全憑靜脈與靜吸復合麻醉于口腔頜面腫瘤根治術中效果研究

藍麗芳，林琳

1.廈門醫學院附屬口腔醫院麻醉科，福建廈門 361000；2.廈門市中醫院麻醉科，福建廈門 361000

隨著我國口腔頜面外科治療技術水平不斷提高，口腔頜面腫瘤治療中根治性與功能性外科相互結合，可以更廣泛地開展組織缺損即刻修復重建手術， 并提高同期皮瓣修的應用效果。 口腔頜面部腫瘤根治手術是一種較為復雜、耗時長和失血量較大的手術，在治療期間對手術麻醉有較高的要求[1]。 我國口腔頜面外科根治手術和修復手術相互結合， 口腔頜面腫瘤手術方法的治療范圍擴大， 口腔根治同期血管化組織瓣修復手術直接涉及的方面包括了口咽部位、口底部位、舌根部位、頸部與頜骨等上呼吸道區域。 目前臨床上最為常見的兩種治療方法為全憑靜脈麻醉與靜吸復合麻醉，基于此。該文方便選擇該院2017 年1 月—2019 年7 月收治的口腔頜面腫瘤60 患者作為研究對象，展開不同麻醉方法在口腔頜面腫瘤根治術同期皮瓣修復術中的應用研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的口腔頜面腫瘤患者作為研究對象，共60 例。 根據入院先后順序，將患者平局分為觀察組與對照組，每組30 例。

觀察組患者中男21 例，女9 例；年齡41～70 歲，平均（58.46±0.78）歲；患者ASA 分級結果為：I 級18 例，II級12 例。 對照組患者中男19 例，女11 例；年齡42～74歲，平均（57.66±0.91）歲；患者ASA 分級結果為：I 級20例，II 級10 例。 兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準： ①患者均在該院接受口腔頜面手術同期接受皮瓣修復術治療； ②患者手術前心電圖檢查各項結果均正常； ③患者知曉研究內容并與家屬共同簽署研究同意書，研究經過醫院倫理委員會審議通過。

排除標準：①存在明顯麻醉禁忌證患者；②合并其他嚴重系統疾病患者； ③不同意研究內容或者無法有效配合患者。

1.2 方法

1.2.1 誘導階段 兩組患者在手術前禁食， 進入到手術室后為患者提供常規監護設備連接，并建立靜脈通路，在誘導麻醉階段，麻醉師以靜脈快速注入咪達唑侖（國藥準字H10980025）方式給藥，用藥計量為0.05 mg/kg，丙泊酚（國藥準字H20123138）1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼（國藥準字H20054171）0.3 μg/kg，順式阿曲庫銨（國藥準字H20133373）0.3 mg/kg[2]。 面罩給氧持續3 min 后，使喉鏡明視下經口或者經鼻氣管插管， 成功連接麻醉劑，并為患者提供持續通氣，頻率為12 次/min，呼吸比為1:2，潮氣量為8～10 mL/kg，并維持患者呼吸末二氧化碳分壓，將其調整在35～45 mmHg 之間[3]。

1.2.2 維持階段 在維持麻醉階段， 對照組患者切皮時給予全憑靜脈麻醉方式，注射舒芬太尼10 μg，每小時給予丙泊酚5.5 mg/kg，每分鐘給予瑞芬太尼0.2 μg/kg。之后根據患者的實際情況，可以適當調整，追加注射舒芬太尼和羅庫溴銨（國藥準字H20173238）等藥物，調整用藥劑量， 手術中確保患者BIS 值始終維持在40～60之間，直至手術完成后停止用藥，觀察患者蘇醒之后的生命體征變化[4]。 觀察組患者在此過程中采用靜吸復合麻醉方法，具體操作方法：為患者注射10 μg 的舒芬太尼， 之后使用吸入麻醉方式給予0.8%～1.5%的七氟醚（國藥準字H20070172），氧流量設定為2 L/min，每小時為患者注射3 mg/kg 的丙泊酚， 每分鐘給予瑞芬太尼0.2 μg/kg。 之后同樣根據患者的實際情況，可以適當調整，追加注射舒芬太尼和羅庫溴銨等藥物。 在縫合結束前20 min 停止使用，并將氧流量增加到6 L/min，將丙泊酚注射量改為4 mg/（kg·h）， 直至手術完成之后停止給藥，觀察患者蘇醒之后的生命體征變化[5]。

