家庭醫生簽約服務標化工作量測算及應用研究

李婕，朱先，曾志嶸，3*

家庭醫生簽約服務內容涉及醫療、預防保健、康復、中醫藥等，一方面在績效考核時面臨服務項目類別眾多，單位不一致，機構間考核結果難以比較等問題［1］。另一方面，較之傳統公共衛生、基本醫療服務，家庭醫生簽約服務轉變了供給模式、供給內容，經費投入不斷提高，以往的工作量測算結果無法彌補基層醫療衛生機構實施家庭醫生簽約服務項目的實際成本［2］，因此有必要立足實際情況，針對家庭醫生簽約服務探索以工作量為核心的績效評價方法，并形成科學合理的財政補償辦法和績效分配方案。以資源為基礎的相對價值（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）評估法［3］，指以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，支付醫師勞務費用的方法。該法將醫護工作量歸納為服務持續的時間、腦力勞動、體力勞動、精神壓力4個方面［4］，并以此作為付費基礎。標化工作量是以此為核心的方法，國內基層衛生對于標化工作量法的應用最早見于上海市2015年頒布的《本市社區衛生服務中心基本項目標化工作量指導標準》，制定了三十余個主要項目的標化工作量［5］。隨著家庭醫生簽約服務的推廣，部分學者開始探討標化工作量在家庭醫生領域的應用可能，然而國內以往研究多為針對某一社區衛生服務中心進行具體的案例探討，尚無針對某一個地區進行大規模的量化研究，并且沒有建立相應的公式和模型，對于標化工作量法具體的應用研究較少，尤其較少考慮到家庭醫生簽約服務供給模式的特殊性。本研究采用標化工作量法，以廣州市60家社區衛生服務中心2018年全年工作量為例進行測算，在此基礎上構建統一的家庭醫生簽約服務工作量量化考核模型，并對其應用進行探討，以期為衛生行政部門開展家庭醫生簽約服務績效考核提供參考。

1 對象與方法

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查 調查所使用的調查表是在參考美國RBRVS工作量調查表基礎上［6］，結合家庭醫生簽約服務特點設計而成。研究首先界定了家庭醫生簽約服務的項目清單，依據《關于印發廣州市家庭醫生簽約服務包及其收付費標準的指導意見》（穗衛（2017）18號）［7］和《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》（國衛基層發〔2017〕13號）［8］的服務內容和服務流程，在各機構實際開展服務的基礎上，結合基層醫療衛生機構一線工作人員的意見，最終確定了基本公共衛生項目、家庭醫生咨詢與管理服務、家庭醫生內涵與團隊建設、中醫服務、檢驗服務、檢查服務6大類共152個子項目，同時在基本公共衛生項目內容中增加了“入戶類”項目。共設計了13份公共衛生部分調查表，5份臨床部分調查表，共設立4個基準項目：門診為居民建立一份健康檔案（含發放居民健康卡）、門診為居民提供一次全科診療、為居民提供一次血常規檢查五分類、為居民提供一次常規心電圖檢查，按照RBRVS應用慣例，以門診為居民建立一份健康檔案（含發放居民健康卡）為1個標準點數。RBRVS 能夠將各項服務從時間、腦力勞動、體力勞動、精神壓力、開業成本、醫療事故或糾紛責任成本等方面量化成同一尺度的“標準化工作量點數”，即RVUs［9］，結合服務量可計算出標準化工作總量，再結合服務費用總預算，算出RVUs的貨幣轉換系數，該系數與每項服務 RVUs 的乘積即可推算出該項服務的醫師勞務費用。RBRVS 為管理人員提供了一種有效調查、評估、調節醫生勞動投入的方法。

問卷的5個維度中時間是通過被調查者回憶得到的客觀數據，其余4個維度（綜合工作量、體力消耗、技術難度、壓力）則應用量值估計法。量值估計是衡量主觀感覺和判斷的一種方法，要求被調查者參照某一基準項目的資源投入，用比例尺度，即相對值來評估某待測項目的資源投入［6-7］，HSIAO等［6］證實了該方法對醫生工作量估算是有效和可靠的。

