腸鏡聯合血清腫瘤標志物檢測對結直腸癌的診斷價值分析

閻玲，程紅杰，徐珊珊，牛昉

北京市房山區中醫醫院脾胃病科，北京 102400

結直腸癌為消化系統中的一種常見惡性腫瘤，是指發生于升結腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸及直腸等的惡性腫瘤。近年來中國結直腸癌的發病率有逐年上升趨勢，是危害患者健康與生命安全的一項重要惡性疾病。目前結直腸癌的發生機制尚未完全清晰，約有30%的結直腸癌存在遺傳因素，纖維素缺乏、高脂飲食也是本病的主要誘因。結直腸癌早期時多無典型表現，中期時可見腹痛、腹脹等癥狀，后期可出現黏液性分泌物、便血等表現。由于其起病隱匿、癥狀特異性較低易錯過最佳診療時機，因此尋找一種簡捷易行、重復性好、準確率高的診斷手段是結直腸癌診斷與治療的必要環節。腸鏡是觀察結直腸癌患者病變形態、范圍、位置等信息的重要方法。血清腫瘤標志物是一種易于操作、靈敏度與特異度良好且重復性佳的檢測方式。本研究旨在客觀評估腸鏡與血清腫瘤標志物聯合應用于結直腸癌臨床診斷中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年1月北京市房山區中醫醫院收治的有結直腸病變且行腸鏡檢查患者的病歷資料。納入標準：①在北京市房山區中醫醫院接受結直腸癌根治術且病理學檢查資料完整；②在治療前接受腸鏡、血清腫瘤標志物檢測且資料完整；③術前未接受放化療。排除標準：①家族性腺瘤性息肉病惡變；②接受姑息治療；③合并其他惡性腫瘤、血液系統疾??；④肝、腎、凝血功能異常；⑤合并其他重要臟器功能減退；⑥有腸鏡檢查禁忌。根據納入、排除標準，共納入206例患者，根據病理結果將其中103例結直腸癌患者納入惡性組，將另外103例結直腸良性病變患者納入良性組。結直腸癌患者后續在北京市房山區中醫醫院接受手術和（或）放化療，良性病變患者接受手術或藥物保守治療。惡性組中，男59例，女44例；年齡54～79歲，平均（66.59±8.78）歲；結腸癌64例，直腸癌36例，結腸癌+直腸癌3例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期29例，Ⅲ期45例，Ⅳ期19例。良性組中，男61例，女42例；年齡53～82歲，平均（67.09±8.92）歲；結腸息肉37例，潰瘍性結腸炎33例，直腸息肉25例，慢性結腸炎8例。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 腸鏡檢查 檢查前囑患者停用抗凝類藥物，并向醫護人員說明是否有抗凝類藥物應用史。檢查前24 h內半流質飲食；檢查日早6：00給予復方聚乙二醇電解質散2包，以1500～2000 ml的溫水充分溶解，于2 h內口服；于檢查日上午11：00再次給予復方聚乙二醇電解質散1包，以1000 ml的溫水充分溶解并于1 h內口服；檢查日中午12：00開始禁食水，至排泄物呈清水樣，開始行常規腸鏡檢查。肛門清潔消毒后，輕推入腸鏡，于顯示系統下觀察患者腸內情況，尋找病灶位置，觀察病灶的表面性狀、形態、與周圍組織的關系等情況。于病灶處取適當組織送病理檢查。腸鏡檢查惡性評價標準依據參考文獻[10]制定。腸鏡下觀察病灶，如病灶表面呈菜花狀、息肉結節狀、環形或有不規則潰爛，病灶占腸段的1/3～1/2，此處腸段出現狹窄、腸壁僵硬，病灶整體呈非規則形、堤壩樣隆起增生則診斷為結直腸癌。

1.2.2 血清腫瘤標志物檢測 采集全部患者治療前空腹靜脈血3 ml，于22～26℃室內無菌避光環境下靜置30 min；使用離心機按3000 r/min的速度離心處理10 min，取得血清待檢測；采用電化學免疫法檢測，操作步驟按試劑盒說明書執行。陽性參考值：糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）＞27 U/ml，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）＞10 ng/ml，CA72-4＞8.2 U/ml。

1.3 觀察指標

比較兩組患者血清腫瘤標志物CA72-4、CA19-9、CEA水平。全部患者均接受腸鏡檢查，良性組以腸鏡取材病理結果為金標準，惡性組以結直腸癌根治術后病理檢驗結果為金標準。采用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析腸鏡、血清腫瘤標志物單獨及聯合檢測對結直腸癌的診斷價值；分析各項檢測方法診斷結果與金標準的一致性，計算診斷效能：靈敏度、特異度、準確度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 血清腫瘤標志物水平的比較

惡性組患者血清CA19-9、CEA、CA72-4水平均明顯高于良性組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 兩組患者血清腫瘤標志物水平的比較（x-±s）

2.2 一致性與診斷效能分析

腸鏡診斷結直腸癌的靈敏度為78.64%，特異度為98.06%，準確度為88.35%；血清腫瘤標志物中CA19-9診斷結直腸癌的靈敏度最高為75.73%，準確度最高為85.44%，CA72-4診斷結直腸癌的特異度最高為96.12%；聯合診斷的各項診斷效能均高于各項單獨應用，靈敏度為89.32%，特異度為99.03%，準確度為94.17%；各項診斷結果與金標準的一致性均為良（0.6＜Kappa值≤0.8，P＜0.01）。（表2）

