基于腦損傷患者遺忘特征的個性化記憶康復療效

郭華珍，惲曉平，張璞，張慧麗，高明明，宋桂蕓

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068

記憶障礙是腦損傷患者的常見癥狀，臨床認知康復中，記憶康復訓練是其主要內容。目前機構康復對記憶障礙患者的訓練基本都是同一任務難度開始，無規(guī)律復習，非個性化。記憶是一個復雜的心理過程，德國心理學家艾賓浩斯(H.Ebbinghaus)通過對記憶中遺忘現象的研究，繪制了著名的艾賓浩斯遺忘曲線，形象地揭示了“先快后慢”的遺忘規(guī)律，即遺忘在學習之后立即就開始了，隨著時間的推移，保持量漸趨穩(wěn)定地下降。此遺忘規(guī)律的理論被廣泛應用于教學以提高學生的學習效率[1-6]，也有報道用于某些慢性疾病患者的健康教育以提高其掌握疾病相關知識的水平和自我管理能力等[7-8]，但還未見應用于腦損傷導致記憶障礙患者記憶康復訓練的報道。

本研究以遺忘規(guī)律理論為依據，根據成年腦損傷患者學習有意義的視覺材料后的初始遺忘特征進行個性化康復訓練，探討其康復療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年9 月至2019 年10 月，來本院進行康復的住院和門診腦損傷患者60 例，均經臨床、CT 和/或MRI 確診，其中腦出血26 例，腦梗死20 例，腦外傷14例。

納入標準：①年齡18～60歲；②初中或以上文化；③合作；④能聽懂指導語；⑤能集中注意至少30 min；⑥會簡單加減計算。

采用隨機數字表法將患者隨機分成常規(guī)記憶訓練組(對照組，n=30)和個性化記憶訓練組(觀察組，n=30)。兩組性別、年齡和教育年限比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經中國康復研究中心醫(yī)學倫理委員會審批通過〔No.(2015)K(026)〕。

1.2 方法

1.2.1 遺忘特征測驗

訓練前觀察組以視覺材料進行遺忘特征測驗，繪制視覺記憶遺忘曲線，為個性化記憶訓練提供依據。

有意義的彩色圖片40 張(為常見物體，有靜物和室外風景)，隨機分為學習組(目標圖片)和干擾組，每組20 張。除再認時間由3 次增加至5 次外，學習方法和計算指標與郭華珍等[9]的報道一致，繪制視覺記憶遺忘曲線，橫坐標為時間，縱坐標是辨別力指數(discrimination index,d')值。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 記憶和總體認知功能評定

訓練前及訓練4 周結束時，兩組分別采用Rivermead 行為記憶測驗第二版(Rivermead Behavioural Memory Test-2nd Edition,RBMT-II)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessmen,MoCA)進行評定。分別計算總分和訓練前后差值。

1.2.3 訓練方法

對照組采用常規(guī)計算機輔助訓練，所有患者的訓練內容均是由同一難度開始，無規(guī)律復習。

觀察組根據每一位患者在訓練前視覺記憶材料的遺忘曲線特點，即保持信息的時間長度(或遺忘速度)建立患者的學習量和復習內容的時間表。

制定個性化康復處方的原則：①10 min 時d'值＜2.0 的獲得能力受損患者[10](如圖1 所示)，訓練時減少學習量并延長視覺材料的呈現時間，增加呈現次數，復習時間點從學習后立即開始，待其10 min 的d'值≥2.0 后，再遵照下述原則繼續(xù)進行(n=5)；②10 min 時d'值≥2.0，隨后d'值沒變或繼續(xù)下降的患者(如圖2 所示)，需要在初次記憶后5 min、10 min、20 min、30 min、24 h 和48 h 等時間節(jié)點提醒患者復習(n=19)；③10 min 時d'值是滿分3.961(如圖3 所示)，復習時間節(jié)點可安排在15 min、30 min、24 h 和48 h (n=2)；④30 min 時d'值還是滿分3.961(如圖4 所示)，則其學習量可適當增加，復習時間節(jié)點可安排在30 min、24 h和48 h(n=4)。

圖1 視覺保持d'值曲線(10 min 時d'值＜2.0)

圖2 視覺保持d'值曲線(10 min時d'值≥2.0)

