從仲景論“胃氣”“胃中”談胃之病理形氣一體觀

趙金莉 趙琰 屈會化

仲景論“胃”有“胃氣”“胃中”之別，其論述“胃氣”時主要談到“胃氣不和”及胃氣的強、弱、衰，屬于無形之氣；在論及“胃中”時多為干燥、寒冷，且多伴有燥屎、水液等有形病理產物，這兩方面是相互影響的，胃氣功能失常，易生有形邪氣，胡希恕先生提出“陽氣就是津液”，胃氣充足，水液化為津液以抗邪，胃氣虛弱，水液化為病理產物[1]；有形病理產物及谷食有形之邪傷胃，亦可進一步影響胃氣的生理功能，氣病可發展為形病，形病亦可轉為氣病，病理過程在形氣之間相互轉化，故在治療上，不可執于一端，察病之所在階段，明其預后，而后處方遣藥，這正是病理形氣一體觀的體現。

1 病因病機之形氣一體觀

形氣本為一體，外感風寒有余之邪，其治在氣，治氣不當，則生胃中邪實；內傷飲食，其治在形，治形不及時，則影響胃氣的生理功能。

1.1 胃氣傷，易生胃中有形之邪

胃氣功能失常，可分為兩點，一為氣機不暢，一為胃氣不足。氣機不暢仲景多論為“胃氣不和”，中焦脾胃為氣機升降樞紐，故胃腑氣機宜通暢，胃氣不和上可生嘔吐、下可生腹脹滿，氣機不暢亦可因邪氣入客所致，“邪之所湊，其氣必虛”，外感風寒有余之邪，自表傳里，多為邪熱，胃氣虛，抗邪無力，津液不歸正化，或邪氣入里與水飲相結成結胸證，或內陷而成痞證，水液不能正常代謝而致腸鳴下利等；胃氣不足則多表現為水液停留而成痰飲水病等。仲景書中這兩者多由外感誤治所致，依其機理，其內生邪實亦分為寒熱兩端，汗吐下不當，傷津液，輕則“胃氣不和”“胃中干燥”，重則“胃中有燥屎”；若病人本身胃氣不足，更用汗吐下法傷其胃氣，則為水飲之病，如“胃氣衰”則水腫，“胃氣無余”則變為胃反。

1.2 食傷胃，則胃氣生變

脾胃病的發生多源自飲食不節，《素問·上古天真論篇》提出上古之人度百歲需“食飲有節”；在《痹論》篇更是提出“飲食自倍，腸胃乃傷”；仲景《金匱》論“五邪”，單列食傷脾胃，“谷飪之邪，從口入者，宿食也” 。飲食為有形邪氣，其先傷脾胃，進一步影響胃氣的功能。《素問·經脈別論篇》：“飲食飽甚，汗出于胃。”食物的消化依賴于胃氣充足，若吃的太飽，胃中就要分泌更多的消化液來消化食物，這也是消耗胃中津液陽氣，如195條及《金匱要略·黃疸病脈證并治》中論谷疸，飲食作為一種邪氣影響到了胃氣的生理功能，上不得行頭目而眩，下不得調水液而小便不通。再者，傷寒食復之證，胃氣尚未恢復之時，飲食不當，則更傷胃氣而生煩躁之證。后世東垣創立脾胃學說，將“飲傷”“食傷”分列出來，進一步豐富了“食傷脾胃”的內容，正如其弟子羅天益在《衛生寶鑒》中云：“傷于味亦能損形，今飲食反過其節，以至腸胃不能勝，氣不及化，故傷焉。”[2]又如葉天士《臨證指南醫案·吐瀉》中記載一兒科病案：“蘇，周歲幼小，強食腥面，身不大熱，神氣呆鈍，上吐下瀉，最防變出慢驚，此乃食傷脾胃，為有余，因吐瀉多，擾動正氣致傷耳。”[3]

2 治法之形氣一體觀

胃之病因病機形氣相互影響，治法上也應在兼顧治氣治形的同時，視病勢發展，分標本主次，以氣機不暢為主，邪未結實的，以治氣為主，若有形病理產物已成，且進一步影響病程的應先祛除有形病理產物，以治形為主。

2.1 “和”法、“利”法以治氣保形

程國彭在論述“和”法時提到：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之義則一，而和之法變化無窮焉。”[4]仲景書中“和”法較為溫和，主治津傷程度較輕的“胃氣不和”之證，如71條“令胃氣和則愈”，在服法上，常以“少少與”為主，以達到“胃和”為度，多用調胃承氣湯，因胃氣不和而致腹脹滿為主的，可與小承氣湯“和”之，對因氣機升降失常而致的胃氣不和，亦用“和”法治之，方選小柴胡湯。“利”引申為通利，“利”法主要強調氣機通利，胃熱上沖致陽明脈不利，面熱如醉，在方中加大黃以利之。二者均為治氣層面，和胃氣而保津液，利經脈而除胃熱。