調查表采取集中開會講解填寫方法和注意事項，由各有關抽樣單位負責本單位被調查人員的組織、培訓、數據填報、數據校核和上報工作的形式。本次調查收集到調查表1 080份，有效應答率均為100.00%。

1.2.2 客觀觀察、主觀評估、半結構化訪談 采用目標抽樣的方法確定2家機構作為篩選異常項目的調查機構，對家庭醫生團隊進行客觀觀察和主觀評估。通過觀測項目所需的醫技護人數、工作時間、結合難度給出工作強度判斷，并且記錄觀測人次數，按照客觀觀察點數=觀察人數×觀察時間×勞動強度，得到客觀觀察結果。同時要求操作人員判斷并記錄某一工作的負荷，將既得的RBRVS點數表分別給各個專線的臨床醫生進行復核，請其修正點數得到主觀評估結果。由于即得點數值為0～15，數值較小，二次評估由于不同社區衛生服務中心實際情況差異易產生偏差，故以第一輪點數的上下50%浮動為正常閾值。

選取樣本機構的負責人作為半結構化訪談對象，選取的標準為熟悉廣州市家庭醫生簽約服務的開展情況的公共衛生或家庭醫生簽約服務負責人及家庭醫生簽約團隊的一線醫護工作者，能夠較為快速有效地了解一線工作者對于本課題RBRVS初步調查結果的意見和建議，明確家庭醫生簽約服務新供給模式下，與傳統公共衛生項目區別在何處，是否單純局限于“上門”這一區別。如何選用合適的成本測算方法，在結果準確性和成本消耗之間做出平衡，針對新供給模式下的家庭醫生簽約服務的實際資源消耗進行衡量，尤其是對其管理類工作、協調類工作進行成本測算，體現出其與單純性的基本醫療服務和基本公共衛生服務的區別，尚待進一步研究。每次訪談結束后及時完善個人基本資料，對被試者進行編碼，將訪談錄音逐字逐句轉錄并準確標注被訪者非語言行文。采用質性研究中現象學的研究方法分析訪談材料，訪談結束后采用 Colaizzi 現象學資料七步法對訪談內容進行歸類并做統計分析。

1.3 統計學方法 研究過程中利用SPSS 20.0統計軟件錄入數據，結合Excel 2018、SAS 9.2進行數據分析。將所得數據進行異常值處理、信效度檢驗，利用組內相關系數（ICC）和多元線性回歸方程確定系數 R2（擬合優度）作為信度和效度指標。由于多重共線性的存在會使得回歸系數的估計值極不穩定，使得本來非常重要的自變量無統計學意義而不能進入方程，如時間變量和技術變量有可能被剔除，嚴重時甚至使樣本回歸系數可大可小，可正可負，專業意義無法解釋［10］。某些模型要求一些重要的解釋變量必須被包括，而這些變量又存在多重共線性［11］。因此需要考慮使用一種既可以去掉自變量間的多重共線性，又能夠保證4個變量均納入回歸方程中，嶺回歸分析是最適合的方法。嶺回歸是一種專門用于共線性數據分析的有偏估計方法，實際上是一種改良的最小二乘法，通過放棄部分精確度來尋求效果稍差但更符合實際的回歸過程。建立嶺估計下的嶺回歸方程，分析時間、體力消耗、技術難度、壓力與綜合工作量之間的函數關系，得出相應的偏回歸系數，建立 RBRVS 點數計算公式，指導更多項目的 RBRVS 點數推導。

