序貫降階梯式持續股神經阻滯在全膝關節置換患者中的應用

高守琳 高曉紅 陳 莉 唐 濤

大連市友誼醫院麻醉科，遼寧大連 116000

全膝關節置換術是目前治療終末期膝關節相關疾病最有效的方法，但該手術創傷大[1]，患者術后存在明顯的疼痛感，以往使用的靜脈自控鎮痛、椎管內自控鎮痛以及目前流行的神經阻滯鎮痛等均可起到一定鎮痛效果，但各有不足亦各有優點[2]。其鎮痛治療的主要目的是減少對呼吸、循環功能的影響，降低患者術后急性疼痛，減少術后慢性神經病理性疼痛的發生率[3]。鑒于全膝關節置換術后早期的功能鍛煉，減少和避免關節僵硬的要求，術后早期的感覺神經阻滯，運動神經功能保留有十分重要的價值[4]，尤其對于實施椎管內麻醉患者，術后早期的運動神經功能恢復，對改善患者預后有重要價值[5]。以往研究提示，椎管內麻醉選擇適當低濃度局麻藥、關節周圍局部麻醉藥物浸潤、關節腔內應用“雞尾酒”療法以及股骨中段收肌管入路神經阻滯等，均可達到一定的感覺、運動神經分離阻滯效果[6-7]。為更好的提高全膝關節置換術后鎮痛效果，本研究選取大連市友誼醫院收治的80例腰硬聯合麻醉下完成的全膝關節置換術患者作為研究對象，探討序貫降階梯式持續股神經阻滯在全膝關節置換患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月～2020年6月大連市友誼醫院收治的80例腰硬聯合麻醉下完成的全膝關節置換術患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組40例。觀察組中，男25例，女15例；年齡50～80歲，平均（73.3±1.7）歲；膝骨性關節炎34例，膝關節外傷3例，惡性腫瘤3例；手術部位：左側18例，右側20例，雙側2例；病程1個月～2年，平均（1.1±0.2）年。對照組中，男26例，女14例；年齡50～80歲，平均（73.4±1.6）歲；膝骨性關節炎33例，膝關節外傷4例，惡性腫瘤3例；手術部位：左側19例，右側20例，雙側1例；病程1個月～2年，平均（1.0±0.2）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬簽署知情同意書。

納入標準：①患者年齡50～80歲；②患者生命體征平穩；③患者精神正常。排除標準：①既往實施下肢相關手術治療者；②嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；③凝血功能障礙者；④脊柱畸形者；⑤擬定穿刺部位腫塊和（或）感染者；⑥嚴重壓瘡形成者；⑦營養不良者；⑧神經肌肉接頭相關疾病患者。

1.2 方法

所有患者均為當日晨第一臺手術，手術均由大連市友誼醫院關節外科同一組醫師嚴格按照標準手術流程進行。其中超聲引導下神經阻滯由具有5年以上超聲引導下神經阻滯臨床治療經驗的麻醉科醫師進行，儀器為邁瑞M7型便攜式彩色超聲儀，探頭頻率為高頻4～12 Hz，操作過程中應用一次性無菌保護套進行包裹，操作時患者取仰臥位，沿患側腹股溝附近行短軸掃描，先明確股動、靜脈與神經，穿刺過程中避免損傷，穿刺過程以平面內技術進針，達到指定位置回抽無血后注入0.2%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司；國藥準字H20100106；生產批號：201812102）試驗劑量3 mL，再次觀察針尖位置，觀察5 min，排除局麻藥中毒后追加10 mL，明確股神經周圍浸泡有局麻藥，觀察10 min，明確神經阻滯效果后置入持續給藥導管，再次超聲檢查確認導管位置后，行皮下隧道并妥善包埋導管聯合縫線妥善縫扎，將導管一端置于髂前上棘2 cm 部位。鎮痛藥物劑量調節：觀察組患者行序貫降階梯式處理，在留置股神經鎮痛導管的24 h 內持續給予0.4%羅哌卡因，隨后24～48 h 由麻醉科醫師于鎮痛泵內添加等量生理鹽水，將濃度稀釋為0.2%；對照組行持續給藥自控鎮痛。

1.3 觀察指標及評定標準

比較治療過程中兩組患者的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、P 物質（SP）水平、膝關節國際膝關節評分委員會（IKDC）評分及并發癥發生情況。①疼痛VAS評分：最高10分（無法忍受劇痛），最低0分（無痛），分值越高提示受試者疼痛程度越高；②SP 水平：致痛物質主要檢測SP，正常值287.43 pmol/L～683.45 pmol/L（酶聯免疫吸附法）；③膝關節IKDC 評分：術后48 h膝關節功能通過IKDC 評分進行，其加權后總分最高100分，得分越高提示膝關節功能越理想；④并發癥：包括皮膚瘙癢、下肢麻木、便秘及血腫。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后疼痛VAS評分的比較

