原發性高血壓合并急性腦梗死患者血清hs-CRP與血壓變異性的關系研究

馬芬芬 王 彥 朱映紅 徐海濤 李俊萍

（連云港市第二人民醫院心臟功能檢查科，江蘇 連云港 222000）

原發性高血壓合并急性腦梗死患者血清C-反應蛋白（CRP）水平及血壓變異性（BPV）的變化，腦動脈粥樣硬化是動脈血管壁脂質沉積、局部斑塊形成的過程，從而形成血栓，阻塞動脈管道，引起該血管供應的腦組織缺血缺氧壞死，大量炎性細胞、炎性介質于該過程中充當的角色較為關鍵，CRP 屬炎癥介質，于臨床檢驗中占據的地位較重要，通常被用于腦梗死檢驗中。本研究中，與單純原發性高血壓組比較，原發性高血壓合并急性腦梗死組的血清超敏C-反應蛋白（hs-CRP）升高，提示CRP 的改變可能與腦梗死的發生有關，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年10 月至2019 年9 月在連云港市第二人民醫院住院的原發性高血壓患者125 例，根據其是否合并急性腦梗死分為兩組，腦梗組80 例，對照組45 例。所有受試者均在知情同意書上簽字，該研究方案已經得到醫院倫理委員會批準。

納入標準（1）首次發病；（2）40 歲≤年齡≤80歲；（3）患者知情同意，依從性良好；（4）高血壓病的診斷符合《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》中的診斷標準，即在未服用影響血壓藥物的情況下，在1-2 周內的不同時間測量3 次臂部血壓，收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg，或既往有高血壓史，正在服用降壓藥物的患者；（5）急性腦梗死的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中提及的腦梗死診斷要點，顱腦CT/MRI 明確界定了腦梗死的病灶及范圍；（6）原發性高血壓合并急性腦梗死組患者于病程72h 內就診。

排除標準（1）肺動脈高壓；（2）有嚴重的感染性疾病或者自身免疫性疾?。唬?）腦出血、出血性腦梗死；（4）近三個月內有心肌梗死病史；（5）心源性腦梗死、感染性心內膜炎、周圍血管性疾病、甲狀腺疾病、腫瘤、嚴重心肺肝腎疾??；（6）昏迷及其他嚴重的意識障礙。

1.2 方 法

1.2.1 一般資料的收集 入院后仔細詢問所有患者的病史，并詳細記錄其基本情況，如年齡、疾病史等。

1.2.2 顱腦CT/MRI 檢查 使用德國西門子公司的64 排螺旋CT 或1.5T MR 行顱腦CT/MRI 檢查。由經驗豐富的影像科醫師讀片。

1.2.3 實驗室指標的測定 所有患者于就診次日清晨空腹時抽取肘靜脈血5mL 分別置于生化管中，送至本院檢驗科檢測血清超敏C 反應蛋白（hs-CRP）等指標。

1.2.4 動態血壓監測 采用深圳星脈（WBP-02A型）動態血壓監測儀行24h 動態血壓監測，監測結束后將數據回輸至電腦，統計分析以下參數：全天收縮壓標準差（24h SSD）、白天收縮壓標準差（dSSD）、夜間收縮壓標準差（nSSD）、全天舒張壓標準差（24h DSD）、白天舒張壓標準差（dDSD）、夜間舒張壓標準差（nDSD）、全天收縮壓變異系數（24h SCV）、白天收縮壓變異系數（dSCV）、夜間收縮壓變異系數（nSCV）、全天舒張壓變異系數（24h DCV）、白天舒張壓變異系數（dDCV）、夜間舒張壓變異系數（nDCV）。以上述血壓的SD 和CV 作為BPV 觀察指標。

1.3 觀察指標

（1）BPV 指標：24h SSD、dSSD、nSSD、24h DSD、dDSD、nDSD、24h SCV、dSCV、nSCV、24h DCV、dDCV、nDCV。（2）匯總血清hs-CRP 與BPV 指標的相關性。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組患者間的一般資料及血清hs-CRP 水平的比較

兩組研究對象的性別、年齡、吸煙史的差異無統計學意義（P>0.05）；腦梗組的血清hs-CRP 數值比對照組高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組一般資料及血清hs-CRP 水平的比較[n(%)/±s]

表1 兩組一般資料及血清hs-CRP 水平的比較[n(%)/±s]

注：與對照組相比較，*P<0.05。

組別腦梗組對照組χ2/t 值P 值例數（n）80 45性別（男）47（58.8）20（44.4）2.199 0.138年齡（歲）66.01±10.74 66.16±10.43 0.757 0.939吸煙史28（35.0）19（42.2）0.594 0.441 hs-CRP（mg/L）6.04±9.03 2.78±1.82*2.391 0.018

2.2 兩組患者間BPV 指標的比較

以血壓標準差及變異系數作為BPV 指標，腦梗組的dSSD、nSSD、24h DSD、nDSD、24h SCV、dSCV、nSCV、24h DCV、dDCV 和nDCV 均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者間BPV 指標的比較（±s）

