結合需要層次理論在缺血性腦卒中患者出院后護理中的應用

楊越 常晶晶

缺血性腦卒中(IS)約占全部腦卒中發生病例的60%以上，具有發病率高、致殘致死率高、反復發作等特點[1-2]，臨床癥狀為肢體麻木、眩暈、感覺障礙，嚴重者甚至出現偏癱、意識障礙、失語甚至死亡等現象[3]，有研究調查[4-5]，腦卒中發病率約為250/10萬, 每年新發病例高達200萬，其中IS復發率超過17%，嚴重威脅患者生命健康和生活質量。需要層次理論是由美國心理學家Abraham Harold Maslow首次提出，將人需求分為生理、安全、愛和歸屬感、尊重和自我實現共5個層次，并逐級遞升，各個層次相互重疊與依賴[6-7]，進而確保治療過程獲得全方位、多層次優質照護[8]。鑒于此，本研究將結合需要層次理論的護理干預應用于缺血性腦卒中患者出院后，旨在為臨床提升生活質量與預后提供有效干預措施借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫院2017年1月—2019年6月收治的100例缺血性腦卒中患者為研究對象，納入條件：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標準，且在醫院經頭顱CT、核磁共振(MRI)首次確診為缺血性腦卒中[9]；入院治療后病情獲得控制，生命體征穩定；生存期≥12個月；可積極配合療護且完成調查問卷填寫等研究任務；患者和家屬自愿參與本次調查。排除條件：患嚴重心、肝、腎及惡性腫瘤等疾?。缓喜⒁庾R障礙、精神疾病、嚴重失語等并發癥癥狀[10-11]；病情未穩定且持續惡化者；入院前存在其他嚴重精神系統類疾??；資料信息不齊全或中途退出研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各50例。對照組：男29例，女21例；年齡42～69歲，平均53.79±8.20歲；發病到就診時間1～11 h，平均5.80±1.9 h ; GCS評分9～14分，平均11.82±1.36分；臨床癥狀表現：左側偏癱25例，右側偏癱21例，感覺障礙4例。觀察組：男28例，女22例；年齡42～71歲，平均54.02±7.95歲；發病到就診時間1～13 h，平均5.94±1.88 h；GCS評分11～14分，平均12.55±1.42分；臨床癥狀表現 ：左側偏癱24例，右側偏癱23例，感覺障礙3例。兩組性別、年齡、GCS評分臨床癥狀表現比較，差異無統計學意義 (P＞0.05) 。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規護理：

（1）住院期間：①日常生活鍛煉。指導患者日常家居進餐、穿衣、刷牙、上廁所等基礎生活能力訓練，重點講述關鍵性技巧動作，20～30 min/次,2次/d，4～5 d/周；詳細記錄生活環境、性格、病情恢復情況，培訓患者及家屬自護能力、康復訓練相關專業知識和操作，確保熟練掌握。②集體性干預。加強與患者溝通交流，采用淺顯易懂語言向患者與家屬講解腦卒中發病原因、臨床癥狀與體征、預防措施、預后及不良反應等，耐心回答提問，為患者發放便于閱讀理解的圖文材料，每周指導5次，積極鼓勵患者訴說訓練過程感受。

（2）出院前1 d：醫護人員積極與患者交流，制訂針對性用藥、康復計劃，建立微信群邀請全部患者及家屬加入。

（3）出院后：微信群內每天推送視頻、圖片、視頻，介紹缺血性腦卒中疾病知識、診療、防護手段，固定時間段耐心解答患者疑惑、分享病友療護心得，與患者建立長期聯系，為其提供飲食指導（禁煙酒，限鹽油，計算每日所需蛋白質、堅果、粗糧含量）[12]、運動鍛煉計劃（散步30～40 min/d，適當輔以體操、太極、瑜伽等運動），及時了解病情反饋，監督患者定時復查，鼓勵其積極學習適用于實際生活的疾病常識，多參與社區組織的疾病預防活動。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施結合需要層次理論的護理干預，即依據QOL-C30評分、HAD評分以及Essen評分結果并結合各需要層次調查匯總，將存在問題項目按照基本需求的A、B、C、D、E5個層次歸類，再結合醫護人員對患者各層次需求程度評級1～5級，確立個體化層級護理模式，例如：A5B3C3D2E1、A5B4C3D2E2等模式，責任護士可根據病情與需求靈活調節護理項目與層級數，具體對應層次延續護理干預措施方式如下：

