基于WHO-FICs的重癥患者活動康復：Scoping綜述

楊曉龍，邱卓英，邱服冰，曹磊，張甜甜，宋為群

1.首都醫科大學宣武醫院康復醫學科，北京市 100053；2.世界衛生組織國際分類家族中國合作中心，北京市 100068；3.中國康復研究中心/中國康復科學所，北京市 100068；4.深圳大學體育部，廣東深圳市 518052

重癥康復是康復服務的重要組成部分，是指多學科團隊協作下超早期的介入，以幫助經歷或可能經歷殘疾的重癥患者實現或保持最佳功能的康復服務措施。重癥康復主要針對各系統疾病中的危重癥患者，在重癥監護環境下，以身體功能、活動和參與為目標導向，個性化地實施運動訓練、離床等活動干預，呼吸、言語、吞咽功能訓練及日常生活能力訓練等早期干預。

隨著重癥患者生存率的不斷提高，患者在重癥監護室(intensive care unit,ICU)內的功能表現及康復干預逐漸得到關注。由于ICU 內缺乏活動等多因素影響，ICU 獲得性衰弱(ICU-acquired asthenia,ICU-AW)、脫機困難甚至重癥監護后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)等諸多并發癥不僅影響重癥患者的預后，也加重了患者家庭的經濟負擔[1-2]。雖然大量研究表明ICU 內開展活動康復的益處，但早期活動實施的差異往往導致重癥患者身體功能、活動和參與的改善療效不一，限制了早期活動康復在重癥康復領域的發展。

為提高重癥患者的康復服務質量和安全性，標準化重癥患者的活動康復對重癥康復發展至關重要。世界衛生組織國際健康分類家族(World Health Organization Family International Classifications,WHO-FICs)是世界衛生組織(World Health Organization,WHO)為促進健康服務，提高全民健康水平，促進跨學科、跨地域交流所建立的國際健康分類理論體系架構，對標準化康復服務、提高康復質量管理有重要指導意義。

WHO 在《健康服務體系中的康復》中指出，康復服務能夠減輕有健康狀況個體的功能障礙程度并使其在與環境的交互過程中充分發揮潛力，提高生活質量[3]。為進一步標準化重癥患者的早期活動康復，基于《國際物理和康復醫學會白皮書》對康復的規范化系統指導[4]，根據邱卓英等(2020)世界衛生組織國際健康分類家族在康復中系統應用的方案與路線圖[5]，本研究將WHO-FICs 應用到重癥患者的活動康復中，建立了基于WHO-FICs 的重癥活動康復理論架構。見表1。

本研究根據WHO-FICs 理論架構，使用Scoping綜述方法，對急重癥疾病患者的活動康復進行綜述，涉及身體結構和功能、活動和參與層面重癥患者的活動功能障礙、主要干預方法、評價方法和重癥康復環境等方面。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用主題檢索方法，在中國知網、萬方數據庫、Web of Science、PubMed進行檢索。檢索時間：建庫至2021年2月28日。

中文關鍵詞：(重癥OR 重癥監護室)AND (活動OR 康復OR 物理治療OR 作業治療OR 動員OR 功能OR環境OR設施)。

英文關鍵詞：(critically illness OR intensive care unit)AND (mobilization OR activity OR mobility OR rehabilitation OR physical therapy OR occupational therapy OR function OR device OR equipment)。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①涉及成人呼吸系統、心血管系統或外科術后等急重癥；②討論重癥患者身體或個體層面的活動功能障礙與風險；③包括各類型重癥患者活動康復干預方法；④涵蓋對重癥患者身體及個體層面的功能性評價或綜合功能評估；⑤提及對重癥監護環境的相關描述。

排除標準：①無摘要或不能獲取原文；②尚未公開發表。

1.3 文獻篩選

由熟悉重癥患者活動康復并了解WHO-FICs 理論架構的研究人員進行文獻篩選與分析，流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2 結果