圖3 視覺保持d'值曲線(10 min時d'值是滿分3.961)

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0 進行統計學分析。計量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布，以平均秩次表示，采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗。組內訓練前后總分比較采用配對t檢驗。顯著性水平α=0.05。

圖4 視覺保持d'值曲線(30 min時d'值還是滿分3.961)

2 結果

組內比較，兩組訓練后RBMT-II 和MoCA 總分均明顯高于訓練前(P＜0.01)。組間比較，訓練前后兩組間RBMT-II 和MoCA 總分比較均無顯著性差異(P＞0.05)；觀察組訓練前后RBMT-II和MoCA 總分之差均顯著大于對照組(P＜0.001)。見表2～表3。

表2 兩組訓練前后RBMT-II總分均數比較

表3 兩組訓練前后MoCA總分均數比較

3 討論

本研究顯示，不論用何種記憶訓練方法，都可在一定程度上改善腦損傷患者的記憶能力和總體認知功能，與多位作者報道一致[11-17]。

艾賓浩斯記憶曲線揭示的是正常人的遺忘規(guī)律，有文獻報道腦外傷患者其圖畫和語詞遺忘特征也類似[9,18]，而且患者記憶的保持時間更短，遺忘速度更快，尤其在學習后30 min和24 h的時候，隨著時間的延長而加劇。盡管年齡及所記憶的內容會影響記憶成績，但其遺忘曲線都顯示先快后慢的規(guī)律，本研究訓練前所測觀察組腦損傷患者的遺忘特征也是類似趨勢。

關于遺忘的衰退學說理論認為[19]，遺忘是由于大腦中的記憶痕跡沒有得到強化而逐漸減弱，直到最后消退。及時復習可使即將消失的、微弱的痕跡重新強化，變得清晰，在大腦中得到進一步鞏固[20]。重復效果理論認為[21]，增加對所學知識的重復次數，可使視覺物體在長時記憶中維持較長時間的激活，而重復激活記憶結構可以改善記憶能力并促進大腦的神經可塑性。Rapp等[22]報道，根據遺忘規(guī)律制定復習時間表以提高正常人學習效率的方法，同樣適合腦損傷后認知功能障礙患者。

本研究基于遺忘衰退學說和重復效果理論，對腦損傷患者按照遺忘特征進行個性化記憶訓練。獲得能力受損患者，在減少學習量的同時，延長學習時間，增加呈現次數。其他患者也根據其遺忘速度的特征制定復習時間表，做到及時復習。結果觀察組訓練前后RBMT-II 和MoCA 總分差值明顯高于對照組，提示康復效率更高。病例：患者××，女，28歲時因左側顳葉腦出血后“言語及記憶障礙1 個半月”來我院就診，初評MoCA 24/30 分，RBMT-II 5/12 分(中度障礙)，視覺記憶遺忘曲線是前述圖2 的特點，我們給她制定了個性化康復處方原則②，經過4周的訓練后再次評定，MoCA 30/30 分，RBMT-II 10/12 分(正常)，康復效果顯著。

按照個性化的時間表重復所學知識就是有規(guī)律的間隔學習，Middleton等[23]證實，命名性失語患者應用間隔學習比集中學習效果更好。與常規(guī)訓練比較，基于患者遺忘特征的個性化記憶訓練的優(yōu)勢體現在以下兩個方面：①訓練前評估患者的學習和記憶保持能力，做到心中有數，訓練開始的任務難度可以根據每個患者的記憶能力制定，體現個性化；②根據每個患者的學習能力和遺忘特點制定相應的個性化學習量和復習時間表，可將患者的記憶遺忘曲線與其治療計劃結合起來。

本研究在訓練頻次沒有增多的情況下，通過在訓練前測記憶遺忘曲線，訓練開始前能依據其各自的記憶能力特點制定患者的訓練量、任務難度和復習時間表，做到個性化，提高了康復效率。目前需要康復的患者日益增多而康復醫(yī)療資源又有限，因此，臨床中推廣這種不增加訓練頻次的個性化記憶訓練模式可行。

本研究還存在局限性：復習時間表還不夠長，智能化提醒不足。寬泛的學習材料、結合互聯網做更長更細化的智能化復習提醒表及遠期效果評價等，將是進一步的研究方向。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。