肺癌化療患者癌因性疲乏與希望水平的相關(guān)性研究

宋巖，支修益

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院1Ⅰ期臨床研究中心，2肺癌診療中心，北京 100053

肺癌是目前全球發(fā)病率和病死率較高的惡性腫瘤之一?；熓欠伟┮豁?xiàng)重要的治療方法，但隨著化療的進(jìn)程，經(jīng)常伴隨著各種不良反應(yīng)，已有的研究發(fā)現(xiàn)癌因性疲乏（cancer related fatigue，CRF）是化療患者的一個(gè)常見(jiàn)癥狀。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）將CRF定義為一種擾亂機(jī)體正常功能的、非同尋常的、持久的、主觀的勞累感，與腫瘤或腫瘤治療有關(guān)，與一般性疲乏相比，它具有發(fā)生快、程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、不可預(yù)知、不能通過(guò)休息或睡眠緩解等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的自理能力和生活質(zhì)量。Herth希望理論指出，希望的產(chǎn)生與患者對(duì)未來(lái)和現(xiàn)實(shí)的積極態(tài)度、自我采取的積極行為有密切關(guān)系。肺癌是發(fā)生CRF最嚴(yán)重的腫瘤之一，預(yù)后也較其他腫瘤差，手術(shù)及放化療期間癥狀顯著加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著臨床技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)生物模式的改變，人們不僅關(guān)注治療效果，而且重視生活質(zhì)量，惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)得到了臨床工作者的高度重視。本研究調(diào)查住院肺癌化療患者的CRF、希望水平及其相關(guān)性，為采取相應(yīng)的干預(yù)措施提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用非概率抽樣法中的目的性抽樣方法，選取2019年1—11月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院住院的106例肺癌化療患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為肺癌，且正在住院；②知曉病情；③年齡≥18歲；④意識(shí)清醒，具有讀寫和理解能力，沒(méi)有聽力和肢體活動(dòng)障礙，能填寫問(wèn)卷；⑤自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙；②出現(xiàn)病情變化；③既往服用抗焦慮、抗抑郁藥物；④存在聽覺(jué)、視覺(jué)、語(yǔ)言等認(rèn)知功能障礙，對(duì)量表填寫方法及內(nèi)容無(wú)法理解。106例肺癌化療患者中，男75例，女31例；年齡30～89歲，平均（64.19±8.34）歲；TNM分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期53例，Ⅳ期35例；病理分型：腺癌38例，鱗狀細(xì)胞癌39例，小細(xì)胞癌29例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 一般情況調(diào)查表采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，主要包括：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療費(fèi)用、月收入水平、是否手術(shù)、化療次數(shù)等。

癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）由日本Okuyama等設(shè)計(jì)，用于測(cè)量腫瘤患者的疲乏程度，分為3個(gè)維度（軀體疲乏、情感疲乏和認(rèn)知疲乏），共15個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5級(jí)（無(wú)疲乏狀態(tài)～嚴(yán)重疲乏狀態(tài)）評(píng)分。根據(jù)計(jì)分方法，軀體疲乏維度得分0～28分，情感疲乏維度和認(rèn)知疲乏維度得分均為0～16分，總量表得分為0～60分，分?jǐn)?shù)越高，表示疲乏越嚴(yán)重。量表已在不同腫瘤包括放化療患者中經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，內(nèi)部一致性為0.88。中國(guó)版和德國(guó)版經(jīng)驗(yàn)證，信效度均較好。

Herth希望量表（Herth hope index，HHI）由美國(guó)學(xué)者Herth設(shè)計(jì)，用于測(cè)量急慢性疾病、腫瘤患者的希望水平，量表包含12個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1～4級(jí)評(píng)分，總分12～48分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明希望水平越高。其中低等希望水平為12～23分，中等希望水平為24～35分，高等希望水平為36～48分。該量表的 Cronbach’s α系數(shù)為 0.851。條目1、2、6、11用來(lái)測(cè)量對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來(lái)的積極態(tài)度（temporality and future，T），條目4、7、10、12用來(lái)測(cè)量采取積極的行動(dòng)（positive readiness and expectancy，P），條目3、5、8、9用來(lái)測(cè)量與他人保持親密的關(guān)系（interconnectedness，I）。

