管理局“三個試行文件”及《上海市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》的要求，加快實體互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設，2020-04-26，國內(nèi)首家實體社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式上線運行。

1 彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本情況及信息化發(fā)展歷程

1.1 基本情況 彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心始建于1959年，轄區(qū)面積3.3 km2，轄33個居委會，2019年12月底轄區(qū)服務人口為138 848人。中心建筑面積4 747.35 m2，核定床位30張，下設5個家庭醫(yī)生團隊，9個社區(qū)衛(wèi)生服務站，擁有DR、CR、彩超、全自動生化儀等基本醫(yī)療儀器設備。設有全科、兒科、外科、婦科、中醫(yī)科、康復科、口腔科、預防保健科、醫(yī)學影像科及臨終關懷科等科室，在職職工217人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術人員186人，其中高級職稱16人（8.6%）、中級職稱105人（56.5%），本科124人（66.7%）、研究生12人（6.5%），臨床醫(yī)師48人和中醫(yī)醫(yī)師24人（其中家庭醫(yī)生58人）。中心是“全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心”、“全國百強社區(qū)衛(wèi)生服務中心”、國家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)基地”、首批上海市“全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)基地”、“住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)基地”、“上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心”、“同濟大學醫(yī)學院附屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心”。

1.2 信息化發(fā)展歷程 彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心有良好的信息化基礎，從2004年開始致力于衛(wèi)生信息技術在基層的實踐與探索，特別是衛(wèi)生服務流程能力、社區(qū)慢性病患者管理、居民電子健康檔案、社區(qū)衛(wèi)生綜合改革等方面的應用研究（見圖1）。基于門診醫(yī)生工作站，在服務過程中開展慢性病疾病報告、建卡和隨訪管理被業(yè)內(nèi)普遍沿用；《居民電子健康檔案與臨床信息一體化應用研究》獲中國醫(yī)院協(xié)會“醫(yī)院科技創(chuàng)新三等獎”；體現(xiàn)衛(wèi)生信息化綜合水平的“上海市居民電子健康檔案應用能力水平測試”達到6A最高等級。衛(wèi)生信息化團隊榮獲上海市總工會2018年度上海市職工創(chuàng)新工作室（“彭德榮—信息化運用創(chuàng)新工作室”）；基于衛(wèi)生信息技術的“藥品外包裝智能標注終端”獲得發(fā)明專利、實用新型專利和外觀包裝專利，并獲得第三屆上海市優(yōu)秀發(fā)明選拔賽優(yōu)秀發(fā)明銅獎；“醫(yī)聯(lián)工程-醫(yī)療信息共享及協(xié)同服務平臺工程研發(fā)與應用”獲上海市科技進步一等獎。中心的衛(wèi)生信息化建設起步早、推進實，為實體互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設打下了堅實的基礎。

圖1 衛(wèi)生信息化發(fā)展歷程Figure 1 The development of health informatization by Pengpu New Village Community Health Center

2 實體社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設

2.1 社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院頂層設計 “三個試行文件”明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設的三種模式，分別是醫(yī)療機構自行建設、第三方合作建設、獨立設置。中心互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設采用自行建設的模式，根據(jù)區(qū)衛(wèi)生健康委的統(tǒng)一規(guī)劃，平臺居民端用“健康靜安”微信平臺，醫(yī)生端用“靜安家庭醫(yī)生”APP，統(tǒng)一軟件平臺的使用避免外網(wǎng)網(wǎng)絡安全等級保護投入，同時互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務產(chǎn)生的數(shù)據(jù)全部保存在區(qū)級平臺上，規(guī)避第三方合作可能產(chǎn)生的數(shù)據(jù)挖掘利用帶來的法律風險。

2.2 社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院技術架構 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院除了解決網(wǎng)上診療業(yè)務，必須滿足日常監(jiān)管要求，準入的前置條件是“省級監(jiān)管平臺”，上海是國內(nèi)最早開展省級監(jiān)管平臺的省市之一，出臺了相關的功能規(guī)范和技術規(guī)范。中心互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院方案架構由統(tǒng)一門戶、應用層、基礎服務層、接入層和支撐體系構成。其中，應用層分為業(yè)務應用構件、監(jiān)管應用構件；基礎服務層包含了號源服務、實名認證服務、居民健康卡服務、個人征信等；接入層分為上級平臺接入、支付通道和第三方機構接入；支撐體系分為標準規(guī)范體系、運營服務體系、安全保障體系、運維管理體系（見圖2）。

圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院技術架構Figure 2 Technical architecture of the Internet hospital of Pengpu New Village Community Health Center

2.3 社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務模型 業(yè)務流程設計為診前、診中、診后的全流程閉環(huán)式管理。以線上、線下、線上+線下的模式，涵蓋了社區(qū)衛(wèi)生服務中心所有醫(yī)療衛(wèi)生服務功能。整個業(yè)務流程設計融入了前置審方、醫(yī)師CA認證、藥師CA認證等確保醫(yī)療安全的環(huán)節(jié)，確保符合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法的要求，如患者的選擇、病種的選擇、藥品目錄的選擇等，最終實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療藥品配送的目的（見圖3）。

圖3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務模型Figure 3 Business model of the Internet hospital of Pengpu New Village Community Health Center

2.4 線下藥品的配送和電子票據(jù) 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的藥品送達需要第三方介入，要解決不同供應商集中統(tǒng)一配送，特別是限定了商業(yè)公司的國家?guī)Я坎少徦幤罚捅仨毤冉鉀Q藥品能夠配送到家，又要避免壟斷供應渠道的不正當競爭行為，“代儲”是一個比較穩(wěn)妥的方式，這就要求選擇的集中配送商業(yè)公司必須持有“代儲”資質(zhì)，“代儲”的實質(zhì)是把商業(yè)公司作為特殊的“院外藥房”。互聯(lián)網(wǎng)診療服務的票據(jù)一般需要用“電子發(fā)票”的形式解決，紙質(zhì)發(fā)票將會增加業(yè)務流程的復雜性（見圖4）。

圖4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子票據(jù)Figure 4 E-bill of the Internet hospital of Pengpu New Village Community Health Center

3 實體社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的成效

3.1 突破醫(yī)患空間限制 彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心年門診量86萬，單日最高超過5 000人次，是靜安區(qū)區(qū)屬醫(yī)療機構門診量最大的醫(yī)院，作為一種新的醫(yī)療服務模式，網(wǎng)上診療不僅可以讓患者在線進行咨詢和預約，還可與在崗家庭醫(yī)生“面對面”視頻交流，使醫(yī)患溝通“零距離”。同時，醫(yī)生可以通過電子健康檔案了解患者血壓、血糖、身高、體質(zhì)量、飲食、運動、睡眠等信息，還可以隨時查看患者全市診療機構的歷史病歷，并根據(jù)線上復診的情況開具處方，所需藥品配送到家，實現(xiàn)了讓數(shù)據(jù)跑路，醫(yī)療服務“零接觸”，讓足不出戶的居民享受到優(yōu)質(zhì)的診療服務。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將減輕醫(yī)院線下的壓力，使診療服務更有序，也降低了人群集聚帶來的社區(qū)新型冠狀病毒感染的防控壓力。中心互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線一個多月共計完成視頻診療服務238人次，已完成掛號支付93人次，已完成處方支付62張，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體轉診預約351人次，計劃免疫接種預約258人次。

3.2 精準對接家庭醫(yī)生 社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務對象以老年人為主，其往往有一種或者多種慢性病，每次到社區(qū)復診配藥都頗費周章。互聯(lián)網(wǎng)診療使醫(yī)生與患者之間通過圖文、視頻等多種形式在線實現(xiàn)，不用再去實體醫(yī)院“搶掛號、擠門診”，讓患者少排隊、少走路，有助于減少患者就醫(yī)的附加成本，提升患者就醫(yī)的體驗。簽約居民與家庭醫(yī)生黏合度的增加，提高了患者對家庭醫(yī)生的滿意度、認可度和信任度。家庭醫(yī)生的健康宣教、健康信息的主動推送可從治病轉為預防，利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)防融合的優(yōu)勢，提升患者健康水平，降低患病成本，不僅有效緩解了老百姓“看病貴”的問題，同時提高了慢性病患者的自我健康管理意識。

