螺旋型鼻腸管在ICU 急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用效果研究

吳鳥青，趙莉莉

1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建廈門 361003；2.廈門市婦幼保健院（廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院），福建廈門 361003

急性重癥胰腺炎是臨床常見的一種急腹癥，為全身性的炎性反應(yīng)綜合征，具有病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多以及病死率高等特征，在急性胰腺炎中的比重為10%～20%[1]。急性重癥胰腺炎患者需禁食，機(jī)體長時(shí)間處于高分解、高代謝水平，需加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，通過促使機(jī)體臟器功能維持癥狀狀態(tài)，改善其營養(yǎng)狀況[2]。 臨床常見營養(yǎng)支持療法包括腸外營養(yǎng)支持療法及腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，然而腸外營養(yǎng)支持療法的并發(fā)癥較多，腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法能使腸黏膜的功能及其結(jié)構(gòu)有效維持， 防止細(xì)菌易位，以防胰腺壞死病灶組織出現(xiàn)感染，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[3-4]。 留置鼻胃管是腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療中的主要措施之一， 雖能為患者提供充足營養(yǎng)支持， 但是并發(fā)癥較多，影響營養(yǎng)支持效果[5]。 螺旋型鼻腸管插管方案的應(yīng)用，通過插入螺旋型鼻腸管，使其頭端穿過幽門部，發(fā)揮幽門括約肌作用，防止食物反流，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升患者療效[6]。 近年來，該院將螺旋型鼻腸管應(yīng)用于ICU 急性重癥胰腺炎患者中，為分析其效果，此次以該院2016 年5 月—2019 年8 月收治的70 例ICU 急性重癥胰腺炎患者為對象展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院2018 年2 月—2019 年8 月收治的35 例ICU 急性重癥胰腺炎患者為試驗(yàn)組， 男21 例，女14 例；年齡26～78 歲，平均（51.93±6.11）歲。 以該院2016 年5 月—2018 年1 月收治的35 例急性重癥胰腺炎患者為對照組，男20 例，女15 例；年齡27～76 歲，平均（51.19±5.86）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《中國急性胰腺炎多學(xué)科診治共識意見》[7]中的“急性胰腺炎”相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具備急性重癥胰腺炎指征，即CT 分級是D～E 級、存在局部并發(fā)癥以及器官衰竭；年齡18～80 歲；滿足置管適應(yīng)證：腹內(nèi)高壓、機(jī)械通氣、腸梗阻、昏迷以及嚴(yán)重性胃腸道動(dòng)力衰退等。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在置管禁忌證：胃部、食管或十二指腸存在腐蝕性創(chuàng)傷，存在胃底食管靜脈曲張， 近期曾接受胃部、 食管或十二指腸創(chuàng)傷性手術(shù)，顱底骨折以及鼻咽部腫瘤等；入組前存在腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，包括腹痛、腹脹及腹瀉等；病歷資料不完整；合并惡性腫瘤；精神異常；認(rèn)知障礙。 所有患者及其家屬均知曉研究，并簽署知情同意書，且該次研究已通過醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意及批準(zhǔn)，兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組予鼻胃管插管：置管前，給予患者靜推10 mg鹽酸甲氧氯普胺注射液（H32021539），結(jié)合患者情況選擇與其相適宜的管道長度，置管前外測量鼻胃管長度，以準(zhǔn)確判斷管道插入深度。 指導(dǎo)患者取半臥體位，對鼻腔進(jìn)行清潔， 以石蠟棉球拭擦復(fù)爾凱螺旋型鼻胃管（CH10-130 型）的前端，沿著鼻孔朝著上側(cè)、平行、下側(cè)將鼻胃管緩慢置入，置入深度達(dá)到15 cm 后，指導(dǎo)患者吞咽，于吞咽中推進(jìn)鼻胃管，待置入深度達(dá)到55 cm后，判斷鼻胃管位置是否正確，確定無異常后予以固定，并遠(yuǎn)端連接引流袋，予以減壓。

