基于信息分診全科團隊簽約服務管理模式的實施效果研究

樊愛青，張少晨，張鵬，張勝冰，潘志剛

為落實2019年國務院政府工作報告關于提升分級診療和家庭醫生簽約服務質量的要求［1］，促進簽約服務提質增效，國家衛生健康委及上海市衛生健康委著力要求進一步做實做細家庭醫生簽約服務工作，不斷提高居民滿意度。上海市于2015年3月發布《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》（滬府辦發〔2015〕6 號）［2］，啟動了新一輪社區衛生服務綜合改革，截至2019年底，上海市244家社區全面開展“1+1+1”簽約服務，組合簽約居民765萬，常駐居民簽約率達34.25%［3］。但是，隨著簽約服務工作的不斷推進，一些問題也日漸顯現。保基本、強基層和建機制是新醫改改革原則方向［4］。社區衛生服務綜合改革“1+1+1”簽約組合的初衷是引導居民有序就醫合理化，減少盲目的就醫給居民帶來的不便，改善無序就醫狀態使醫療資源優化利用［5］。然而，目前社區首診、分級診療和雙向轉診等均無政策匹配制度，既沒有政策規定居民就醫必須社區首診、分級診療，也沒有對不同級別醫療機構之間的雙向轉診做出相應規定，雙向轉診對二、三級醫院沒有配套支持激勵政策，也沒有制度約束。在目前上海市各大醫院人滿為患、一床難求的情況下，社區全科醫生要向上級醫療機構轉診簽約居民也存在實際困難，二、三級醫院目前的績效分配制度也沒有激勵措施使上級機構醫生把趨向穩定或簡單配藥的居民轉至社區的動力和義務。建立健全的分級診療制度是當前乃至未來一段時間國家衛生工作的重點之一［6］。本研究探索信息分診模式下“1+1+1”全科團隊簽約服務管理模式的實施效果，為做實做細簽約服務工作提供基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 上海市浦東新區占地1 210 km2，涵蓋城區、城郊接合部、郊區及遠郊區4類地區，選取按人口特征、地域文化、經濟效益、人均服務量、家庭醫生配比等基線情況可比的上海市浦東新區遠郊區5家服務人口在5萬～10萬的社區衛生服務中心機構，確立1家為干預社區，落實1年基于信息分診的全科團隊簽約服務，其余4家為對照社區，簽約居民自由隨機就診。

1.2 方法

1.2.1 干預社區和對照社區管理模式

1.2.1.1 干預社區 （1）實施以信息分診為基礎的叫號服務診療，類似政策性干預固定簽約服務就診。浦東凌橋社區衛生服務中心位處浦東遠郊A類地區，探索做實做細全科家庭醫生簽約服務工作開展了基于信息分診的全科團隊簽約服務管理模式，即在簽約服務管理基礎上實行門診系統簽約分診叫號，叫號規則：①已簽約本中心的患者優先分診到對應簽約醫生處就診，若簽約醫生不出診，將分診到簽約醫生所屬全科團隊的醫生處就診；②非簽約居民，按掛號順序隨機分診，且不享有長處方和延伸處方等簽約服務政策優惠；③安排分診護士，做好溝通解釋，如遇病情危急或個別特殊情況，系統分診叫號未安排到，則由分診護士應急安排全科醫生對接服務。（2）落實固定簽約服務：①家庭醫生固定門診日、固定社區日（健康宣教、村居委診療服務等），即每位家庭醫生公示固定周幾門診服務，周幾下社區服務；②全科團隊固定團隊簽約服務日，簽約家庭醫生若休假則由同團隊家庭醫生服務，享有同等簽約服務待遇；③固定醫患服務，即保證簽約1人、履約1人、服務1人。

1.2.1.2 對照社區 無信息分診叫號基礎設施或有分診叫號但不按簽約固定家庭醫生或團隊診療叫號，即無政策性干預，居民自由自主隨機就診，居民簽約了某家庭醫生但不一定找某簽約家庭醫生就診服務，簽約居民或找不到簽約家庭醫生或找簽約醫生服務和非簽約醫生服務無差別，無固定全科團隊為之服務，無固定醫患服務。

1.2.2 評估方法 2019年由浦東新區牽頭委托第三方結合上海市“1+1+1”簽約考核3個維度（有效簽約、有效服務、有效控費［7］）開發上海市“1+1+1”綜改簽約平臺APP。有效簽約包括簽約覆蓋率、簽約準確率（即居民健康檔案信息準確率、更新率）；有效服務包括簽約居民高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者規范管理率，肺結核病患者管理率與規范服藥率，孕產婦早孕建冊率與產后訪視率，組合就診、社區就診、就診頻率等；有效控費包括費用變化即簽約居民人均醫保費用，簽約社區發生費用占比，簽約組合內費用占比，就診變化即簽約居民因高血壓、糖尿病相關疾病住院比例等。本研究中簽約率、重點人群簽約率、簽約考核分均通過上海市“1+1+1”綜改簽約平臺APP獲得數據［3］，時間截至2019年12月底。另外，本研究結合APP調查項目并自制問卷予以電話回訪，隨機分層抽取每位家庭醫生的簽約居民的10%作為調研對象，進行第三方調查評估。簽約準確率、家庭醫生有效服務率結合醫院信息系統或家庭醫生簽約服務APP綜改平臺數據，通過電話回訪調查核實。家庭醫生簽約知曉率、簽約居民首診意愿率、家庭醫生服務滿意率通過電話回訪調查核實。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數據錄入和統計分析，計數資料采用相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各社區家庭醫生簽約服務簽約率、重點人群簽約率及簽約考核分 綜改APP平臺及上海市社區綜改年度報告結果顯示，5家社區簽約率均＞30%；重點人群簽約率對照社區2＜60%，其余均＞60%；簽約考核分干預社區高于所有對照社區（見表1）。