共納入文獻17篇，主要來自美國、澳大利亞和法國。根據WHO-FICs 重癥活動康復理論架構，涉及呼吸系統、神經系統、心血管系統、膿毒癥等急重癥疾病；涵蓋上肢結構、下肢結構、與運動有關附屬肌肉骨骼結構等身體結構障礙(s720-s770)，關節活動功能、肌肉力量功能、關節穩定功能等身體功能障礙(b710-b740)，改變身體的基本姿勢、保持一種身體姿勢、步行、移動自身、護理身體各部、如廁、穿著等活動和參與障礙(d410-d850)；采用關節攣縮問卷、關節活動度、超聲下肌肉形態學測定、肌力測評、機械通氣時間、心輸出量等身體結構和功能評價，Barthel指數(Barthel Index,BI)、功能獨立性測量(Functional Independence Measure,FIM)、Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、重癥監護身體功能測試(Physical Function ICU Test,PFIT)、重癥監護功能狀態評分(Functional Status Score for Intensive Care Unit,FSS-ICU)、6分鐘步行試驗(6-Minute Walking Test,6MWT)、患者平均活動時間等活動和參與評價，心率、血壓等重癥監護指標評價，ICU 住院時長的環境因素評價以及健康調查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)、歐洲五維健康量表(Europe Quality of Life-5 Dimensions,EQ-5D)、WHO 殘疾評定量表(WHO Disability Assessment Schedule,WHODAS) 2.0 等綜合功能評估工具，同時對環境設施進行描述。見表2。

2.1 重癥患者活動康復涉及的疾病類型及活動功能障礙

2.1.1 疾病類型與適應癥、禁忌癥

在重癥患者有關的活動康復研究中，涉及大量的急重癥疾病(有些患者常并發多種復雜疾病)。因此，標準化疾病描述，對重癥患者功能障礙的分析描述有重要作用。國際疾病分類(International Classification of diseases,ICD)作為國際通用的疾病及影響因素分類體系，能夠對疾病與損傷進行標準化編碼診斷，是國內作為病案首頁的重要編碼工具。基于ICD-11，重癥患者活動康復所涉及的疾病類型涵蓋呼吸系統疾病(MD10-MD6Y)、神經系統疾病(MB40-MB9Y)、心血管系統疾病(MC80-MC9Y)、外科術后(MD80-ME4Y、ME60-ME6Y、ME80-MF1Y)、其他(NA00-NF2Z、MA00-MA3Y、1G40-1G41)等急危重癥，其中以呼吸系統疾病、外科術后、神經系統疾病為重癥康復的重要領域，涵蓋了ICU內絕大多數的重癥患者。

由于重癥患者各系統下身體狀態表現不同，參考國內外重癥康復指南及專家共識，分別就身體功能和結構中的心血管系統功能、呼吸系統功能、精神功能與神經系統結構、其他四個方面歸納了重癥患者活動康復實施的適應癥和禁忌癥[6-9]。見表3。

由表3 可見，重癥患者實施活動康復時，由于生命體征不穩定等因素，常存在心血管系統功能異常(如心率過快或過慢、血壓過高或過低、心律失常等)、呼吸系統功能異常(如血氧飽和度過低、呼吸過快或過慢、機械通氣吸入氧濃度過高、呼氣末正壓過大等)、精神功能與神經系統結構異常(如昏迷、顱內壓過高等)以及體溫異常、不穩定骨折、深靜脈血栓、嚴重疼痛等問題，常導致活動康復無法實施。因此，基于安全性考慮，掌握重癥患者活動康復實施時的適應癥和禁忌癥至關重要。

2.1.2 重癥活動康復涉及的功能障礙

重癥患者的活動功能障礙主要表現在身體結構和功能、活動和參與障礙[10-11]。具體包括身體各關節(上肢、下肢及軀干)活動度減小或受限，根據ICF身體結構類目，可編碼為肩部的結構(s720)、上肢的結構(s730)、下肢的結構(s750)以及與運動有關附屬肌肉骨骼結構(s770)等；肌肉萎縮、肌力下降、ICU-AW、肌張力異常(神經系統重癥疾病患者常見)，根據ICF 身體功能類目，可編碼為肌肉力量功能(b730)、肌肉耐力功能(b740)、肌張力功能(b735)等；翻身困難、轉移能力下降、平衡功能障礙、步行不能、日常生活活動受限等，根據ICF 活動和參與類目，可編碼為改變身體的基本姿勢(d410)、步行(d450)、護理身體各部(d520)、如廁(d530)、吃(d550)等。

2.2 基于ICHI的重癥患者活動康復干預方法

重癥患者活動康復是指多學科小組協作下，以提高患者住院期間活動能力、改善身體及個體活動功能為目的，在ICU 內超早期介入并指導患者進行一系列能夠誘發患者生理益處的臨床干預方法[12-14]。基于《國際健康干預分類》(International Classification of Health Interventions,ICHI) β-3 體系中的目標描述(target)術語，根據身體各系統及功能為目標的干預措施(targets for body systems and functions)、活動和參與領域為目標的干預措施(targets for activities and participation domains)，將干預方法分為治療類、預防類、健康促進類。

