無創呼吸機治療COPD合并II型呼吸衰竭患者應用手機APP輔助式延續運動方案干預效果研究

陶麗君

無創呼吸機在對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺功能各項指標改善、維持生命體征平穩中存在較強優勢，其無需具備人工氣道條件，已成為治療COPD重要方法之一[1-2]。而臨床COPD(多見于≥40歲人群)主要表征出氣道不可逆阻塞，伴高碳酸血癥、低氧血癥、全身炎性、肺動脈高壓等綜合征，病情易進展為II型呼吸衰竭或者肺心病，出現心悸、胃部不適、搏動性頭痛等嚴重身心危害，盡管藥物聯合無創呼吸機治療可調整患者血氣指標，降低炎癥反應[3-4]，但受操作、規范或指導不到位等影響，以運動訓練為基石的肺康復仍被視為提升患者活動耐力，減輕呼吸困難和疲乏癥狀，改善生存質量水平最重要非藥物手段[5]。除此以外，現有運動康復計劃多數在院內完成，而受場地與費用限制，院后復診難度較大，居家患者疾病與用藥療法、運動訓練長效依從性不足，例如：運動強度、處方無法持續。以往居家提升運動依從性辦法包括：記錄運動日記、責任護士電話或家訪監督等[6-7]，但仍僅50%的COPD合并II型呼吸衰竭患者可遵照推薦運動方案執行。近幾年國內外隨著“互聯網+”慢性病管理模式發展，遠程醫療設備藍牙監督運用于家庭環境運動逐漸增多，同時利用手機APP輔助運動潛力巨大，鑒于我國互聯網技術與移動設備不斷普及[8]，本研究選擇120例COPD合并呼吸衰竭患者為研究對象，分析比較手機APP輔助式延續運動方案和常規延續性護理對患者康復影響，以期為臨床提供參考依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年6月—2020年6月醫院接診的120例COPD合并II型呼吸衰竭患者為研究對象。納入條件：首次在醫院診斷為COPD合并II型呼吸衰竭并接受無創呼吸機治療；意識清晰，積極配合；患者與家屬自愿參與本次研究。排除條件：肺癌或其他惡性腫瘤；存在嚴重肢體功能障礙；有肺性腦病、認知功能障礙或其他神經系統病變；治療后病情加重或無法出院。按照兩組性別、年齡、病程可比的方法分為對照組和觀察組，各60例。其中對照組男32例，女28例；年齡46～74歲，平均68.98±4.07歲；病程1～5年，平均2.40±0.67年。觀察組男31例，女29例；年齡48～73歲，平均69.08±5.62歲；病程6個月～4年，平均2.28±0.79年。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 常規護理干預+出院指導+延續護理。主要內容：1）入院起密切監測生命體征，進行運動、飲食、用藥、日常療護宣教。2）院前發放COPD指導手冊，含基本疾病知識與運動相關資料，向患者與家屬講述運動訓練、處方與注意事項等情況。3）延續性居家運動訓練方案。①運動方式：平地步行、快速擺臂(擺臂角度呈45°)等循序漸進。②運動頻率：40～50 min/次，熱身運動10 min+運動訓練20～30 min+整理運動10 min，5次/周，以運動結束感到略微疲乏為宜。醫護人員通過線上微信群、短信通知及電話監督等形式確保每位患者運動安全性與依從性。

1.2.2 觀察組

（1）手機APP的設計：考慮COPD合并II型呼吸衰竭患者多為老年群體，閱讀和操作受字體大小影響較大，因此將此次手機APP運動功能模塊做如下設計：1）運動程序。初步設計：熱身運動10 min+運動訓練20～30 min+整理運動10 min。2）運動節拍器。默認設置運動頻率為6 min步行距離（6MWT）×80%，若患者無法接受此堅持步行10 min以上節奏，自行調節節拍幅度10%，熱身、整理運動階段則依據日常慢步行走調節。3） 3D計步器。精確測定記錄患者行走時步態加速度信號，獲取實際運動步數。4）運動強度監測。患者運動期間攜帶下載APP手機，系統進行Borg評分評估疲乏程度，依照評分依次代表順序為：“無感”“剛察覺”“非常輕微”“輕微”“中度（溫和）”“稍強”“強”“中強”“很強”“非常強”“超強”“極強（最大）”，結束運動后點擊對應“疲乏程度”即可。5）言語鼓勵功能。運動開始時自動語音提示“現在準備運動嘍，加油”，運動期間每隔5 min語音提示“您己運動5 min，請繼續努力”，結束運動時語音提示“您非常棒完成了今天運動任務，請您好好休息”。