表1 各社區簽約服務簽約率及簽約考核分Table 1 Overall contracting rate，contracting rate in key populations and evaluation score for contracted services in five community health centers

2.2 各社區簽約準確率、家庭醫生簽約知曉率、簽約居民首診意愿率、家庭醫生有效服務率、家庭醫生服務滿意率的比較 干預社區分別和各對照社區簽約服務各項指標進行比較，干預社區簽約居民首診意愿率和家庭醫生有效服務率高于4個非干預的對照社區，差異有統計學意義（P＜0.05）；簽約準確率、家庭醫生簽約知曉率與其中3個對照社區比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 干預社區分別和各對照社區簽約服務各項指標的比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of evaluation indicators of contracted services between intervention and control community health centers

3 討論

此次調研社區的簽約率均＞30%，達上海市規定標準，但重點人群簽約率對照社區2未達標（＜60%），具體原因有待該社區進一步調研；數據顯示簽約考核分干預社區均高于對照社區，進一步表明全科醫生簽約服務關鍵在于簽而有約，需提高定點定準率，才能有效服務于簽約居民；對于家庭醫生滿意度，以投訴類發生為不滿意，本研究結果顯示，簽約服務的居民對家庭醫生簽約服務滿意度基本均達優秀（＞95%），康建忠等［8］研究顯示居民滿意度簽約后有改善，也進一步說明家庭醫生簽約服務工作由原先的質疑日趨轉向居民大眾的認可和滿意，顯示家庭醫生簽約的可持續性、有效性和必要性。

基于信息分診的全科團隊簽約服務管理類似政策性干預，固定簽約診療服務，簽約居民享有長處方、延伸處方，優先預約分診、轉診等服務，非簽約居民不享有各項簽約優惠政策，類似于懲罰性干預機制。干預社區簽約信息準確率和信息及時更新率均高于4家非干預社區，由此可見，基于信息分診叫號服務的全科團隊簽約服務管理模式固定簽約服務，固定醫患關系服務，固定簽約團隊服務，落實定點定準率，保證簽約信息的準確性、及時性；朱敏等［9］調研顯示：2012、2015年簽約居民的家庭醫生定點就診率分別為28.6%、36.5%，較低下；黃翠玲等［10］調研也顯示簽約居民普遍存在簽而不約問題；可能存在非干預社區無固定簽約服務診療，定點定準率較低下，存在簽而不約，醫患不固定，簽約與實際診療非同一個簽約醫生或簽約團隊，家庭醫生不能實時掌握簽約居民的動態信息，導致簽約信息更新不及時等。干預社區簽約知曉率明顯高于3家對照社區，其中1家對照社區的重點人群簽約率未達標可能與服務量相對較少有關，有待進一步調研論證。由此可見，目前社區簽約醫生基本都比較負責任，簽約知曉率基本都在80%以上，僅個別社區知曉率較低，需要考慮社區醫生的其他原因及居民情況，待進一步調研探討。調研顯示干預社區簽約居民首診意愿率和家庭醫生有效服務率與非干預社區存在差異，但居民首診意愿率普遍未達到良好級別（均＜80%），黃蛟靈等［11］研究顯示首診習慣是家庭醫生簽約的一項重要影響因素；研究表明，簽約后的服務質量是實現基層首診、分級診療的基礎，穩固的醫患服務也是關鍵［12-13］；陳斌等［14］研究顯示雖已運用叫號系統服務對應家庭醫生，簽約居民門診對應就診率較前提高，但無固定團隊診療服務，無懲罰性機制干預，居民仍可隨意就診，故簽約居民家庭醫生就診率仍低下，但簽約知曉率和滿意度均較前提高。隨著醫聯體的建設，包括實驗室檢查互聯互通，專家下社區、藥物長處方、延伸處方等政策落地，居民首診意愿逐漸增強，但仍然普遍低下。由此可見，需開拓廣泛的社區服務，加強醫技力量，加強人才培養，提高全科診療技能，做實醫聯體全專結合平臺，加強醫保相關政策及各類政策干預；家庭醫生簽約服務工作有待進一步落實相關政策支持，有待進一步落實簽約績效考核服務，有待進一步落實醫保獎勵懲罰機制。

本研究的局限性：研究是在上海“1+1+1”簽約服務背景下的全科團隊簽約服務模式探討，目前調研僅探討了社區醫療機構的簽約服務情況，居民簽約就醫獲得感應該是整體的醫療環境，由于二、三級醫療機構相關簽約配套醫療舉措等相關數據不全，故未列入本研究，目前醫聯體、醫共體等各地政策落地，也是影響簽約服務的因素之一，有待進一步調研。

作者貢獻：樊愛青負責文章的構思與設計、論文撰寫；張少晨、潘志剛負責文章可行性分析、結果分析及論文修訂；樊愛青、張勝冰負責文獻、資料及數據的收集整理；張鵬負責統計分析及英文翻譯；潘志剛負責文章質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。