2.2 “下”法、“溫”法以治形安氣

“下”法適用于津傷嚴重時，多有胃中燥、大便硬之癥，意為急下存陰。213條多汗傷津液致胃中燥、大便硬，可與小承氣湯，如果津傷程度進一步加重，則用大承氣湯下之，正如吳鞠通在解釋承氣之名時提到：“承氣者，承胃氣也。蓋胃之為腑，體陽而用陰，若在無病時，本系自然下降，今為邪氣蟠踞其中，阻其下降之氣，胃雖欲下降而不能，非藥力助之不可，故承氣湯通胃結，救胃陰，仍系承胃腑本來下降之氣。”[5]仲景另有“導”法，即“導而通之”之義，亦屬于“下”法的范疇[6]，三承氣湯之下法，容易傷及脾胃，對于體虛之人，則多使用“導”法。“溫”法適用于胃氣虛衰之證，胃氣不足而生水飲，水飲又作為病理產物影響胃氣的功能，以“溫”法溫胃氣、化水飲，恢復胃氣的正常功能。二者一治胃燥，一治水飲，均在治形層面，以保津液安胃氣。

3 處方用藥之形氣一體觀

仲景臨證謹察病機，在處方上極為嚴謹，變化靈活，如仲景判斷腹中有無燥屎時，先服以小承氣湯，察腹中是否有矢氣，以作為大承氣湯的使用指征，其方劑之間體現的亦是仲景察病之在氣在形，而施以不同的治法。在用藥方面，因藥物不局限于氣形的某一方面，仲景根據藥性功效靈活配伍，在祛邪的同時兼以扶正。

3.1 處方氣形兼顧

疾病發生不外乎寒熱虛實，治療上應予補虛祛實，仲景尤為注意這一點，瀉熱以三承氣湯為代表方，三者兼治氣形，但各有偏重，調胃承氣湯以和胃氣為主，功在瀉熱除燥，若津傷程度較輕，則“少少與”，若胃中燥熱比較明顯，則“溫頓服之”[7]，主治在氣，亦防結成燥屎之變，小承氣湯以通腑氣為主，主治在形，大承氣湯瀉熱通腑之力較峻烈，治氣治形并重，適用于燥屎內結，熱證津傷較重之證。再者，如麻子仁丸中大黃、芒硝瀉其陰虧燥熱，麻仁潤腸，為下其有形之邪，佐以杏仁下氣，則體現治形之時兼以治氣。

治法不當，使邪氣入里，則視在氣在形施以不同處方，若僅有邪氣煩擾，無結實之邪，則主要以梔子豉湯除熱氣；若邪熱與水結于胸中，其勢較甚，治宜大陷胸湯瀉熱逐水；若成痞證，則治宜三瀉心湯，除寒熱之邪兼以補胃氣之虛。

對于胃氣不足而致水液停留的病證，仲景多用苓桂劑來治療，在祛除水飲病理產物的同時，尤注意溫通陽氣，依水液停留的部位及輕重程度的不同，酌情加減用藥，輕則用茯苓、澤瀉、豬苓等利水，重則用甘遂逐水，以除有形邪氣，用白術、甘草等補中，并加桂枝以溫通陽氣。

3.2 用藥氣形分析

傷寒論共用172味藥，檢索《神農本草經》及《名醫別錄》中相關藥物，其對“胃”病的作用亦在于氣形兩個方面，如“平胃氣”“除胃中熱”“主治腸胃中冷”“蕩滌腸胃”“主吐逆胃反”“主治胃癉”等，這些主治功效的表述與仲景書中“胃”的病因病機及處方用藥相契合。根據功效的側重不同，相關藥物可分為“除熱氣”“除寒熱邪氣”“下燥實”“利水”“通陽”“補虛”六個方面，見表1。

表1 仲景治胃病常用藥物功效分類

仲景除胸膈間熱氣煩擾，用梔子、豆豉，治腹中熱氣壅塞，用枳實、厚樸、大黃，《神農本草經》記載大黃“蕩滌腸胃”，《名醫別錄》云“平胃下氣”，大黃既可治經脈胃中熱氣，又可除腸胃中熱實；胃虛而邪氣入里，仲景常用黃芩、黃連、半夏、干姜寒熱并用以除邪氣；下燥實用大黃、芒硝；利水用茯苓、澤瀉、豬苓；若水結較甚，則用甘遂逐水；通陽用桂枝、生姜；胃虛則加入補虛藥。用藥要察胃氣之強弱，如280條若“胃氣弱”，“當行大黃、芍藥者，宜減之”，臨證應酌情用藥。

4 小結

《傷寒雜病論》中與“胃”相關的論述理法方藥俱全，其在仲景的辨治體系中占有很重要的地位，疾病的發展是一個動態的過程，但不外乎形氣兩個方面，胃氣受傷可以產生有形的病理產物，有形的病理產物或者谷食之邪又可以進一步影響到胃氣的功能，從形氣的角度看胃病的病理，察其在氣在形的多少，可以更好地判斷預后，知理知法明藥，可更靈活地調整處方，對提高臨床療效有一定的意義。