風險防范管理體系在乳腺癌靜脈輸液港置管化療患者中的應用

黃劍 賴美春 蔣冬芳

乳腺癌在我國女性人群發病率中逐年增高，已成為嚴重威脅生命健康的疾病之一[1]，目前臨床治療主要采用手術切除輔以放化療的方法，但化療藥物對血管損傷較大，長期頻繁地靜脈輸液刺激血管，很容易引起靜脈炎。 輸液港是植入皮下可長期留置的靜脈輸液裝置,能反復穿刺2000次，適合癌癥患者長期應用，能有效減輕患者外周靜脈反復穿刺導致的痛苦，具有留置時間長、美觀舒適等優點，可明顯提高患者治療間歇期的生活質量，已成為乳腺癌患者化療藥物輸注的優選通路[2-4]。但由于腫瘤患者凝血功能差、免疫力低下及靜脈損傷較重等因素影響，長期輸液港留置過程中依舊存在多種不良事件和無法預測的護理風險。有研究表明[5]，建立專業的靜脈港維護團隊可有效降低相關不良事件發生率。風險防范管理體系是對醫院環境、管理程序、設備、醫務人員、藥物等風險因素進行的管理活動[6]。為提高護士對輸液港的認識,確保化療患者管路安全，避免輸液港相關不良事件的發生，我科將風險防范管理體系應用于乳腺癌輸液港置管化療患者護理中，并探究其應用效果，為提高乳腺癌輸液港置管化療安全性、降低相關不良事件發生等提供一定的科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院乳腺癌初次放置靜脈輸液管化療的患者為研究對象，其中2019年4—6月收治的50例為對照組，2020 年1—4月收治的50例為觀察組。納入條件：已確診的乳腺癌；置入靜脈輸液港進行化療；預計生存期限大于6個月；知情同意參加本研究。排除條件：置入靜脈輸液港但暫不做化療；合并其他部位惡性腫瘤或嚴重疾病；意識不清或伴有認知功能障礙；不愿配合者。參與本研究的患者和家屬均簽署知情同意書。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》且已獲得醫院倫理委員會批準。對照組平均年齡48.48±7.45歲；置管位置：左前胸壁24例，右前胸壁26例；腫瘤分期：I期12例，II期22例，III期11例，IV期5例；病理分型：非特殊型浸潤性癌47例，浸潤性小葉癌2例，其他1例。觀察組平均年齡47.50±7.57歲；置管位置：左前胸壁27例，右前胸壁23例；腫瘤分期：I期14例，II期20例，III期12例，IV期4例；病理分型：非特殊型浸潤性癌46例，浸潤性小葉癌2例，其他2例。兩組年齡、靜脈輸液港置入部位、腫瘤分期、病理分型比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。穿刺前嚴格把握輸液港置管適應證與禁忌證，告知患者置管的優缺點、使用材料、價格及操作目的等，向患者講解穿刺過程中配合方式、導管使用及維護注意事項，并且評估患者局部皮膚情況。置港操作由本科室2名高年資主治醫師完成，指導患者放松身體、均勻呼吸，常規消毒后局部麻醉，在 B 超引導下將導管放置預定長度，置港完成后進行胸部 X 線檢查，確定最終導管尖端位置。置管后護士告知患者輸液港維護相關事項及不良事件預防知識，指導患者做好穿刺點護理，避免日常活動幅度過大導致港體翻轉，指導患者合理健康飲食，適度鍛煉以提高患者免疫功能，預防感染。患者每次返院化療時進行輸液港維護，完成既定化療方案后，對于保留輸液港的患者每4周進行1次輸液港維護。

1.2.2 觀察組 由主治醫師、護士長、護理組長、責任護士等組成輸液港置管護理風險防范管理小組，在對照組基礎上實施風險防范管理體系護理，主要體現在置管前和置管后的管理有所不同，具體內容如下：

