基于BCDS項目的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病患者門診費用研究

徐楠，王梅*，劉曉東，顧雪非，李婷婷，袁申元，袁明霞

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等重要文件的發(fā)布，體現(xiàn)了黨和國家高度重視以糖尿病為代表的慢性病管理工作，從國家戰(zhàn)略的高度，要求將慢性病管理與整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的相關(guān)工作相結(jié)合，提出了健全慢性病綜合防治工作體系，要求慢性病管理與整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)相融合［1-4］。北京同仁醫(yī)院開展的北京社區(qū)糖尿病研究（BCDS）項目，從2008年組織本院專家定期幫助社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對轄區(qū)糖尿病患者開展了為期十年三個階段的規(guī)范化、連續(xù)性跟蹤管理，每月開展健康教育，給予患者可量化的生活干預(yù)，定期開展血糖、血脂、血壓及相關(guān)并發(fā)癥理化檢測，并對相關(guān)指標(biāo)和各類終點事件進(jìn)行全程隨訪記錄。其高級職稱專家定期赴社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展坐診，對社區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行規(guī)范化管理和臨床培訓(xùn)，從醫(yī)防兩方面提高社區(qū)衛(wèi)生業(yè)務(wù)人員的能力水平。課題組為了評價社區(qū)糖尿病患者接受長期管理后，實際產(chǎn)生的效果是否具有經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，而開展實證性衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估。本文對北京市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與管理的糖尿病患者門診費用水平及費用結(jié)構(gòu)開展分析，就其數(shù)據(jù)意義展開相關(guān)討論。

1 對象與方法

1.1 研究對象 共有19個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診費用調(diào)查涵蓋課題一、二階段兩個階段。鑒于部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更換信息系統(tǒng)，相關(guān)數(shù)據(jù)無法全部調(diào)取等客觀原因，項目組自2016年11月—2017年8月，共實際走訪和調(diào)查了前兩個階段共9個樣本社區(qū)，樣本社區(qū)覆蓋率為47.4%（9/19），涉及海淀、朝陽、豐臺3個行政區(qū)域。將每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與項目的患者的項目管理ID號（每人唯一）錄入Excel表格，利用Excel函數(shù)命令隨機(jī)抽取每年度該社區(qū)30%參與項目的糖尿病患者作為費用調(diào)查對象，若該社區(qū)入組患者總?cè)藬?shù)少于300人則調(diào)取該社區(qū)所有入組患者相關(guān)數(shù)據(jù)。2012、2014、2016年分別調(diào)查737、956、893例患者，9個樣本社區(qū)每年管理的糖尿病患者平均2 089例，抽樣比例分別占35%、46%、43%。

1.2 研究方法 考慮實際調(diào)取各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有年份費用數(shù)據(jù)工作量過于龐大，結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家建議，課題組從選取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心導(dǎo)出2012、2014、2016年糖尿病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開具的處方記錄，包括藥品名稱、檢查名稱等診療項目和相應(yīng)費用，獲取和匯總?cè)觊T診費用數(shù)據(jù)，進(jìn)行年度門診費用和費用結(jié)構(gòu)統(tǒng)計分析，從同樣間隔年份的費用水平和結(jié)構(gòu)變化趨勢分析管理措施產(chǎn)生的影響。

2012、2014、2016年的年人均門診費用和降糖藥、降壓藥、調(diào)脂藥、中藥的各類藥品年人均費用，以及年人均檢查和其他費用公式為：

年人均門診費用=年門診總費用/對應(yīng)年總?cè)藬?shù)

年人均各類藥品費用=年各類藥品、檢查和其他總費用/對應(yīng)年總?cè)藬?shù)