4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院存在的問題

4.1 就醫(yī)習慣改變的難題 國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療總體處于起步階段，但發(fā)展速度迅猛［10］。在群眾對健康需求日益增加的大環(huán)境下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應用對推動醫(yī)療服務效率影響巨大，已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展過程中的重要動力，在突破傳統(tǒng)診療模式、有效整合醫(yī)療資源方面有積極意義［11］。然而，線下到線上，除了技術問題，更大的挑戰(zhàn)是醫(yī)生和患者雙方長期診療習慣的改變，包括彼此之間信任關系的重構，繁重的常規(guī)醫(yī)療之余醫(yī)生開展線上診療的動力不足等。疫情過后，大量醫(yī)生和患者將回歸線下醫(yī)療，留給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院打磨品牌、提高留存率和轉化率的時間并不多。患者群體的就醫(yī)習慣養(yǎng)成并非“一朝一夕”之功，因此，由傳統(tǒng)的“診間醫(yī)療模式”進化為“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式”也需要相當一段時間的積淀。習慣養(yǎng)成不僅需要改變家庭醫(yī)生固有的診療模式，還需要患者配合家庭醫(yī)生的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”服務模式，強化過程中的互動［12］。

4.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的功能定位 《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）明確指出：建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。長期以來分級診療制度缺失飽受詬病，家庭醫(yī)生簽約服務是分級診療制度構建的切入點，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建議必須和一、二、三級醫(yī)療機構的功能定位相適應，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院最適用的是慢性病患者的復診，如果沒有針對性的限制和監(jiān)管，各級各類醫(yī)療機構的介入必定影響分級診療制度的建設。

4.3 用戶體驗需進一步完善 涉及醫(yī)保在線支付的互聯(lián)網(wǎng)診療有嚴格的實名認證過程。比如，上海市居民互聯(lián)網(wǎng)服務除了互聯(lián)網(wǎng)平臺的實名認證，還需要下載“隨申辦市民云”APP并進行實名認證，醫(yī)保在線結算的自理部分需要個人支付寶賬戶，對老年用戶來說，操作上還是存在一定的難度，牽涉兩次報銷的人員還存在電子票據(jù)的打印問題。

4.4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療局限性 為確保在線診療的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，國家明確禁止互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行初診，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療業(yè)務僅限于部分常見病、慢性病的在線復診，即醫(yī)生在掌握患者基本病歷資料的情況下，在線為復診患者開具處方［13］。但具體哪些常見病和慢性病可以進行復診，目前政策文件尚未明確規(guī)定，導致醫(yī)生在網(wǎng)上診斷時沒有明確的指導標準，容易出現(xiàn)“擦邊球”現(xiàn)象，影響患者的就醫(yī)效果。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的健康發(fā)展，離不開相應的技術標準規(guī)范。隨著互聯(lián)網(wǎng)新規(guī)的出臺，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以對常見病、慢性病進行復診的基礎上，應組織專家學者論證，討論出臺詳細具體的互聯(lián)網(wǎng)復診疾病目錄，并完善配套指導方法，明確醫(yī)生網(wǎng)上復診業(yè)務范疇，避免盲目求醫(yī)，減少新形式的醫(yī)患糾紛，促進互聯(lián)網(wǎng)診療的穩(wěn)步發(fā)展［14］。

5 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的未來發(fā)展

2020年5月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)《關于進一步完善預約診療制度加強智慧醫(yī)院建設的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕405號）。通知要求加快建立完善預約診療制度、創(chuàng)新建設完善智慧醫(yī)院系統(tǒng)、大力推動互聯(lián)網(wǎng)診療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展。

在云計算、大數(shù)據(jù)處理、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等新一代技術的應用下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在醫(yī)療全過程中的資源供應和匹配使個人健康管理更快速、更有效、更精準［15］。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構來說，需要思考在互聯(lián)網(wǎng)診室試點開展網(wǎng)上遠程會診、雙向轉診，推進分級診療制度建設；探索通過多點執(zhí)業(yè)政策，吸引二、三級醫(yī)院的專家資源，完善社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為“服務平臺”的功能，為家庭醫(yī)生簽約居民提供簽而有約的優(yōu)質(zhì)健康管理與服務。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關技術的不斷成熟，衛(wèi)生基礎設施的不斷完善，醫(yī)療環(huán)境的不斷優(yōu)化，終端設備的不斷發(fā)展，醫(yī)療理念的不斷更新，保障政策的不斷制定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院未來一定可以構建成為健康領域新生態(tài)、醫(yī)療領域新業(yè)態(tài)。

作者貢獻：彭德榮負責起草文章；彭德榮、崔明、孫小婷、孔斌、陳晨、傅頌華負責對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，進行指導；彭德榮、崔明、陳晨、傅頌華、徐衛(wèi)剛、王其成提供行政、技術或材料支持，進行指導。

本文無利益沖突。