1.2.2.1 預估風險 風險防范管理小組通過咨詢相關專家及查閱文獻的方法，梳理出植入式靜脈輸液港導管留置相關風險及影響因素[7-12]等，相關不良事件主要包括血栓（包括導管內血栓和導管外血栓）、感染（包括輸液港部位感染、囊袋感染和導管感染）、導管脫落／導管破裂／導管斷裂/導管移位、導管堵塞、Pinch-off 綜合征（導管夾閉綜合征）、外滲、輸液座外露、輸液座翻轉（旋轉綜合征）等，導致不良事件的危險因素主要包括患者狀況（身體狀況、病史、年齡、性別、穿刺部位皮膚情況）、腫瘤類型及分期、 血細胞計數 （尤其是中性粒細胞計數）、血凝狀態、操作技術（固定、穿刺、沖洗、無菌技術）、植入靜脈的選擇、導管頭端位置、化療方案、藥物使用及術后護理等。

1.2.2.2 評估風險 風險防范管理小組根據前期梳理的植入式靜脈輸液港導管留置相關風險及影響因素，對每例患者進行評估，整理羅列出該患者存在的危險因素。并使用騰訊文檔建立“靜脈輸液港不良事件風險因素記錄單”電子檔案，責任護士將評估后的危險因素錄入檔案內，便于護理風險防范管理小組成員隨時瀏覽掌握患者情況。

1.2.2.3 控制與防范風險

（1）前期準備： 課題組在觀察組開始干預前對風險防范管理小組護理成員集中專業培訓，根據輸液港導管留置相關風險將培訓分為“血栓”“感染”“導管異常”“輸液座異常”4個主題，每次培訓約40 min。培訓內容及課件由護士長和護理組長整理制作，培訓內容包括不良事件發生率、危險因素、臨床表現、預防和處理，引入科室真實病例分析、討論和總結，提出改進辦法。導管相關感染發生率隨使用時間延長而增加[13]，因此在培訓中充分強調使用和維護時注意無菌操作，要求護士嚴格對照《輸液港維護評分標準》進行操作，提高操作技能水平，此外特別注意提高護士風險防范意識、風險識別能力、風險應對能力，與患者積極溝通交流，重視任何不適主訴。

（2）置管前：患者對植入式靜脈輸液港的認知情況會影響配合程度及日后維護的重視程度，責任護士置管前1 d了解患者對植入式靜脈輸液港的認知情況，根據患者知識儲備程度進行針對性健康教育，講解穿刺過程，教會其配合方法，消除患者疑慮，提高依從性；主治醫師根據患者存在的風險給予一定處理，如對于免疫力低下者酌情使用抗生素，對于合并貧血等疾病的患者積極糾正貧血等。

（3）置管后：指導患者避免局部摩擦損傷皮膚，不能用力撞擊植入部位，上肢勿做劇烈外展活動。置管術后 24 h 責任護士評估輸液港植入部位是否存在囊袋周圍血腫，使用靜脈輸液港前注意觀察患者有無畏寒、發熱、切口部位腫脹、壓痛、出血等癥狀，并檢查同側胸部和頸部靜脈是否有血栓、紅斑、滲液或漏液等現象，填寫輸液港使用記錄單（包括港座周圍皮膚情況、港座穩定性、抽回血情況、推注生理鹽水是否順暢、輸液是否通暢等）。帶管期間相關感染多因輸液港穿刺時消毒不規范引起，導管感染等常見不良事件重在預防[14]，在換藥和維護時應嚴格無菌操作，護士長、護理組長隨時抽查，以保證護理質量。

（4）出院前： 組織“靜脈輸液港不良事件知多少”主題小講課1次，提高患者的風險防范意識，使其意識到不適癥狀下隱藏的風險，有任何不適積極向醫護人員反應。指導患者注意避免做劇烈的胸部、肩部運動，以防止注射座翻轉、導管扭轉等，告知患者每天觀察局部情況，每月維護1次輸液港，邀請患者加入微信群，有問題可在群內咨詢。