1.2.2 資料收集 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者共同完成資料收集，使用標(biāo)準(zhǔn)回答用語(yǔ)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象發(fā)放問(wèn)卷，調(diào)查前向每例患者說(shuō)明研究的目的、需要的時(shí)間、對(duì)資料保密和沒(méi)有任何風(fēng)險(xiǎn)等，征得患者同意。調(diào)查問(wèn)卷由研究對(duì)象親自填寫，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收，共派發(fā)107份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷106份，有效回收率為99.1%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線特征

106例肺癌化療患者基本資料主要包括：性別（男75例，女31例）、年齡（30～89歲）、文化程度（初中及以下18例，中專43例，大專21例，本科21例，研究生及以上3例）、醫(yī)療費(fèi)用（公費(fèi)醫(yī)療9例，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)63例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療34例）、人均月收入（3000～5000元60例，5001～10 000元33例，＞10 000元13例）、病理分型（腺癌38例，鱗狀細(xì)胞癌39例，小細(xì)胞癌29例）、是否手術(shù)（是69例，否37例）、化療次數(shù)（≤6次58例，＞6次48例）等，調(diào)查時(shí)均處于化療期間。（表1）

表1 106例肺癌化療患者的基線特征

2.2 疲乏狀況

106例肺癌化療患者疲乏發(fā)生率為100%，其中軀體疲乏和情感疲乏發(fā)生率為100%，認(rèn)知疲乏發(fā)生率為95.3%；軀體疲乏得分為（13.29±4.55）分，情感疲乏得分為（8.24±2.26）分，認(rèn)知疲乏得分為（4.99±2.54）分，總疲乏得分為（26.52±9.35）分。

2.3 希望水平的比較

106例肺癌化療患者中，中等希望水平61例（57.5%），高等希望水平45例（42.5%），無(wú)低等希望水平患者。3個(gè)維度中P維度得分最高，T維度得分最低。（表 2）

表2 不同希望水平肺癌化療患者的HHI評(píng)分（±s）

2.4 CRF 與希望水平的相關(guān)性

經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，肺癌化療患者CRF各維度評(píng)分與HHI各維度評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（

P

＜0.01）。（表 3）

表3 肺癌化療患者CFS評(píng)分與HHI評(píng)分的相關(guān)性分析（n=106）

2.5 肺癌化療患者希望水平影響因素的單因素分析

對(duì)患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)類型、職業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療費(fèi)用、人均月收入、病理分型、是否手術(shù)及化療次數(shù)進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果顯示，不同文化程度、人均月收入及是否手術(shù)的肺癌化療患者HHI評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 肺癌化療患者希望水平影響因素的單因素分析（n=106）

2.6 肺癌化療患者希望水平影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，肺癌化療患者人均月收入和文化程度與希望水平呈正相關(guān)，是否手術(shù)與希望水平呈負(fù)相關(guān)。文化程度、人均月收入和是否手術(shù)均是影響因素，其中文化程度的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.365，對(duì)希望水平的影響最大。（表5）

表5 肺癌化療患者影響因素的多元回歸分析（n=106）

3 討論

肺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前，化療是肺癌多學(xué)科綜合治療的重要組成部分，作為非手術(shù)治療方法療效肯定?；煵涣挤磻?yīng)往往給患者帶來(lái)痛苦和不適，且疾病及治療后易出現(xiàn)CRF，影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量，長(zhǎng)此以往嚴(yán)重影響患者預(yù)后，且疲乏程度會(huì)隨病情的進(jìn)展而逐漸加重。CRF產(chǎn)生的原因是多方面的，往往受生理、精神、心理、社會(huì)文化背景等多因素影響，個(gè)體間有差異。