2 結果

2.1 建立廣州市家庭醫生簽約服務項目清單，確定家庭醫生簽約服務標化工作量模型 本研究的目的是直接利用估算出的工作量相對值檢驗綜合工作量的均數估算值是否由時間等4個維度的均數估算值推斷出來的。HSIAO等［12］證實，利用乘法模型可以較好地評價這4個維度與醫生綜合工作量之間的關系，模型如下：W=A×tβ×Pτ×Sψ×Rδ（W代表綜合工作量，A代表常數，t代表時間，P代表體力消耗，S代表技術難度，R代表壓力）。各服務包樣本平均值表示的確定系數R2為0.98～1.00，單個測量值表示的確定系數R2在0.86～0.96變動，證明本模型的綜合工作量能夠被時間、體力、技術難度、壓力等維度解釋。通過嶺回歸分析后得到的方程回歸系數均有意義，根據此建立其他幾個服務包的嶺回歸方程，并轉換為乘法方程，結果見表1。時間的偏回歸系數為 0.074～0.173，體力消耗的偏回歸系數為0.267～0.508，技術難度的偏回歸系數為0.140～0.318，壓力的偏回歸系數為0.124～0.346，方程中看到體力、技術、壓力對綜合工作量的影響較大，而時間對綜合工作量的影響較小。除分析各自變量與因變量間的關系外，工作量函數關系式還可應用于新增項目工作量的預測和推導，即在已知時間、體力消耗、技術難度、壓力等值的情況下，推導出綜合工作量的值。

表1 模型函數關系式Table 1 Model function relation

2.2 測算廣州市家庭醫生簽約服務項目標化工作量點數 根據問卷調查結果結合模型，分別計算廣州市家庭醫生簽約服務各項服務的工作量量化考核點數值。例如，“一次家庭醫生團隊內部績效考核”的點數值為5.1個標準點數值，表示一次家庭醫生團隊內部績效考核相當于5.1人次門診為居民建立一份健康檔案（含發放居民健康卡）。因項目較多故在此每個類別僅展示部分項目的點數值（見表2）。

表2 家庭醫生簽約服務部分項目RBRVS點數表Table 2 RBRVS points table of some contracted family doctor services

2.3 針對家庭醫生簽約服務推行情況核定“入戶類”項目工作量 在對客觀觀察主觀評估和半結構化訪談的結果分析過程中，通過對訪談記錄的回顧與分析第一輪RBRVS的結果基本可以反映現有的工作量，個別工作量數值偏低，最為典型的是家庭醫生簽約門診服務。本課題組以門診為居民建立一份健康檔案（含發放居民健康卡）為基準項目1，經過統計處理認為家庭醫生簽約服務門診為居民提供一次全科診療的點數為1.65。傳統的未簽約居民門診時長為3～5 min，門診過程較為簡潔明了；但是簽約居民的門診時長根據最新文件要求不低于8 min，在實際過程中往往達到15 min甚至更多。在診療過程中要求醫生具有更高的技術含量，對患者病情病程深入了解，要求醫生知識全面，具有更大的工作難度。另外爭議集中在入戶項目的點數是否能反映實際工作量。在入戶過程中，涉及聯絡預約、路途中的時間、回社區后的記錄梳理工作等，RBRVS點數應該達到7～10。同時關于報表填寫、應對上級檢查等，這類數值也應當適當調高，相關工作往往是相關負責人利用假期時間加班，且耗時耗力。遇到年終總結或績效考核時，工作量尤其大，應當予以體現。通過對60家抽樣機構的填表人員二次電話詢問分析數值異常原因得出：主要是因為單次入戶項目的路途差異較大，分布集中程度不同，主觀衡量平均值較為困難，給填表人造成了困擾；與此同時各社區衛生服務中心覆蓋的面積和人口也存在差異。針對上述問題，本研究方便抽樣20家機構進行半結構化訪談，調查單日內相同項目門診與入戶項目問診時長的比值、轄區內平均來回時間等。由于“入戶為居民建立一份健康檔案（含發放居民健康卡）”項目前期集中統一進行，目前工作量較小，且較為分散，工作難度較低，故而不做調整，保留原點數2.0。最終將所有入戶類項目，共6項做出統一的修正，調整為其門診項目的5倍。這一調整體現了家庭醫生簽約服務這一新供給模式的獨特性，將入戶類的項目點數進行了核算，區別于以往針對基本公共衛生服務門診項目的標化工作量測算。