術前兩組患者的疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后12、24、48 h 的疼痛VAS評分低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后12、24、48 h 的疼痛VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術前后疼痛VAS評分的比較（分，）

表1 兩組患者手術前后疼痛VAS評分的比較（分，）

與本組術前比較，*P＜0.05

組別例數 術前 術后12 h 術后24 h 術后48 h觀察組對照組t值P值40 40 7.1±0.4 7.1±0.3 0.000 1.000 2.3±0.1*4.6±0.3*46.000 0.000 1.9±0.2*4.1±0.3*38.591 0.000 1.6±0.1*3.5±0.2*53.740 0.000

2.2 兩組患者術后SP 水平的比較

觀察組患者術后12、24、48 h 的SP 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后24、48 h 的SP 水平高于術后12 h，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后SP 水平的比較（pmol/L，）

表2 兩組患者術后SP 水平的比較（pmol/L，）

與本組術后12 h 比較，*P＜0.05

組別例數 術后12 h 術后24 h 術后48 h觀察組對照組t值P值40 40 314.8±9.3 355.9±10.2 18.832 0.000 712.9±11.9*898.0±12.5*67.831 0.000 444.4±6.0*711.8±9.2*153.973 0.000

2.3 兩組患者術后膝關節IKDC 評分的比較

術后6 h 兩組患者的膝關節IKDC 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后48 h，兩組患者的膝關節IKDC 評分均高于術后6 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的膝關節IKDC 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后膝關節IKDC 評分的比較（分，）

表3 兩組患者術后膝關節IKDC 評分的比較（分，）

組別例數 術后6 h 術后48 h t值 P值觀察組對照組t值P值40 40 51.7±3.5 51.6±3.6 0.126 0.900 85.5±1.5 68.8±1.2 54.984 0.000 56.139 28.667 0.000 0.000

2.4 兩組患者并發癥總發生率的比較

觀察組患者發生皮膚瘙癢、下肢麻木、便秘及血腫的總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發癥總發生率的比較（n）

3 討論

全膝關節置換術是目前臨床治療各種終末期膝關節相關疾病的最有效手段。麻醉方式的選擇上以椎管內麻醉、全身麻醉為主[8]。尤其對于老年、高齡患者首選椎管內麻醉，不但能有效避免全身麻醉導致的血流動力學指標大幅度波動，而且對全身多臟器影響較小，還能提供一定的術后鎮痛[9]，但老年尤其是高齡患者脊柱結構疾病如骨質增生、脊柱畸形等可能導致穿刺困難，另外合并心腦血管疾病者應用抗凝藥物的影響不容忽視[10]。故術后鎮痛上，連續神經阻滯鎮痛治療，越來越受到臨床重視，其在有效減少血流動力學影響的同時，可為患者提供長時間局部鎮痛[11]。超聲引導下神經阻滯具有定位準確，并發癥少等優點，通過超聲實時觀察，從神經周圍置管進行持續神經阻滯提供幫助[12]。

本研究中，觀察組患者實施序貫降階梯式股神經阻滯，對照組患者行常規持續股神經阻滯，結果顯示，觀察組患者術后12、24、48 h 的疼痛VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示針對全膝關節置換術患者，實施序貫降階梯式股神經阻滯，能有效降低患者術后疼痛VAS評分。觀察組患者術后12、24、48 h 的SP 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示針對全膝關節置換術患者，實施序貫降階梯式股神經阻滯，更有效地降低機體致痛物質水平，促進疼痛緩解。術后48 h，兩組患者的膝關節IKDC 評分均高于術后6 h，差異有統計學意義 （P＜0.05）；觀察組患者的膝關節IKDC 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示針對全膝關節置換術患者，實施序貫降階梯式股神經阻滯，對改善患者膝關節功能有重要意義。觀察組患者的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示針對全膝關節置換術患者，實施序貫降階梯式股神經阻滯，其并發癥少，能有效地促進患者術后恢復。

本研究觀察組實施的序貫降階梯式股神經阻滯，在術后24 h 內應用高濃度持續泵注，有效避免了長時間高濃度給藥導致的麻醉藥物蓄積[13]，同時在術后24～48 h，將麻醉藥物稀釋1倍，有效地利用低濃度羅哌卡因的感覺運動分離麻醉效果[14-15]。利用高濃度局部麻醉藥有效滿足術后24 h 疼痛最為劇烈時間段的鎮痛需求，在患者疼痛減輕后降低局麻藥濃度，達到感覺運動分離，更利于術后主動運動，促進運動神經功能恢復，以便其更好地術后康復[16-19]。

綜上所述，針對全膝關節置換術患者，實施序貫降階梯式股神經阻滯，能有效改善患者術后疼痛，改善膝關節功能，且并發癥少，安全性高。