1.2.2.1 生理需求（A1～5）

（1）運動平衡功能訓練：指導患者雙側運動訓練，握緊雙手、伸展肘關節、旋轉前臂45°（先健肢、后患肢），復位后反向轉動45°，10～20 min/次，2～3次/d；借助棒豎桿訓練，緩慢屈曲肘關節120°，隨后緩慢前伸肘關節，屈曲肩關節60°～90°，15～20組/次，2～3次/d；雙手握住棒橫桿，維持手距與肩寬相等，肩關節屈曲0°，肘關節屈曲120°，輕度背伸腕關節，協助患者在護士指導下緩慢屈曲肩關節、腕關節約50～60°，10～20 min/次，2～3次/d，根據實際情況調節。

（2）頭部操：患者取舒適坐位，雙腳距離與肩寬相同，雙手放置身體兩側，順、逆時針交替緩慢轉動頭部，5～10次/組，完成后旋轉按摩風池穴、百會穴，3～5 min/次。

（3）上下肢操：上肢操雙手交握、緩慢前位、復位，8～10次/組，并交替旋轉腕關節、肘關節，持續5～8 min各方向，結束后指腹按壓手三里、合谷穴等諸穴。下肢操雙手環抱右膝關節，施力使右腿移動胸部、最大限度后復位，雙下肢交替進行，3～5 min/次。結束后指腹按揉梁丘穴、血海穴等諸穴5 s[13-14]。

1.2.2.2 安全需要

（1）站力平衡訓練:協助患者模擬靜-動態坐位、靜-動態站位平衡訓練，設置床邊或面鏡便于鏡中自我調節。

（2）語言功能梯度訓練:①基礎發音訓練：患者跟隨護士練習呲牙、伸舌、張口動作，而后練習卷曲舌、伸縮舌并逐漸加大伸縮速度，接著練習抿噘嘴、咀嚼等更復雜動作，每次15～20 min，每天2～3次，練習發音肌。②字母單字發音：護理人員講授并示范元音、輔音字母發音技巧，及時糾正練習中口型、吐字后，指導單字、短發音，30 min/d，引導家屬與患者簡單對話交流。③閱讀認知鍛煉：提供400～500字左右有聲讀物故事，如：守株待兔、農夫與蛇等，指導患者閱讀并簡單復述故事，每日上午練習30 min，循序漸進加大難度。

1.2.2.3 愛和歸屬的需要

（1） 情志調護：基于漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估患者目前心理狀況，結合中醫七種情志（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）相互制約因素為患者提供喜劇短片、美好短視頻觀看，家屬引導患者回憶以往喜悅事件，組織病友互相交談活動、音樂療法轉移注意力，指導患者和家屬進行冥想放松。

（2）激勵調節法：制訂“結對幫扶”小組，每組配備1～2名康復、社區護理人員，明確組內患者復查時間、定期交流幫扶實踐，重點由康復同伴講述自身正面康復經歷，克服負面情緒方式，以關懷激勵。

1.2.2.4 尊重的需要 在集體性干預基礎上加強個人心理干預，對患者“一對一”心理支持，尊重其負性情緒，耐心傾聽，給予解釋、鼓勵、心理暗示后，尋求原因解決方法，以緩解其焦慮，2次/周，30～40 min/次。

1.2.2.5 自我實現的需要

（1）認知訓練:根據患者康復情況實時進行針對性認知訓練，包括記憶力、數字計算能力、想象力、語言、視覺空間辨識能力等。①記憶力訓練：運用圖片、無錯性學習、識別親人照片形式，以不給患者帶來精神負擔為宜。②數字與數學計算能力訓練：應用數工具、數昆蟲、數水果方式。③視覺空間辨識能力鍛煉：應用倒影觀察、拼圖、物體相對方位手段。④想象力訓練：指導患者借助智能工具進行推箱子、猜字、怪物猜想、七巧板拼圖等練習。