1.3 觀察指標

①對比兩組患者的心率、MAP、SpO2和Ramsay 值，觀察節點為麻醉誘導前、切皮與皮瓣縫合時3 個階段。

②對比兩組患者的蘇醒時間， 主要包括患者的睜眼時間、定向力恢復時間和術后3 d 的MMSE 評分。

③對比兩組患者手術后出現的不良反應， 包括惡心嘔吐、呼吸抑制和心動過速等情況。

④對比兩組患者的滿意度， 計算方法為： 總滿意度=總滿意例數/總例數×100.00%。

1.4 統計方法

應用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，其中計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉指標

兩組患者在SpO2和Ramsay 評分方面各個階段的差異無統計學意義（P＞0.05）。在切皮、皮瓣縫合階段，觀察組患者的心率、MAP 值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 蘇醒時間及MMSE 評分

觀察組患者手術后麻醉蘇醒時間和定向力恢復時間均比較對照組更短，差異有統計學意義（P＜0.05）。 同時，在比較兩組患者手術后3 d 的MMSE 評分中得出，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表1 兩組患者麻醉指標比較()

表1 兩組患者麻醉指標比較()

注：* 表示與同期對照組比較，P＜0.05

項目組別心率（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%） Ramsay 值（分）麻醉誘導前切皮皮瓣縫合觀察組（n=30）對照組（n=30）觀察組（n=30）對照組（n=30）觀察組（n=30）對照組（n=30）82.64±0.25 83.25±0.74(75.51±0.58)*72.54±0.69(72.65±0.63)*69.25±0.47 80.21±0.68 81.24±0.69(73.54±0.25)*71.24±0.63(72.85±4.21)*69.25±3.14 99.52±0.74 99.24±0.57 98.24±0.54 98.25±1.14 98.45±1.00 98.24±0.44 1.62±0.14 1.75±0.25 2.56±0.14 2.25±0.47 3.45±1.05 3.21±0.98

表2 兩組患者蘇醒時間及MMSE 評分比較()

表2 兩組患者蘇醒時間及MMSE 評分比較()

組別 睜眼時間（min）定向力恢復時間（min）術后3 d 的MMSE評分（分）觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值5.21±0.89 7.41±0.58 11.343＜0.05 7.54±0.33 9.47±0.58 15.841＜0.05 29.31±0.58 29.35±0.22 0.353＞0.05

2.3 不良反應發生率

觀察組患者在手術后僅出現1 例不良反應， 總不良反應發生率為3.33%； 對照組出現8 例不良反應，總不良反應發生率為26.67%，結果差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]

2.4 滿意度

觀察組患者總滿意數為27 例， 總滿意度為90.00%，對照組總滿意數為18 例，總滿意度為60.00%，結果差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討論

3.1 麻醉依據

與其他部位的手術不同的是， 口腔頜面腫瘤根治手術在術后不能使用止血藥和凝血藥物， 患者手術區域出現水腫、滲血和器官移位等情況，會進一步引發上呼吸道梗阻[6]。吻合血管后患者吻手術后體位需要制動，如果出現了呼吸道梗阻情況， 要調節體位或者采用緊急氣管切開等方式進行急救， 進而影響到血管吻合端情況，危及組織瓣存活。 為解決這一問題，手術治療期間，需要采用有效的麻醉措施輔助手術治療，以此提高疑難手術安全性，并縮短患者在手術后的恢復時間，減少或者避免分泌物進入到呼吸道[7]。

3.2 優勢分析

全憑靜脈麻醉方法指的是在靜脈誘導買醉后，使用持續或者間斷靜脈注射方式， 以一種或者多種短小靜脈麻醉藥物達到維持麻醉效果的方法。 在臨床中常用藥物為瑞芬太尼和丙泊酚，兩種藥物都有短小特征，其中，瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片類藥物，可激動μ 受體，在給藥1 min 之內，就能達到治療所需的有效濃度，而且，與其他藥物相比，這種藥物的分布容積小，所以清除速度更快，在停藥后，還能夠持續維持5～10 min，通過非特異性酯酶方式完全代謝。可以看出，即便是長時間輸注，也不會在患者體內蓄積，并且不會受到患者年齡、機體肝腎功能、體重等因素的影響。 在用藥期間發現， 丙泊酚和瑞芬太尼的藥效和恢復速度相似，而且丙泊酚有較高的鎮靜、催眠和遺忘作用，減少手術創傷對患者產生的心理刺激。