（2）輔助式延續運動干預方案：責任護士確保每位護士手機安裝上述APP，演示指導APP作用和操作流程，患者與家屬當場學會后發放手機APP操作流程圖，以防遺忘，患者使用手機APP依照預設運動強度在院內安靜平坦路上步行20 min，通過GPRS或WLAN反饋運動數據至管理段，觀察確定運動期血氧飽和度、運動后呼吸困難及疲乏度，確保運動安全性。1）責任護士或研究者。通過手機APP隨時查看“患者資料模塊”，據此了解患者的性別、年齡、病程、疾病嚴重度、藥物治療狀況、吸煙狀況、合并癥情況、6MWT資料，同時為每位患者制定個體化運動處方，基于基本模塊基礎上，制定熱身運動、運動訓練（60%～80%VO2max）、整理運動詳細視頻內容。該App后臺自動記錄每日運動時長、步數、疲乏程度，研究者每日監測數據分析，對于運動排名靠前者予以適當鼓勵，超過2 d未運動者立即電話或短信督促詢問不運動原因，并幫助指導解決。2）居家運動患者。點擊該軟件并登陸賬號，進入程序主界面，點擊“運動”，進入界面“健康教育模塊”,將出院前宣教手冊繪制成圖文電子版，內含COPD疾病基本知識、治療要點、急性加重早期癥狀及識別等，及運動訓練益處、個體化運動處方和運動注意事項等部分連接。“開始”按鈕確定啟動后，患者依據節拍步行運動，中途出現任何疲乏或呼吸困難，點擊“暫停”稍作休息，運動結束后點擊“停止”，進入疲乏Borg評分界面，根據自我感受點擊對應選項及配備圖案，接著點擊“存儲”，將數據上傳至研究者管理端。“運動提醒模塊”內鬧鐘、應用程序后臺可由患者自行設定運動時間，設置成功后應用程序自動提醒運動，超過1 d內無運動記錄，也會向手機發送推送提醒。“問卷模塊”通過電子問卷上傳至APP，患者自行打開手機APP問卷填寫使用感受及意見，便于及時更新。

1.3 觀察指標

（1）肺功能及動脈血氣指標[9]：干預前后采取肺功能儀(Cosmed Quark PEF)測定記錄兩組患者FEV1%、FVC%等指標，采用GEM3000血氣分析儀測定血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等血氣指標。

（2）運動耐量[10]：由專業護理人員計時測定兩組患者6MWT,于室內外平臺位置評估。

（3）身體健康評分：選擇一般健康問卷(GHQ-12)[11]對患者機能健康狀況調查研究，評分含12項，范圍在0～12分，評分高低與身體健康好壞成負相關。

（4）運動依從性：觀察兩組患者療護期間運動依從性情況，采取我院自制問卷調查，按照評分結果將其劃分為不依從、一般依從、完全依從3個等級，其中完全依從指完全配合醫護人員治療，理解并每日與醫護人員溝通交流；一般依從指大部分時間配合接受運動方案實施，存在偶然(通常1～2次/周)非自發進行運動計劃實施，但經過醫護人員或家屬提醒后重新接受運動；不依從：抵觸情緒較為強烈，無法居家持續完成運動訓練任務。運動依從率= (完全依從+一般依從) /總例數×100%。

（5）自我護理能力：針對醫院COPD合并II型呼吸衰竭患者實際臨床情況，根據疾病理論知識、藥物不良反應及其防治方式、咳痰及呼吸道技巧管理、運動及睡眠、情緒管理等各維度，評估患者自我護理能力，量表評分設置為0～100分，評分高低與患者自我護理能力呈正比，該量表經檢驗信效度良好。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據的統計分析。計量數據采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺功能、動脈血氣指標以及運動耐量情況比較

干預后，觀察組患者FEV1%、FVC%、PaO2、PaCO2等肺功能及動脈血氣指標均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者6MWT高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1 。

2.2 兩組患者身體健康情況比較

干預后，觀察組患者GHQ-12評分低于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05) ，見表2 。