2.2.1 治療類

關節活動受限的重癥患者，應針對性地實施治療類活動方法，包括關節活動訓練和CPM，根據ICHIβ-3可將其編碼為肩關節活動(MDJ.PB.ZZ)、踝關節活動(MNJ.PB.ZZ)等。

Clavet 等[15]強調關節活動受限的重癥患者實施活動康復的重要性。Amidei等[16]發現，重癥患者進行每次20 min的CPM對關節活動有積極意義。

表3 重癥患者實施活動康復的適應癥和禁忌癥

2.2.2 預防類

重癥患者活動減少與發生關節活動受限或肌肉功能下降等繼發性功能障礙呈強相關性，導致患者較差的臨床結局[17-18]。針對有繼發性功能障礙風險的重癥患者，可采取預防類方法，包括被動關節活動、主動運動訓練、NEMS、功率自行車訓練。

2.2.2.1 被動關節活動

被動關節活動是針對身體活動層面的預防類治療方法，根據ICHIβ-3 可編碼為關節活動功能訓練(MTB.PH.ZZ)。

Kim 等[19]發現，ICU 內急性腦卒中患者應用被動關節活動(每次15 min，每天2 次)對維持關節活動度有重要作用。Genc等[20]將被動關節活動應用于機械通氣的重癥患者中，結果顯示被動關節活動對維持重癥患者關節活動方面有有效意義。

2.2.2.2 主動運動訓練

主動運動訓練是指患者主動或在他人輔助下進行的活動訓練，主要包括肌力訓練、協調訓練、各類主動活動訓練等[21]，根據ICHIβ-3 可編碼為神經肌肉骨骼和運動有關功能訓練(MT1.PH.ZZ)等。

Moss等[22]發現主動運動訓練能夠通過提高重癥患者的活動水平，預防肌力減退等并發癥的發生。Reid等[23]在一項回顧性綜述中也認同上述觀點。在運動劑量方面，Sommers 等[7]指出，Borg 疲勞評分11～13 分、每組8～10 個、每次1～3 組、每天1～2 次的劑量設置更適合重癥患者。

2.2.2.3 NEMS

NEMS 能夠模擬產生神經肌肉電活動促進肌肉活動功能，對重癥患者而言是針對性預防身體活動功能障礙的干預方法，根據ICHIβ-3 可編碼為肌肉功能電刺激(MU2.SC.BP)。

Bouletreau 等[24]將電刺激技術應用于重癥患者中預防重癥患者的肌肉萎縮。Routsi 等[25]對重癥患者下肢肌群實施電刺激可預防肌力減退。Wageck等[26]指出重癥患者NEMS 常用參數為頻率30 Hz、脈沖持續時間300～400 μs。

2.2.2.4 功率自行車訓練

功率自行車訓練是針對重癥患者身體層面的預防類干預方法，根據ICHIβ-3 可編碼為關節活動功能訓練(MTB.PH.ZZ)、肌肉功能訓練(MU2.PH.ZZ)、肌肉耐力有關的運動(MUD.PG.ZZ)等。

Kho 等[27]在ICU 內應用功率自行車訓練來預防肌肉功能的下降。Kimawi等[28]發現主動參與及漸進性功率自行車參數調節對重癥患者更有意義。對于不能配合的重癥患者，Nickels 等[29]則推薦將參數設定為20轉/min、每次30 min的被動模式。

Parry 等[30]發現，功率自行車聯合功能性電刺激(functional electrical stimulation assisted cycle ergometry,FES-CE)對重癥患者身體活動層面有積極作用。Medrinal等[31]發現FES-CE能夠預防重癥患者肌力下降等并發癥。根據ICHIβ-3，FES-CE 可編碼為肌肉功能電刺激(MU2.SC.BP)、關節活動功能訓練(MTB.PH.ZZ)、肌肉功能訓練(MU2.PH.ZZ)。

2.2.3 健康促進類

健康促進類方法是基于重癥患者個體活動功能的干預，包括翻身、床上坐位、離床活動(坐于床邊、轉移訓練、平衡訓練、步行)、自理能力訓練等，根據ICHIβ-3 可編碼為改變和保持身體姿勢(SH2.PH.ZZ)、移動自身訓練(SHG.PH.ZZ)、步行訓練(SJA.PH.ZZ)、自我照料訓練(SM1.PH.ZZ)等。