試驗(yàn)組予螺旋型鼻腸管插管： 置螺旋型鼻腸管（YZB/蘇0942-2014）到胃，聽診過水音確定管道進(jìn)入胃腔。 胃內(nèi)注入氣體10 mL/kg，注氣因人而異，最大不超過500 mL。指導(dǎo)患者行右側(cè)臥體位，使腸管在重力作用下維持下垂?fàn)睿婚g斷性緩慢隨吸氣動(dòng)作送管，1～2 cm/次，穿過幽門后，繼續(xù)送管，深度＞105 cm，妥善固定，聽診氣過水音最強(qiáng)位置進(jìn)行初步判斷。 提取金黃色消化液，以pH 試紙對酸堿度進(jìn)行測試，測試結(jié)果＞7，表明腸管在腸腔中。金標(biāo)準(zhǔn)為拍片對管道位置進(jìn)行確認(rèn)。成功置管成功后，于鼻部妥善固定鼻腸管，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療前，對鼻腸管刻度進(jìn)行檢查，并以20 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗管道，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間，按照4 h/次的頻率沖管，避免同時(shí)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液以及藥液，確保管道通暢性。

1.3 觀察指標(biāo)

①一次性置管成功率[8]：一次性置管后，以腹部X線對試驗(yàn)組患者進(jìn)行拍片觀察， 若管道的前端成功穿過幽門且到達(dá)空腸上段或十二指腸，即代表置管成功，反之則代表置管失敗。 鼻胃管插管成功標(biāo)準(zhǔn)參考公認(rèn)的驗(yàn)證方法：即一次性成功將胃管插入至患者胃中，于咽喉部未出現(xiàn)反復(fù)往返動(dòng)作，且患者未出現(xiàn)不適感。 一次性置管成功率=一次性置管成功患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100.00%。 ②治療效果：7 d 后，患者癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況已恢復(fù)至正常水平， 未出現(xiàn)不適感為顯效；7 d 后，患者癥狀明顯緩解，且實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況以有所改善為好轉(zhuǎn)；7 d 后， 患者癥狀無明顯變化，甚至加重，且不適癥狀出現(xiàn)為無效[9]。有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。 ③置管安全性：統(tǒng)計(jì)兩組誤吸、腹瀉、惡心嘔吐、腹脹、呃逆及鼻黏膜出血的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一次性置管成功率

試驗(yàn)組一次性置管成功率為94.29%，與對照組的97.14%對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一次性置管成功率對比

2.2 治療效果

試驗(yàn)組治療有效率為97.14%，比對照組的77.14%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)效果對比[n（%）]

2.3 置管安全性對比

試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.14%，比對照組的40.00%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。 所有患者的不良反應(yīng)未經(jīng)特殊處理，于出院時(shí)均已消失。

3 討論

急性重癥胰腺炎為消化系統(tǒng)多見癥， 因胰腺中的內(nèi)胰蛋白酶物質(zhì)被激活，致使胰酶自身消化，并發(fā)展至局部、全身性炎性反應(yīng)而致[10]。 研究[11]表明，暴飲暴食、膽道疾病以及酗酒等是引起急性重癥胰腺炎的主要因素，易并發(fā)多器官功能障礙、腹腔感染以及全身炎性反應(yīng)綜合征等，治療難度大。 急性重癥胰腺炎患者腸黏膜通透性異常增加，大量內(nèi)毒素進(jìn)入至機(jī)體血液系統(tǒng)中，致使多器官功能障礙，導(dǎo)致腸黏膜受損程度加劇，引起惡性循環(huán)。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法強(qiáng)調(diào)給予患者提供胃腸道營養(yǎng)物質(zhì)，通過促進(jìn)腸黏膜血液供給情況改善，加快上皮細(xì)胞組織修復(fù)速度，抑制胰酶活性，使黏膜的屏障功能得以維持，加速排出腸內(nèi)內(nèi)毒素及細(xì)菌，改善腸麻痹，緩解病情[12]。鼻胃管及螺旋型鼻腸管腸為腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療中的常用管路， 其中經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時(shí)，食品經(jīng)過十二指腸后，由胰腺分泌，會(huì)使胰腺的自體消化壓力增加，且易引起誤吸、腹瀉、惡心嘔吐、腹脹、呃逆及鼻黏膜出血等多種并發(fā)癥，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療效果受影響[13]。以螺旋型鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，通過插入螺旋型鼻腸管，螺旋型鼻腸管的前端穿過患者幽門部，達(dá)到空腸或者十二指腸的末端，防止對胰蛋白酶以及胰腺外分泌產(chǎn)生影響，提升置管安全性，促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果的提升[14]。