本研究結(jié)果顯示，肺癌化療患者均有不同程度疲乏，與以往文獻(xiàn)中65%～100%的化療患者、82%～96%的放療患者、70%～100%接受干擾素治療的腫瘤患者會(huì)經(jīng)歷不同程度CRF的結(jié)果相符。即使在治療結(jié)束后，患者仍持續(xù)經(jīng)歷疲乏，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年以上。在本研究中，患者在軀體、情感方面疲乏最嚴(yán)重，認(rèn)知方面疲乏最輕，提示患病后在注意力、記憶力和思維能力等方面的變化不明顯。本研究中的研究對(duì)象均為肺癌化療患者，CRF可能與使用化療藥所致的不良反應(yīng)有關(guān)。消化道反應(yīng)多以癥狀群形式出現(xiàn)，綜合癥狀的發(fā)生比單一癥狀的出現(xiàn)對(duì)患者生活負(fù)面影響更大。肺癌患者食欲越差，情感疲乏越嚴(yán)重。消化道反應(yīng)以及能量攝入不足、肌肉蛋白代謝發(fā)生異常等原因，最終導(dǎo)致患者乳酸堆積，引起疲乏及生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。預(yù)防消化道不良反應(yīng)需均衡膳食搭配，改善病室環(huán)境，放松心情，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保證液體出入量平衡適時(shí)補(bǔ)液等。在化療后血紅蛋白水平低于120 g/L的腫瘤患者中，血紅蛋白水平與疲乏的發(fā)生率和疲乏的程度均呈正相關(guān)。白細(xì)胞低下者疲乏程度高，臨床觀察表明，Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制的患者乏力癥狀出現(xiàn)早。惡心嘔吐、骨髓抑制均可降低化療患者生活質(zhì)量，引起CRF。因此化療過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)變化，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)立即給予藥物治療或停止化療給藥；白細(xì)胞降低者應(yīng)做好感染的預(yù)防；合理的飲食、營(yíng)養(yǎng)支持等方式可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，減輕疲乏程度，在一定程度上糾正患者的骨髓抑制及胃腸道不適。相關(guān)研究表明，心理教育、運(yùn)動(dòng)療法、飲食干預(yù)、睡眠療法等非藥物干預(yù)可有效緩解腫瘤患者的CRF。

本研究結(jié)果顯示，肺癌化療患者希望水平在中等水平。106例肺癌化療患者中，57.5%為中等希望水平，42.5%為高等希望水平，與國(guó)外對(duì)腫瘤患者希望水平的研究結(jié)果相符。原因可能為：肺癌化療患者同時(shí)遭受心理和軀體上的變化，導(dǎo)致希望水平降低；經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的治療，腫瘤患者的希望水平是逐漸降低的。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的健康教育及治療生活護(hù)理較好，患者希望水平雖然處于中等水平但是高于以往研究結(jié)果。研究同時(shí)表明得分最高的維度是采取積極的行動(dòng)，說(shuō)明肺癌化療患者在治療期間能以積極的態(tài)度面對(duì)疾病。分析原因：與本次調(diào)查對(duì)象的年齡特點(diǎn)有關(guān)，年齡≥60歲患者占62.3%，社會(huì)閱歷豐富，心理承受能力較強(qiáng)，來(lái)自親人、朋友的關(guān)心和照顧較多；社會(huì)支持力量較強(qiáng)，患者轉(zhuǎn)移注意力的方式就更多樣，更容易尋找到精神支柱，有利于提高患者的生活質(zhì)量。且患者均在知曉自己病情的情況下參與本研究，知曉疾病相關(guān)信息能降低疾病不確定感，增強(qiáng)希望水平。得分最低的維度是對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)積極的態(tài)度，說(shuō)明肺癌患者在化療期間，對(duì)未來(lái)生活、疾病治療效果及預(yù)后仍有疑慮與擔(dān)憂。以上研究提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到CRF在肺癌化療患者中普遍存在，工作中應(yīng)依據(jù)個(gè)體情況，因人而異制訂系統(tǒng)化、切實(shí)可行的指導(dǎo)，通過(guò)口頭健康宣教、圖片、影像資料，告知減輕或消除CRF的策略、方法，通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、聽音樂(lè)、閱讀、社會(huì)活動(dòng)、與家人交流等方法，同時(shí)耐心傾聽患者的心聲給予鼓勵(lì)與支持，及時(shí)提供最新疾病相關(guān)治療信息。此外加強(qiáng)家庭成員的支持，有助于減輕負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和希望水平。