Morris 等[32]發現該類方法能夠有效促進重癥患者個體層面(活動和自理能力方面)的活動。Schweickert等[33]指出重癥患者離床活動能夠防止肌肉萎縮，降低死亡率，對重癥患者的健康水平有促進意義。

2.3 基于ICF重癥患者活動康復評價工具及指標分析

2.3.1 身體結構和功能的評價工具及指標

從身體結構的評價看，被動關節活動度(passive range of motion,PROM)、關節攣縮問卷、肌肉形態學測定等被用來評價關節活動范圍與肌肉結構，主要涉及ICF 中肩部的結構(s720)、上肢的結構(s730)、下肢的結構(s750)以及與運動有關附屬肌肉骨骼結構(s770)等。

從身體功能的評價看，主動關節活動度(active range of motion,AROM)、英國醫學研究理事會(the UK Medical Research Council,MRC)肌力測試、測力計、握力測試、改良Ashworth 量表(modified Ashworth Scale,MAS)被用來評價關節活動、肌力及肌張力[34-36]。此外，為進一步研究活動康復對重癥患者生理功能的影響，有研究使用疼痛評分、心輸出量、機械通氣時間對重癥患者因活動產生的身體功能變化進行評價[16,21,31]，主要涉及ICF 中痛覺(b280)、心臟功能(b410)、血管功能(b415)、呼吸功能(b440)、關節活動功能(b710)、肌肉力量功能(b730)及肌張力功能(b735)。

2.3.2 活動和參與的評價工具

從活動和參與看，患者平均活動時間、de Morton活動指數(de Morton Mobility Index,DEMMI)、重癥監護身體功能測試(The Physical Function ICU Test,PFIT)、FSS-ICU、6MWT、BI、FIM 被用來評價活動性及日常生活活動能力，其中以DEMMI、6MWT、BI 較為常用[37-38]。主要涉及ICF 中改變身體的基本姿勢(d410)、保持一種身體姿勢(d415)、步行(d450)、護理身體各部(d520)、如廁(d530)、穿著(d540)、吃(d550)等類目。

2.3.3 環境因素的評價指標

為評價重癥患者與環境因素的交互影響，有學者在研究中應用住院時長來評價重癥患者活動康復的有效性[22,32-34]。基于ICF 的環境因素類目，住院時長的評價則主要涉及環境因素類目下用品和技術(e1)中未特指的用品和技術(e199)以及支持和相互聯系(e3)中的衛生專業人員(e355)。

2.3.4 綜合功能評估工具

EQ-5D 和SF-36 作為綜合評估工具被應用于重癥患者的綜合性評估中[11-12,22,34,38]。基于WHO-FICs 的國際通用綜合功能評估工具能夠從多個維度、不同領域評估個體的健康狀態[39]，包括WHODAS2.0 (WHODAS 2.0 36-item version)、MDS 和通用功能測量(7項)，對康復結局評價、提高康復服務質量有重要意義。

2.4 活動康復中的重癥監護環境說明

ICU 環境下患者與環境間的交互影響著活動康復的實施[40]。Roberts 等[41]發現，ICU 內活動設施的使用以及衛生專業人員的積極態度能夠有效促進早期活動康復實施。Koester等[42]同樣強調了ICU 環境的重要作用，并對ICU 內的活動康復設施進行描述。活動康復中的ICU 環境說明包括日常生活輔助用品、輪椅、助行器、急救設施、心電監護、功率自行車、NEMS等，主要涉及ICF 中個人室內外移動和運輸用的用品和技術(e120)、未特指的用品和技術(e199)。此外，重癥康復團隊成員及態度(e355、e455)能夠有效促進活動康復的實施[43]。

3 結論

本文基于WHO-FICs 的理論架構，對有關重癥患者活動康復的文獻綜述發現，重癥患者活動康復主要針對呼吸系統、神經系統、心血管系統、外科術后等急重癥疾病，以活動功能(身體活動及個體活動)為導向，個性化地實施治療類、預防類、健康促進類的活動康復干預方法，采用基于身體結構與功能、活動和參與的評價指標與工具以及綜合功能評估工具進行系統性評價，同時進行了ICU環境說明。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。