費用結(jié)構(gòu)計算為上述各類年人均費用占年人均門診總費用之比；根據(jù)文獻(xiàn)研究和臨床專家建議［5-7］，也為了便于研究分析，課題組將降糖、降壓和調(diào)脂3類藥品歸為糖尿病防治藥品，上述3類藥品費用再加入組患者在社區(qū)門診接受的所有理化檢查產(chǎn)生的檢查費，統(tǒng)稱為糖尿病防治費。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。為便于比較，以2016年為基準(zhǔn)年（視為100），經(jīng)居民消費價格指數(shù)（CPI）消漲處理，即利用CPI計算出2012、2014年的定基指數(shù)，再算出2012、2014年的實際值。對費用水平、費用結(jié)構(gòu)及用藥情況等相關(guān)數(shù)據(jù)開展描述性研究，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度展開分析。各年份費用數(shù)據(jù)以中位數(shù)（第1四分位數(shù)，第3四分位數(shù)）〔M（P25，P75）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)社區(qū)糖尿病人群的門診費用 人均門診總費用從2012年的10 312.9元上升到2016年的11 733.5元，人均門診總費用增加了1 420.6元。2016年糖尿病年防治費用6 016.3元，其中人均降糖藥費用3 179.1元、人均降壓藥費用1 330.3元、人均調(diào)脂藥費用742.5元和人均檢查費用764.4元。與2012年相比，人均降糖費增加167.9元，降壓藥費用增加30.3元，調(diào)脂藥費用增加363.3元，檢查費增加233.8元。不同年份間的患者門診總費用、調(diào)脂藥費用、檢查費用、中藥費用和其他費用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；降糖藥費用、降壓藥費用和抗生素費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表 1）。

表1 2012、2014、2016年干預(yù)社區(qū)人群的年人均各項門診費用〔M（P25，P75），元〕Table 1 Annual outpatient expenses per capita of community participants in 2012、2014 and 2016

2.2 門診費用結(jié)構(gòu) 費用水平變化分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病防治藥品的整體年消耗水平為4 690.4～5 251.9元，占年人均費用水平的44.76%～45.48%，其他費用和中藥費用兩者占據(jù)了近半數(shù)，范圍在47.31%～48.34%。因此，值得關(guān)注的是中藥和其他費用，尤其是年人均中藥費用增長明顯，從2012年的1 414.4元增長到2016年的3 413.6元，增長比例高達(dá)1.4倍。在上述年人均費用水平計算的基礎(chǔ)上，項目組對2012、2014、2016年社區(qū)糖尿病患者的人均門診費用各組成部分所占比例進(jìn)行了分析，對各分組進(jìn)行了同樣的分析，以了解糖尿病患者的社區(qū)門診費用所花費的內(nèi)容及所占比例，降糖藥、降壓藥、調(diào)脂藥用藥情況整體相對平穩(wěn)，2012、2014、2016年中藥費用占比逐年增加（見圖1）。

圖1 社區(qū)人群糖尿病患者人均門診各年度各項費用構(gòu)成情況Figure 1 Composition of outpatient expenses of diabetes patients in each year

2.3 費用結(jié)構(gòu)分析 因其他費用包含較為混雜，并且費用整體呈下降趨勢，故本研究進(jìn)一步對降糖藥、中藥和檢查較明確項目的費用結(jié)構(gòu)開展分析。

2.3.1 降糖藥 參與項目的社區(qū)降糖藥物以α-糖苷酶抑制劑為主，其用量和金額均位于前列，磺酰脲類、雙胍類藥品及胰島素也是社區(qū)主要應(yīng)用的藥品，而胰島素增敏劑和非磺酰脲類促胰島素分泌劑兩類藥品使用比較少（見表2）。

表2 2012、2014、2016年三個年度社區(qū)降糖藥物合計結(jié)果Table 2 The results of community hypoglycemic drugs in 2012，2014 and 2016

2.3.2 中藥 根據(jù)藥品金額數(shù)排序，2012、2014、2016年金額前10位的中藥均為中成藥品。從費用占比看，每種藥品的年占比均不高，前10種藥品費用合計也不到當(dāng)年中藥費用的30%。所列藥品中，活血祛瘀、改善循環(huán)類的中成藥每年有3～4種入選，其次為益氣活血的藥品，改善骨質(zhì)的藥品再次之（見表3）。

表3 各年度前10位的中藥藥品排序Table 3 The ranking of top 10 traditional Chinese medicine drugs in 2012、2014 and 2016

2.3.3 檢查 對三年度干預(yù)方案中涉及的糖尿病及并發(fā)癥相關(guān)檢查項目進(jìn)行了頻次、費用占總檢查頻次和費用之比，以及對主要的幾類檢查項目頻次進(jìn)行統(tǒng)計。參與管理的糖尿病患者各年份在社區(qū)所做的檢查項目無論是檢查次數(shù)還是金額數(shù)，約80%是糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)理化檢查，其中以糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的生化檢查為主，占所有糖尿病相關(guān)理化檢查次數(shù)的近90%。其次在糖尿病相關(guān)并發(fā)癥物理檢查中，主要是影像學(xué)相關(guān)檢查，如多普勒彩超、普通超聲及裂隙燈檢查。從患者的人均檢查次數(shù)分析，常規(guī)血糖每年度人均3.59次、糖化血紅蛋白每年度人均1.71次，血脂項目每年度人均1.53次（見表 4～5）。