王晶等[15]對92 例重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分別予以鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持、鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 觀察組血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間為（4.89±1.05）d，呼吸支持（66.48±18.49）d，腸鳴音恢復(fù)（5.32±1.16）d，腹痛及腹脹緩解（4.84±0.71）d，分別比對照組的（6.52±1.11）d、（86.27±19.04）d、（6.73±1.53）d 及（6.58±0.91）d 短，且觀察組血液感染、假性囊腫、肺部感染、惡心嘔吐、腹脹及腹痛的發(fā)生率分別是8.6%、0%、13.0%、4.3%、0.0%及2.2%， 低于對照組的21.7%、4.3%、26.1%、13.0%、4.3%及8.7%。 而該次研究將螺旋型鼻腸管應(yīng)用于ICU 急性重癥胰腺炎患者中， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組一次性置管成功率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 而試驗(yàn)組治療有效率為97.14%， 比對照組的77.14%高，但試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.14%，比對照組的40.00%低（P＜0.05），提示螺旋型鼻腸管在ICU 急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用有助于提升患者治療效果及置管安全性。 螺旋型鼻腸管的管道柔軟，可調(diào)節(jié)彎曲度，防止對機(jī)體咽喉部及鼻腔產(chǎn)生刺激感， 管道中的引導(dǎo)絲可輔助插管操作，且管壁材料不透X 線，便于透視下對管道方位進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[16]。 不僅如此，螺旋型鼻腸管的管道前端具備記憶性能，管道頭為圓滑狀，可防止對機(jī)體胃腸道黏膜組織造成損傷，加之多個(gè)側(cè)孔的存在，還能防止管腔堵塞。 通過螺旋型鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，使患者胃腸道功能及結(jié)構(gòu)維持正常狀態(tài)，改善其營養(yǎng)狀況，對負(fù)氮平衡進(jìn)行糾正，避免腸道菌群移位，對腸道屏障功能產(chǎn)生保護(hù)作用，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)對機(jī)體腸道黏膜產(chǎn)生作用，緩解胰腺受損程度，促使患者免疫功能提升，有助于緩解患者病情，提升其治療效果。 此外，螺旋型鼻腸管以聚氨酯材質(zhì)制作而成，生物相容性較好，對患者機(jī)體不會(huì)產(chǎn)生明顯的刺激作用，通過螺旋型鼻腸管插管，防止胃排空障礙情況出現(xiàn)，防止食物與十二指腸、胃部及消化道黏膜組織直接接觸，緩解對胃腸黏膜組織的刺激作用，防止胰腺分泌，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，避免患者誤吸，防止腹瀉、惡心嘔吐、腹脹、呃逆及鼻黏膜出血等情況出現(xiàn)。

綜上所述， 螺旋型鼻腸管在ICU 急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用效果顯著， 可提升患者治療效果及置管安全性。 但該次研究觀察指標(biāo)少，研究方式單一，未作長期隨訪觀察患者遠(yuǎn)期安全性，尚需展開大規(guī)模、多中心研究，創(chuàng)新研究方法，并增加觀察指標(biāo)，以進(jìn)一步客觀評價(jià)螺旋型鼻腸管在ICU 急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用價(jià)值。

表3 兩組置管安全性對比[n（%）]