（2）志愿活動干預：組織3～4組在社區范圍、公共設施區域內展開腦卒中健康知識宣教、城市衛生清潔等志愿者活動，并為表現優秀組頒發獎狀，以提升自我認同感。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組生活質量評估 選取腦卒中專用生活質量量表 (SS-QOL)對所有患者進行生活質量評估[15]，主要包括：上肢功能、活動能力、個性、自理、體能、心情、家庭角色、思想、語言、視力、工作能力等共12個領域，49個條目。運用等距等級條目形式，各領域評分范圍0～5分，得分高低與生活質量呈正相關。該量表Cronbach’s α系數在0.78，信效度較好。

1.3.2 兩組日常生活能力評估 采取Barthel指數量表[16]評估日常活動能力，主要包括：排便控制、梳洗修飾、床椅轉移等10項內容，總評分范圍0～100分，其中0～40分代表完全依賴，41～60分代表稍依賴，＞60分代表基本自理，評分越高，日常生活能力越高。該量表Cronbach’s α系數為0.92，信效度較好。

1.3.3 兩組康復依從性評估 選取醫院自制的護理干預調查問卷，主要包括康復鍛煉、飲食均衡、生活作息、服藥依從、定期復診5項，各項積分為0～4分，累積得分為5～20分，評分高低與康復依從性成正比，該量表Cronbach’s α系數為087，信效度較好。

1.4 統計學處理

選擇SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后生活質量和生活能力情況比較

干預3個月后，觀察組SS-QOL評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組BI指數評分明顯高于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組康復依從性評分情況比較

干預3個月后，觀察組在康復鍛煉、飲食均衡、生活作息、服藥依從、定期復診及總評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組干預后SS-QOL評分和BI指數評分情況對比（分）

表2 兩組康復依從性評分情況比較（分）

3 討論

我國2018年急性缺血性腦卒中診治指南提出[17]，IS患者患病15 d內，生活質量、日常自理水平、神經功能等均急劇下降，3個月內致死/致殘疾率接近38%，嚴重影響生命健康。近年來，該疾病診治水平明顯提升，但多數患者恢復過程仍會出現吞咽障礙、偏癱、語言功能障礙等諸多后遺癥。

本研究將結合需要層次理論的護理干預應用于缺血性腦卒中患者出院后，探究其在促進IS病情康復中重要意義，通過依據QOL-C30評分、HAD評分以及Essen評分結果，建立生理需求、安全需要、愛和歸屬的需要、尊重的需要、自我實現的需要5項針對性護理措施，實現各層次信息、管理和關系的延續，進而提升自護能力、自我干預水平，結果顯示，干預3個月后，觀察組SS-QOL評分明顯優于對照組（P＜0.05）；觀察組BI指數評分明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組在康復鍛煉、飲食均衡、生活作息、服藥依從、定期復診以及總評分均明顯高于對照組（P＜0.05），這顯示結合需要層次理論護理干預可明顯改善與提升患者生活質量、生活能力以及康復依從性。分析原因：一方面IS患者因神經功能受損普遍存在運動、語言、智力等維度病癥，極易產生心理恐慌與社交障礙，不利于出院后病情恢復，而結合需要層次理論的護理模式將護理過程對愛和歸屬、尊重、自我實現的需要，聚焦心理疏導放在等同于生理和安全需要，關注生命體征、不良反應等因素同等重要位置，積極調動患者自身、病友、醫護人員、親屬力量激勵，緩解患者焦慮失落情緒，感受愛、關懷、支持與尊重，促使病情恢復；另一方面干預過程中盡早開展運動平衡功能訓練、疏經通絡護理，模擬靜-動態坐位、靜-動態站位平衡訓練，指導患者日常家居進餐、穿衣、刷牙、上廁所等基礎生活能力訓練，組織語言功能梯度干預，加上情志調護、激勵調節法、認知訓練護理以及志愿者活動干預等康復護理，循序漸進減速恢復進程。

綜上所述，本研究認為結合需要層次理論護理干預用于在缺血性腦卒中患者出院后可明顯提升生活質量，改善其日常生活能力，促進病情康復。