表4 所有檢查中糖尿病檢查次數(shù)和費用占比情況統(tǒng)計〔%（n/N）〕Table 4 Statistics of times and cost of diabetes examination in all examinations

表5 關(guān)于糖尿病各類別檢查項目頻次統(tǒng)計情況Table 5 Statistics on the frequency of examination items of various categories of diabetes mellitus

3 討論

3.1 費用水平討論 經(jīng)費用水平分析發(fā)現(xiàn)，年度間人均門診總費用有統(tǒng)計學(xué)差異，但費用整體水平基本在10 000～12 000元波動，表明本干預(yù)模式下患者的糖尿病防治用藥情況整體相對平穩(wěn)，這些糖尿病患者的病況相對穩(wěn)定，未造成病況的大幅波動。但能否將入組患者病情穩(wěn)定完全歸因于本項目的干預(yù)方式，本篇文章的證據(jù)尚不能支持，但從一定側(cè)面反映了本干預(yù)模式對于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的糖尿病診療規(guī)范化產(chǎn)生了積極作用。

3.2 費用結(jié)構(gòu)討論 從費用結(jié)構(gòu)分析結(jié)果看到檢驗情況統(tǒng)計較為合理，血糖水平檢測和指南要求大致相符［1］。說明接受本課題管理模式的患者其監(jiān)測指標(biāo)的檢查多數(shù)也選擇在社區(qū)，間接說明患者對社區(qū)管理具有一定的依從性。其中常規(guī)血糖人均次數(shù)偏低，通過訪談了解可能與部分患者在家中使用自用血糖儀自查有關(guān)。降糖、降壓和調(diào)脂類藥品的構(gòu)成各年度比例均處于一個相對穩(wěn)定的范圍，其他費用的構(gòu)成則呈明顯下降趨勢，而中藥類費用則呈較為明顯的上升趨勢，2016年較2012年增加了1.4倍。以2016年為例，中藥費用占比33.1%，再加上其他費用占比為20.7%，兩者比例超過當(dāng)年門診費用的一半。中藥類與降糖藥物進(jìn)行比較，無論種類還是金額，中藥類藥品分布更為松散。從糖尿病防治角度看，對照有關(guān)技術(shù)指南在嚴(yán)格實施了社區(qū)健康管理措施后，使用這些防治療效尚不明確的輔助性中藥還是值得商榷的［1］。如何遴選合適的中成藥種類，如何能夠形成具有普遍性的、技術(shù)指導(dǎo)性的中醫(yī)版糖尿病防治策略值得進(jìn)一步深入研究。

3.3 未來醫(yī)保政策改革對糖尿病防治的影響 王海鵬［8］利用中國健康和營養(yǎng)調(diào)查隊列數(shù)據(jù)（9省，1997—2009年）研究了我國糖尿病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)趨勢，其中年人均糖尿病門診費用（2009年為基年，CPI調(diào)整可比費用）1997年為3 308.76元，2000年為4 122.3元，2004年為5 681.65元，2006年為6 008.21元，2009年為5 047.77元。2009年中國四城市（上海、廣州、成都和北京）二、三級醫(yī)院糖尿病患者年人均門診費為5 992元（中位數(shù)），均數(shù)為9 963元［9］；2010—2014年天津醫(yī)保制度中，特殊病種報銷門診數(shù)據(jù)提示（2014年為基年，CPI調(diào)整可比費用），2010年糖尿病患者年人均門診費為7 709元，2011年為9 648元，2012年為9 408元，2013年為10 687元，2014年為11 794元［10］。北京糖尿病患者門診費用報銷標(biāo)準(zhǔn)（北京職工基本醫(yī)療保險年人均門診可達(dá)2萬，天津特殊病種報銷門診封頂費為1萬～1.5萬）基本類同于天津，故本研究的社區(qū)糖尿病患者門診費用與天津類同；但比全國9省和4城市的年人均門診費用高，可能與各地醫(yī)療保障門診具體支付方式和管控的標(biāo)準(zhǔn)不一有一定關(guān)聯(lián)。值得關(guān)注的是本研究和文獻(xiàn)報道的人均門診費用均非等同于合理性支出，也未見其他研究的糖尿病防治費用結(jié)構(gòu)分析。