2.4 以標化工作量點數為核心的財政補償方式模擬在財政經費的補償上，可以結合RBRVS點數表進行操作，鼓勵機構多勞多得，有利于形成良好的競爭格局［13］。根據各服務項目點數及60家社區衛生服務中心各服務項目的工作量數據（2018年），分別計算抽樣機構總點數值，并按照財政補償標準計算相應的補償金額（見表3）。根據《關于印發廣州市家庭醫生簽約服務包及其收付費標準的指導意見》，2018年財政對家庭醫生簽約服務項目的補助標準為60元/人［10］，該筆財政預算如何在 60家機構進行分配，可參考上一年度的服務量與RBRVS點數的乘積得到的RBRVS總點數值進行核算。調研中收集到了2018 年度60家機構家庭醫生簽約服務項目的服務量，利用以下公式計算得到60家機構 RBRVS 總點數值為31 106 072.1點。即：（n=1，2，3……n，n為項目編號，M為服務量，R為 RBRVS點數） 。

表3 兩種付費方式比較Table 3 Comparison of two payment methods

計算結果表明，如果按照60元/人的標準給每家機構予以補償，60家抽樣機構只有9家機構處于基本收支平衡狀態，過半數的機構財政補償金額超過其實際工作量。目前按“人頭付費”的財政補償模式會導致機構收支不平衡，而按點數進行補償可以使得機構多勞多得，真正實現財政分配的公平合理。“按人頭付費”的投入方式與實際工作量之間有差距的原因可能是以下3個方面：首先，不同基層社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務開展程度和提供服務的能力不同；其次，不同機構覆蓋范圍的常住人口年齡結構不同，部分機構實際簽約率低實際工作量小。

2.5 以標化工作量點數為核心的機構內部二次績效分配模擬 基于標化工作量方法的社區衛生服務中心績效考核體系需要均是綜合考慮數量、質量和滿意度多個維度的綜合績效考核機制［14］。做好工作量統計及工作效果評價是量化績效考核標準的基礎，體現考核的公平性與科學性［15］。參考補償方案中計算得到的 RBRVS 單價，某家庭醫生所得的績效獎金即為該月度完成的醫療項RBRVS點數與單價的乘積。例如，某醫生負責開展兒童保健服務包工作，主要完成了新生兒家庭訪視20人次，協助高危兒童管理10例…… 該醫生本月參與家庭醫生簽約服務的RBRVS值共800點，則該醫生當月可獲得績效獎金約為5 064元。該績效獎金的測算方法以工作量為導向，根據不同工作的技術、體力、壓力程度的不同，拉開分配檔次；收入直接來自自己所提供的診療項目和診療數量，充分體現多勞多得、優勞優酬。

3 討論

近年來，在新醫改的推動下，許多醫療機構逐步擺脫以往以經濟效益為主導績效管理模式，轉向以工作量評價為基礎的績效分配模式。但是由于家庭醫生簽約服務在供給方式和內容上，都與傳統的基本公共衛生服務有差異，所以對于社區衛生服務中心來說，如何評估家庭醫生團隊的工作量是一個現實問題，無論是項目界定，還是點數賦值普遍存在困難，因此盡快出臺廣州市家庭醫生簽約服務標化工作量點數清單提供參考十分必要。

3.1 標化工作量模型充分體現了家庭醫生簽約服務這一新供給方式的特點 本研究較早嘗試利用點數法構建家庭醫生簽約服務量化考核模型，共建立了 152項常見家庭醫生簽約服務項目的點數值，涉及醫療、護理、醫技和公共衛生服務等各個領域，明確了“入戶類”項目的核算方法，為不同家庭醫生簽約服務項目工作量統計提供了參考標準，解決了各服務項目的工作量之間無統一換算標準難以比較的問題。

將本研究結果與國內外同類研究成果進行對比，檢驗 RBRVS 工作量測量結果的穩定性。通過查閱、翻譯、項目比對等過程，從最新版Medicare RBRVS 2018［16］中選取基層醫療衛生服務機構可能開展項目的 RBRVS 工作量點數進行對比，共比較了25個項目，其中20項的工作量點數都在Medicare RBRVS 2018的數值范圍內，其余點數差距較大主要是由于服務內涵不同導致。為進一步了解本研究可比的綜合工作量點數表的有效性，選取了華南師范大學社區自評、中山大學匡莉教授廣東基本公共衛生服務標化工作量研究、深圳基本公共衛生服務標化工作量研究與本研究點數內涵相近的項目進行對比。與同期研究結果對比，本研究點數有一定程度的相似，這是由于公共衛生服務項目與家庭醫生簽約服務項目交叉導致。但是供給模式的差別和工作環境的差異，點數與其他研究有一定差別是合理的，本調研過程中也明確了家庭醫生簽約服務的工作量與傳統公共衛生服務工作量存在差別。本研究抽樣60家衛生機構占廣州市社區衛生服務中心的2/3，機構服務覆蓋人群468萬人，數據來源更有保障。創新性地運用了多種手段修正數據，相關點數得到了一線醫護人員的肯定，可以較為客觀準確地反映家庭醫生的工作量。