本研究結(jié)果顯示，肺癌化療患者CRF與希望水平呈負(fù)相關(guān)，提升希望水平對(duì)于降低CRF程度有正向促進(jìn)作用。對(duì)生活充滿希望是增強(qiáng)患者身心健康的關(guān)鍵因素，喚起患者的希望和信心是腫瘤治療的前提。分析原因可能是：當(dāng)患者處于較高希望水平時(shí)，內(nèi)心充滿了希望，可以改善患者負(fù)性情緒，指引患者采取積極的態(tài)度適應(yīng)腫瘤和治療所帶來(lái)的變化，并通過(guò)積極的行為緩解自身的身心癥狀，有利于減輕疲乏。NCCN指南中有研究表明對(duì)腫瘤患者進(jìn)行個(gè)體化心理行為干預(yù)，研究對(duì)象疲乏和疼痛減輕，軀體、社會(huì)功能增加，表明在時(shí)間充足的情況下心理行為干預(yù)是可以治療CRF的。

本研究結(jié)果顯示，肺癌化療患者的希望水平與經(jīng)濟(jì)收入和文化程度呈正相關(guān)，與是否手術(shù)呈負(fù)相關(guān)。研究表明腫瘤治療會(huì)給患者家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，低收入水平患者一定會(huì)有不同程度經(jīng)濟(jì)壓力。從家庭收入水平分析，說(shuō)明經(jīng)濟(jì)收入會(huì)影響患者發(fā)生CRF，由于腫瘤及相關(guān)并發(fā)癥的治療所需費(fèi)用，導(dǎo)致患者在承擔(dān)疾病痛苦的同時(shí)還要承受經(jīng)濟(jì)上的壓力。文化程度不同的患者對(duì)于腫瘤的心理承受能力和自我調(diào)適能力不同，腫瘤對(duì)于文化程度較低者影響更大。由于知識(shí)水平有限，認(rèn)知渠道狹窄，對(duì)肺癌的治療及預(yù)后認(rèn)知不全，引起恐慌后又不善于自我調(diào)節(jié)，因此CRF的發(fā)生率高于文化程度較高的患者。在臨床實(shí)踐工作中，對(duì)于有上述因素的肺癌化療患者，應(yīng)給予更多的醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合相應(yīng)的社會(huì)保障制度為患者提供更多的社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持，通過(guò)深入地與患者進(jìn)行溝通交流，充分了解患者心理需求，并且做好化療期間各項(xiàng)健康指導(dǎo)，語(yǔ)言通俗易懂，便于理解接受，關(guān)注其恢復(fù)情況，避免向患者談及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，給患者造成心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，本研究中的研究對(duì)象希望水平為中等，希望水平與CRF呈負(fù)相關(guān)，提高希望水平對(duì)降低肺癌化療患者CRF有正向促進(jìn)作用。希望是一種動(dòng)態(tài)的內(nèi)在力量，可超越現(xiàn)狀并對(duì)生命產(chǎn)生正向的價(jià)值觀；具有較高希望水平的腫瘤患者在面對(duì)腫瘤時(shí)會(huì)采取主動(dòng)的態(tài)度適應(yīng)疾病帶來(lái)的變化，并通過(guò)積極行動(dòng)減輕自身的心身癥狀。因此在臨床工作中應(yīng)根據(jù)腫瘤患者不同的社會(huì)支持、病情、個(gè)性特征等，了解患者的心理變化，進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)措施。通過(guò)社會(huì)家庭支持干預(yù)，可以使患者獲得直接的心理支持；指導(dǎo)患者多交流與溝通，能夠在一定程度上改善患者的精神狀態(tài)，消除患者的焦慮不安。遵循個(gè)體模式提供專屬的解決方案針對(duì)可治療的因素進(jìn)行有效干預(yù)，從藥物治療、心理干預(yù)、健康教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、睡眠指導(dǎo)、飲食干預(yù)等促進(jìn)腫瘤患者身心健康，提高腫瘤患者希望水平，降低腫瘤患者CRF發(fā)生率及疲乏程度，從而保證腫瘤患者的生活質(zhì)量。