表2 腸鏡與血清腫瘤標志物單獨及聯合檢測對結直腸癌的診斷效能

2.3 ROC曲線分析

腸鏡具有中等診斷價值（AUC=0.883，

P

＜0.01）；3項血清腫瘤標志物均具有中等診斷價值，其中CA19-9最高（AUC=0.854，

P

＜0.01）；腸鏡與血清腫瘤標志物聯合應用具有較高診斷價值（AUC=0.942，

P

＜0.01）。（表3、圖1）

表3 腸鏡與血清腫瘤標志物單獨及聯合檢測的ROC曲線分析

圖1 腸鏡與血清腫瘤標志物單獨及聯合檢測診斷結直腸癌的ROC曲線

3 討論

結直腸癌為消化系統中的常見惡性腫瘤，中國發病率呈逐年升高的趨勢，年增長率可達4.71%，較世界平均水平高2.11%。目前結直腸癌的發生機制尚未完全清楚，但多認為其與遺傳、環境、長期慢性炎性浸潤、不良飲食結構等因素相關。病變初期正常的上皮組織形成腺瘤狀息肉，息肉在諸多誘因的作用下可發展形成腺癌。腫瘤的發生與進展過程中患者可出現腹瀉、便血、黏液樣便等表現，或可見陣發性腹痛。疾病進展至晚期時患者可出現明顯消瘦、貧血等表現。由于結直腸癌早期多無顯著特異性癥狀，給臨床診斷造成了一定困難。目前結直腸癌診斷以病理檢查為金標準，但其取材難度較高且屬于有創性檢查，因此不適用于臨床篩查與初期診斷。腸鏡檢查為結直腸癌檢查的常規方法，也是病理檢查的常規取材手段。腸鏡能夠直接觀察患者病灶的具體信息，但其受到生理彎曲、黏膜下腫瘤形成狹窄的限制，當進鏡困難時無法完全詳細地觀察病灶情況。同時，腸鏡檢查前準備過程復雜，患者須禁食禁水、反復排便，有一定穿孔出血風險，且進鏡的方式部分患者難以接受，從而在一定程度上限制了腸鏡的應用。

鑒于腸鏡與病理檢查操作程序較為復雜，且病理取材屬于有創檢查，重復性不理想，因此尋找到一種重復性良好、適用范圍廣泛、患者耐受度高且診斷準確性可靠的診斷方式對于輔助結直腸癌的臨床診斷與治療具有重要的意義。結直腸癌的細胞代謝過程中表層蛋白不斷釋放入血，形成細胞表層抗原蛋白，可作為結直腸癌的血清標志物應用于臨床診斷中。通過檢測結直腸癌患者的血清標志物水平，能夠為臨床篩查、早期診斷、療效與預后的評估等提供重要參考。目前臨床上常用的結直腸癌血清腫瘤標志物包括：CEA、CA72-4、CA19-9等。CEA為癌胚胎性抗原，是惡性腫瘤組織生長過程中形成的糖類蛋白，附著于腫瘤的胚胎細胞與腫瘤細胞表層或黏膜上皮處。健康狀態下CEA僅可于組織表面低表達，具有非特異性的防衛功能，當出現惡性腫瘤時CEA可調節腫瘤細胞對淋巴細胞、毒性細胞的靈敏度，形成高表達反應。因此CEA可作為腫瘤標志物，目前其主要應用于食管癌、胃腸癌、胰腺癌等的診斷與病情評估等領域。CA19-9為非特異性的唾液酸糖蛋白，主要源于結直腸癌細胞株，多存在于人體的上皮細胞當中，是腫瘤診斷的廣譜標志物，主要遍布于腸癌、胃癌、膽囊癌、胰腺癌等惡性腫瘤細胞中。當體內出現惡性細胞時可刺激糖基化的活性，使糖基結構出現改變從而導致CA19-9水平升高，其診斷結直腸癌具有較高的靈敏度。CA19-9的水平與結直腸癌的病情進展具有相關性，因此檢測其在血清水平對于評估結直腸癌患者的病情具有重要意義。CA72-4是一種胃癌與消化系統癌癥抗原，診斷結直腸癌具有較高的特異度。

為了提高腸鏡診斷結直腸癌的準確度，彌補其缺陷，北京市房山區中醫醫院將腸鏡與血清腫瘤標志物檢測進行了聯合應用。結果表明，結直腸癌患者與結直腸良性疾病患者血清中的CA19-9、CA72-4、CEA水平具有明確差異性，這為后續研究提供了理論可行性。經對比分析，3項血清腫瘤標志物與腸鏡單獨及聯合應用診斷結直腸癌的結果與金標準均具有一致性，且聯合診斷的Kappa值最高，提示聯合診斷能夠為結直腸癌的臨床診斷提供必要參考。經ROC曲線分析，腸鏡與3項血清腫瘤標志物單獨應用對結直腸癌均具有中等診斷價值，聯合應用時則具有較高診斷價值，提示聯合應用時可起到優勢互補、提高診斷價值的作用。

綜上所述，腸鏡聯合血清腫瘤標志物檢測應用于結直腸癌的臨床診斷，具有較高診斷價值，聯合應用時能夠發揮優勢互補、相互校正從而提高整體診斷水平的作用。