3.2 標化工作量解決了家庭醫生簽約服務領域工作量測算的困境 廣州市家庭醫生簽約服務實施多年來和國內大多數地區基層一樣，對于人員的績效管理包括工作量的測量等，監督考核措施不力和獎懲措施不力等問題不斷突顯，“干多干少一個樣，干好干壞一個樣”的平均主義分配模式沒有得到根本的改善［17］。標化工作量在家庭醫生簽約服務領域的應用可以有效解決以上問題。首先，本研究結果為實現家庭醫生簽約服務工作量考核標化、信息化提供了技術支持，結合質量和效果方面的考核，有助于各級衛生行政部門實現對家庭醫生團隊及基層社區衛生服務中心的全面績效考核。其次，本研究提出的家庭醫生簽約服務項目工作量量化考核點數值為機構內部人員績效考核提供參考依據。

3.3 標化工作量工具應用建議

3.3.1 推進工作量點數測算工作的常態化和制度化 定期針對基層醫療衛生服務項目進行工作量點數調整、出現新項目時及時部署標化工作量測量，能夠很好地為績效管理方案提供科學依據，從而推動整個基層醫療衛生服務體系管理的精細化。

3.3.2 完善社區衛生信息系統，強化績效考核信息化每月一次的考核消耗了大量的人力、物力，考核指標中主觀指標多、客觀指標少，考核后的信息反饋滯后，難以發揮績效管理的時效性［18］。標化工作量法的實施則需要建立更為完善的數據管理平臺，對多個信息系統之間的數據實現互聯互通，加強數據信息的關聯與匹配，這樣可實現對醫療業務、耗材、患者的診療過程等相關個性化數據的提取和利用。

3.3.3 因地制宜建立標化工作量與成本管理、質量管理相結合的績效管理體系 整個績效管理方案的建立基于工作量點數表，由于各機構、各區縣的實際情況存在差異，需因地制宜設計績效考核方案，使其既能夠體現個體的特性需求，又能夠體現組織的發展目標。標化工作量法并不能評價全部的工作量，且只能體現家庭醫生簽約服務工作的“量”，而忽視了對“質”的控制評價，所以需要配合其他醫療質量控制工具聯合應用。

3.4 本研究不足之處 由于條件限制，本研究針對每個專科（服務包）僅調查了廣州市的60個社區衛生服務中心，引起了多重共線性，導致研究結果穩定性不高。當然 HSIAO 等［6］的研究中也談到點數的獲取僅通過全面調查是欠妥的，組織專家進行點數表的論證和校正過程十分重要。因此，本研究采取將得到的綜合工作量點數表送交專家、一線醫務人員、衛生主管部門討論評議，以得到更為真實合理的結論，在一定程度上彌補了樣本量的局限。標化工作量測量方法地域局限性明顯，雖然能較為科學客觀地體現醫護人員的工作量，但是存在一定的局限性，即方法推廣性雖高但是研究結果的推廣性低。由于我國國情復雜，各地區衛生服務發展水平差異較大，故而醫療成本、醫療條件、醫療流程的差別都客觀存在，這就使得在以廣州地區為樣本的研究結果不具備在其他地區，尤其是中西部醫療水平較落后的地區的推廣條件。但是本研究可作為參考，各地需結合客觀情況實際測量，才可得到適合本地區的RBRVS點數表。

作者貢獻：李婕、朱先負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；李婕負責論文撰寫；曾志嶸負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

DOI：10.1136/neurintsurg-2012-010636.