2.3 兩組患者運動依從性和自我護理能力比較

觀察組患者運動依從性率、自我護理能力評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。 見表3。

表1 兩組患者肺功能、動脈血氣指標以及運動耐量情況對比

表2 兩組患者GHQ-12評分比較（分）

表3 兩組患者運動依從性和自我護理能力比較

3 討論

COPD是患者臨床常表現為支氣管炎或肺氣腫等氣流阻塞特征的一類疾病，此類患者對內臟供氧產生負面影響后會進一步并發呼吸衰竭、肺心病等癥狀，且呼吸中樞感受能力持續降低，進而血流比例或肺內通氣失調，嚴重威脅患者生命安全[12-13]。若未接受及時有效處理，呼吸異常、心搏驟停發生率極高。相關資料提出，無創呼吸機協助該類患者自主呼吸，吸氣過程觸發傳感器形成一定壓力，可舒緩疲勞，而呼氣時可降低正壓，規避肺泡萎陷、肺不張等狀況，同時及時糾正呼吸衰竭，排出CO2，輔助正常呼吸功能，存在無需創建人工氣道、方便、簡單等優勢。但學者仍一致認為[14-15]多方專業的運動康復干預必不可少，現有運動康復訓練包括上肢、下肢、行走、呼吸訓練等，以改善肺換氣、肺通氣功能，舒緩咳痰、咳嗽癥狀，提升肢體運動功能與自理能力為目標。但是臨床實施簡易家庭運動康復訓練方案過程，常缺乏專業護理人員管理，或有成本高、實際操作性差等問題而影響廣泛開展。

隨著互聯網技術、移動設備持續發展，微信群和QQ群構建、手機APP等成為集中患者宣教，實現無線溝通，傳播各行業信息的重要手段。本次研究也提出自行編制含運動程序、運動節拍器、3D計步器、運動強度監測、言語鼓勵功能等協助醫護患進行護理教育、工作及自我管理的移動式平臺，促進彼此及時掌握現有康復情況，其構建基于多項文獻制定的針對COPD或哮喘等呼吸系統慢性疾病管理類APP，例如：荷蘭VORRINK等設計[16]為維持肺康復日常體力活動的APP，同時佩戴加速計測定并量化機體活動，制訂個體化的運動處方，為醫護人員提供監測和反饋，充分保障患者運動安全性。本研究觀察組患者FEV1%、FVC%、PaO2、PaCO2等肺功能及動脈血氣指標均優于對照組(P＜0.05)，提示上述干預對策實施后，可有效緩解癥狀，穩定病情，其中PaO2指以物理狀態溶解在血漿內的氧分子產生的張力即氧分壓，PaCO2指物理溶解CO2所產生張力，是衡量肺泡通氣狀況下，反映酸堿平衡中呼吸因素關鍵指標[17]。同時，觀察組患者6MWT高于對照組(P＜0.05)，該項測試6 min內患者以最快速度行走的距離，與運動耗氧量密切相關，其改善代表運動耐力增強。此外，研究結果發現，觀察組患者GHQ-12評分明顯低于對照組(P＜0.05)，運動依從性率高于對照組(P＜0.05)，自我護理能力評分高于對照組(P＜0.05)，表明患者生活質量水平、運動依從率以及自護能力水平均有所提升。原因分析：首先手機APP設計前期充分考慮COPD合并II型呼吸衰竭患者年齡段多為中老年，將APP默認字體增大，同時院前耐心講解閱讀、操作流程，并在院內至少獨立操作使用1次運動，促進系統操作實習同時，也進一步加強患者對延續運動干預重視。同時采取自我檢測形式改善運動自覺性與依從性，例如：手機APP節拍器促使患者伴隨節拍運動，每次可能自我調控至最大有效運動強度，外周肌肉和呼吸肌功能以及神經—肌肉協調能力均更強[18]，很好規避傳統無APP指導下呼吸困難難以掌控等問題。此外手機APP輔助式延續運動方案使得醫護人員可及時查看反饋出患者多項指標信息，且及時在App發布動態改進個體化運動方案，形成良性互動，突破時間與空間限制，既方便患者，也最大程度節約院內資源，提升院后運動康復干預效果。

綜上所述，應用手機APP輔助式延續運動方案干預在無創呼吸機治療COPD合并II型呼吸衰竭居家患者中，可有效改善肺功能及動脈血氣指標，提升運動耐力、運動依從率及自我護理能力水平。