1.2.2.4 風險應對計劃 住院期間，明確導管感染后，暫時保留導管， 根據藥敏結果選用抗生素從外周靜脈輸注，采用“抗生素鎖”技術（高濃度抗生素持續填充導管腔數小時）對抗感染，效果不佳則移除導管。出現纖維蛋白鞘則用尿激酶沖管和皮下注射低分子肝素1周，嚴重的纖維蛋白鞘形成則考慮拔除停止輸液港。發生導管阻塞時積極尋找原因，纖維蛋白或血液凝塊導致的血栓性堵塞可先用肝素鹽水輕柔回抽，試將凝血塊從管腔抽出，或用尿激酶進行溶栓，反復回抽，使藥液充分均勻充滿管腔，2 h后用注射器回抽，藥物沉淀導致的堵塞，根據藥物性質使用碳酸氫鈉或者氫氧化鈉進行處理，導管打折或扭曲引起的導管堵塞使用胸部 X 線正位片明確后通過改變體位或手術調整。胸部 X 線正位片明確后的導管脫落、斷裂一旦發生應立即通過介入手術取出。懷疑液體外滲時應停止輸液，行胸片檢查是否異常，檢測原因為導管破損，應立即更換導管。輸液港外露時通知醫生及時處理，可以給予二次縫合或更換港座置入部位。化療間歇期，根據患者的反饋分析存在的風險，必要時要求患者返院接受進一步檢查與處理。

1.2.2.5 風險防范效果評價 乳腺癌輸液港置管化療患者不良事件發生情況，患者護理滿意度。

1.3 觀察指標

（1）不良事件發生率：比較兩組患者自靜脈輸液港置管后6個月內血栓、感染、導管脫落、導管移位、導管堵塞、導管夾閉綜合征、外滲、輸液港翻轉/外漏等不良事件發生率，所有陽性結果由風險防范管理小組判定。不良事件發生率=不良事件發生例數/置港總例數×100%。

（2）護理滿意度：使用科室自制問卷進行調查，滿分 100分，≥90分為非常滿意，71～89 分為滿意，≤70 分為不滿意。護理滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數×100%

1.4 資料收集方法

于置管6個月時收集資料，患者返院維護輸液港時進行調查，對于無法返院的患者，電話聯系了解是否有不良事件發生，并通過微信邀請患者填寫線上護理滿意度調查問卷。隨訪中對照組2例患者取出輸液港，觀察組1例患者死亡，共收集到97例患者的數據。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件，計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不良事件發生情況比較

觀察組患者植入式靜脈輸液港不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者不良事件發生情況比較

表2 兩組患者護理滿意度比較

3 討論

護理風險管理是針對患者可能發生的潛在風險進行預測、評估、防范并提前介入處理的一種管理機制，是目前防范和降低護理風險的有效措施，可明顯減少風險事件的發生[15]。鄭文彩[16]將對護理風險管理在宮頸癌患者術后化療期的應用效果進行分析，發現護理風險管理不僅可以降低宮頸癌患者術后化療期間護理風險事件的發生，也能提高患者的護理滿意度，減少醫護糾紛的發生。馬麗娟等[6]探究了風險防范管理體系在宮頸癌 PICC 置管化療患者中的應用價值，結果顯示護理不良事件發生率得到降低，延長了PICC導管留置時間，提高了患者對護理的滿意度和導管維護依從性。本研究將風險防范管理體系應用于乳腺癌靜脈輸液港置管化療患者的臨床工作中，成立風險防范管理小組，預估發生相關不良事件的風險，評估患者，為每位患者制定靜脈輸液港不良事件風險因素檔案。明確了置管前、置管后、出院前控制防范風險的要領與具體要求，針對有可能出現的風險制定應對計劃。實施過程中，對護理人員進行專業風險防范管理及靜脈輸液港規范使用及維護的培訓，不僅能提高醫務人員操作水平和護士專業素養，也有助于科學規避風險。與常規宣教不同，觀察組健康教育時分不同階段對健康教育內容進行分割，以免一次輸出信息量太大影響患者理解記憶。本研究從優化護理管理程序、加強醫務人員配合等方面入手，應用風險防范管理體系識別乳腺癌化療患者靜脈輸液港置管現有及潛在風險，對存在的護理風險做出有效的控制和防范，并及時制定應對策略，降低了乳腺癌化療患者靜脈輸液港置管相關不良事件發生率，提高了護理滿意度，有助于為患者提供更全面、更專業的照護。

本研究的不足之處在于風險防范管理體系的應用一定程度上會增加護理人員的工作量，要求科室儲備相對充足的護理人員才能更好的開展工作，此外，本研究為單中心研究，后續的研究應進一步開展多中心研究并追蹤隨訪其遠期效果，確保干預方案的科學性。