吸入性麻醉是通過調節氣體麻醉劑和吸入速度的方式，控制麻醉的用藥量和深度，在停止吸入后即可立即停止麻醉劑作用。 與全憑靜脈麻醉方法相比，吸入麻醉可以更快更準確地達到理想麻醉程度， 使用七氟醚等吸氣體麻醉能通過抑制N-甲基-D 天冬氨酸受體等方式， 阻斷突觸后膽堿功能傳遞， 從而調控多巴胺釋放，發揮出更有效的麻醉作用。 在上述基礎上給予患者吸入麻醉藥物七氟烷的方式， 不僅可以起到良好的鎮靜效果， 而且還可以有效地加強非去極化肌松劑的肌松作用，增強鎮痛效果，具有較好的誘導快于蘇醒快等特點， 不會導致血流動力學產生較為明顯的波動。 而且，在臨床應用中發現，這種藥物不會依賴患者機體肝腎進行代謝，所以對肝腎功能有較好的保護作用，確保患者在手術期間取得最佳的麻醉效果。

3.3 結果分析

經過該文的研究能夠看出， 為口腔頜面腫瘤患者根治手術同期皮瓣修復手術中， 為患者提供不同的麻醉方法，均能有效地滿足患者在手術期間的鎮痛需求。但是，對于年齡偏大的患者來說，血流動力學穩定是麻醉安全性的重要參考指標，研究顯示，在實施靜吸復合麻醉過程中， 患者的心率和平均脈動圧都處于相對穩定的狀態。 阿片類藥物使用對于循環系統會產生明顯的抑制作用，特別是隨著患者年齡增大，影響就變得更加明顯。 研究還發現，在誘導麻醉階段，藥物的使用劑量會對患者動脈血壓產生影響，比如，丙泊酚使用能造成患者血壓降低23%～35%， 瑞芬太尼和丙泊酚聯合使用，能使患者的血壓下降速度變快，幅度變大。 七氟醚可以通過調節多巴胺釋放影響血流動力學改變。 研究結果提示在對患者血流動力學產生影響方面， 七氟醚瑞芬太尼靜脈輸注所產生的影響較比靜脈輸注血流動力學影響更小， 而且全憑靜脈麻醉中使用的瑞芬太尼用量更大， 有可能造成患者血流動力學出現較為明顯的波動。

例如，在切皮階段，觀察組的心率為（75.51±0.58）次/min，MAP 值為（73.54±0.25）mmHg，結果明顯高于對照組（P＜0.05）。 同時，觀察組患者MMSE 評分在手術后3 d 內恢復到平穩狀態，表示靜吸復合麻醉僅會在較短的時間內降低患者的認知功能， 但是這種影響是暫時性的，在手術后3 d 的時間內會逐步消失。 研究結果還顯示，觀察組患者在手術后蘇醒的時間更短，這一結果表明使用七氟醚能有效地降低麻醉藥物使用劑量并且還能有效地促使患者快速蘇醒。 合理使用靜吸復合麻醉方法， 能有效地降低患者在術后恢復階段出現的應激反應，使患者獲得更好的蘇醒質量，對于后續治療護理都有積極影響。

在手術中實施靜脈麻醉最為常見的不良反應為惡性嘔吐現象。 據相關領域的研究結果顯示，在全憑靜脈麻醉中， 瑞芬太尼用量與患者手術后出現惡心嘔吐的現象成正比例關系， 這一結果提示在麻醉用藥期間可以適當降低瑞芬太尼的使用量， 以此達到減輕患者全身麻醉不良反應的目的。 該文研究證明，在手術期間為患者提供靜吸復合麻醉方法， 患者各項不良反應的發生率均得到控制， 且患者定向力恢復時間為 （7.54±0.33）min，結果優于對照組（P＜0.05）。 該研究所得與相關領域學者研究所得結果有一致性， 學者蔡理忠[8]（2017）在全憑靜脈麻醉與靜吸復合麻醉方法研究中得出， 使用靜吸復合麻醉手段， 患者定向力恢復時間更短，為（5.46±0.67）min，優于對照組（P＜0.05）。

綜上所述， 靜吸復合麻醉方法較全憑靜脈麻醉方法而言，手術后麻醉蘇醒時間和定向力恢復時間更短，能有效降低患者在術后恢復階段的不良反應， 提高整體滿意度，改善患者預后。