費用結(jié)構(gòu)分析提示現(xiàn)行醫(yī)保支付政策對基層醫(yī)患雙方的門診費用控制均缺乏建立在費用結(jié)構(gòu)分析基礎(chǔ)上的精準(zhǔn)支付管控標(biāo)準(zhǔn)。如果在門診慢性病病種支付方面，設(shè)立和控制輔助性用藥的占比，并進(jìn)一步分析輔助性中成藥支出和其他支出的內(nèi)涵，在此基礎(chǔ)上，重新制定糖尿病病種的細(xì)化支付標(biāo)準(zhǔn)，主要是增加相對合理的輔助用藥可報銷占比，則門診費用中30%～50%療效并不明確的中藥和其他項目可得以適當(dāng)控制，進(jìn)而避免不必要的診療和輔助用藥的使用，也能為北京每年節(jié)省可觀的醫(yī)療費用。按照北京市2017年糖尿病患病人數(shù)測算，即使只有一半的患者在社區(qū)接受規(guī)范管理，通過規(guī)范診療避免25%的不必要的診療和用藥，每年也能節(jié)省近30億的醫(yī)療費用。

文獻(xiàn)中不同研究費用間差異受多種因素影響。一方面，目前我國有關(guān)糖尿病治療的門診費用和藥品費用的調(diào)查研究，其具體調(diào)查項目因課題而異，標(biāo)準(zhǔn)和計算不統(tǒng)一；另一方面，研究費用數(shù)據(jù)一般需要消漲處理，我國相當(dāng)部分研究未做相應(yīng)處理，處理中選取CPI或衛(wèi)生總費用增長指數(shù)等，計算不一，因此研究間的差異較大，費用間比較存在一定的困難［11］。從真實世界分析，本研究中糖尿病患者主體為北京市社區(qū)戶籍居民，其門診治療費用高于其他研究的費用水平，原因之一是北京市針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診報銷的水平相對較高。

從醫(yī)療保障政策角度而言，北京現(xiàn)行醫(yī)保支付政策對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實施高報銷比例的傾斜政策，一定程度上促進(jìn)了患者分流于基層，同時也促進(jìn)了基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療水平的提升［12］。但從另一個方面來看，在門診費用由第三方支付的前提下，醫(yī)患雙方控制費用的意識并不強(qiáng)，而現(xiàn)行的高報銷傾斜支付政策又進(jìn)一步加劇了醫(yī)患雙方制度性不合理行為。患者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可開取更多的藥品和做更多的診療活動，同時，也沒有規(guī)范醫(yī)患雙方診療行為的一系列獎懲具體措施。社區(qū)機(jī)構(gòu)沒有動力去做控制費用和規(guī)范診療的工作，患者也同樣沒有動力去控制自身的診療行為；更進(jìn)一步地說，是保障支付制度的選擇不當(dāng)，造成了醫(yī)患雙方制度性“合謀”，以獲取雙方更大的利益，可謂制度使然也。僅僅設(shè)計起付線、報銷比等常規(guī)設(shè)置還是不夠，還需要對醫(yī)患雙方診療行為有進(jìn)一步的獎懲引導(dǎo)措施，加強(qiáng)醫(yī)患雙方醫(yī)保協(xié)議管理，改變醫(yī)患現(xiàn)有的診療行為，使得社區(qū)的糖尿病管理專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，不僅能夠管，也能管得效果好、管得效率高，使得醫(yī)保資金能夠得到更充分有效地使用。

3.4 本研究的局限性 由于本研究在實施初期缺乏空白對照組，因此不能開展橫向的對照研究，只能對研究對象各年度費用開展縱向研究，需要在后續(xù)研究中引入空白對照組排除干擾因素，開展對照研究和相關(guān)因素回歸分析，以更加客觀地反映本干預(yù)措施的實際效果。

作者貢獻(xiàn)：本研究由王梅主持研究、重要環(huán)節(jié)質(zhì)控和稿件的審閱工作；劉曉東、李婷婷負(fù)責(zé)研究前期文獻(xiàn)檢索、篩選，所有數(shù)據(jù)的現(xiàn)場調(diào)取及后期數(shù)據(jù)整理、分析；徐楠負(fù)責(zé)所有現(xiàn)場調(diào)研聯(lián)絡(luò)、研究各環(huán)節(jié)組織工作、數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)現(xiàn)場復(fù)核工作及文章撰寫；顧雪非、袁申元、袁明霞負(fù)責(zé)對課題的整體進(jìn)展提供專業(yè)建議，對研究結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量評估，并負(fù)責(zé)稿件的審閱。

本文無利益沖突。