表2 兩組患者間BPV 指標的比較（±s）

BPV 24h SSD dSSD nSSD 24h DSD dDSD nDSD 24h SCV dSCV nSCV 24h DCV dDCV nDCV腦梗組（n=80）15.27±3.34 15.67±3.50 13.12±3.44 10.87±2.41 10.40±2.43 9.47±2.31 0.13±0.34 0.12±0.72 0.11±0.04 0.14±0.03 0.13±0.04 0.13±0.04對照組（n=45）14.34±2.78 13.75±2.84 11.43±3.85 9.87±2.45 9.60±2.56 7.76±2.48 0.10±0.22 0.09±0.22 0.10±0.02 0.12±0.03 0.09±0.02 0.11±0.03 t 值-1.60-3.13-2.53-2.22-1.75-3.87-5.57-2.54-2.78-2.67-7.66-2.43 P 值0.113 0.002 0.013 0.028 0.083<0.001<0.001 0.012 0.006 0.009<0.001 0.017

2.3 腦梗組患者血清hs-CRP 與血壓變異性之間的關系

對原發性高血壓合并急性腦梗死組的患者采用Pearson 線性相關性分析發現，hs-CRP 與24hSCV、dSCV 和nSCV 正相關，相關系數r分別為0.23、0.62和0.28（均P<0.05），見表3。

表3 血清hs-CRP 與BPV 指標的相關性分析

3 討 論

血壓變異性（BPV）可以反映一定時間內個體血壓波動程度，是人體內外環境復雜相互作用的結果，雖然BPV 的調節機制還沒有十分明確，但其主要是受神經系統、反射機制（心肺反射、壓力感受器反射敏感性）、體液因素（血管緊張素Ⅱ、內皮素-1、緩激肽、胰島素、NO）、內分泌系統、血粘稠度、動脈彈性、精神狀態、情感因素、行為因素（體力活動、晝夜睡眠、姿勢變化等）、機械因素（呼吸產生的驅動力）、環境因素（如長期高工業污染環境、不同地區不同緯度等）、生活方式（日常鍛煉、飲食習慣）、疾病和藥物等的調節和影響。本研究中，與單純原發性高血壓組比較，原發性高血壓合并急性腦梗死組的BPV 中dSSD、nSSD、24h DSD、nDSD、24h SCV、dSCV、nSCV、24h DCV、dDCV、nDCV 指標均明顯升高，提示BPV的改變可能與腦梗死的發生有關。Syst-Eur 研究是以歐洲老年高血壓患者為研究對象，以降壓藥物治療為實驗組，安慰劑為對照組，跟蹤隨訪約4.4 年，結果發現安慰劑組患者的夜間收縮壓變異性每增加5mmHg，腦卒中的風險就增加80%[1]。Sorond 等人[2]的研究也得出了相似的結論，BPV 越大，越容易發生腦卒中，血壓突然降低則容易導致腦缺血發生。Rothwell 等人[3]進行了薈萃分析，發現與平均收縮壓相比，BPV 是卒中強的預測因子，尤其對于輕中度的高血壓的患者。老年高血壓患者的BPV 升高與腔隙性腦梗死的危險相關[4]。這些研究均表明腦梗死的發生與BPV 有關系。

BPV 增加能加快頸動脈粥樣硬化的形成，可能的機制有：（1）BPV 增高時，血流對血管壁的機械壓力和沖擊作用的強度不具穩定性，會危害血管壁，使血管內皮細胞出現嚴重損害，彈性蛋白出現斷裂，血管平滑肌細胞的數目變多、體積變大，管壁變肥厚；影響動脈內膜組織的代謝，引起炎癥反應等，使血管壁結構發生變化，順應性下降[5]。（2）腎素-血管緊張素系統被激活。這兩種機制共同影響動脈粥樣硬化的形成和發展[6]。

有研究表明，較高的24h BPV 與內皮依賴性血管舒張功能的降低獨立相關。原發性高血壓患者體內腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統過度激活，血管處于收縮狀態導致血壓升高和BPV 改變；原發性高血壓患者的BPV 增加提示血壓波動程度大，使組織的血流灌注壓改變及血流剪切應力改變，造成血管內皮細胞受損，加快血管壁產生炎性反應，并加快動脈粥樣硬化進程，更易發生腦梗死。而腦梗死患者的內皮細胞功能障礙，導致血管的結構和功能發生病理改變并進行性加重，進而又促使BPV 改變，形成惡性循環。在治療高血壓時，宜行24h 動態血壓監測，關注血壓水平的同時也需關注BPV 的相關參數，選用合理的治療方案，在控制血壓水平的同時，積極地采取措施改善BPV，可減少靶器官受損的程度。

本研究發現原發性高血壓合并急性腦梗死組的血清CRP 水平和BPV 均高于對照組，因此，進一步探討了腦梗組的血清CRP 水平與BPV 之間是否存在關聯。相關性分析結果顯示原發性高血壓合并急性腦梗死患者的血清CRP 水平與BPV 指標中的24h SCV、dSCV 和nSCV 正相關呈正相關。

hs-CRP 屬急性期反應蛋白，結構為五聚體，主要存在于干細胞同肝外組織中，如心內組織、血管平滑肌等，對其行檢測時，操作方法較為便捷，且速度較快，耗時短，并且所用的成本極低，其對應的血清水平于長時間內相對處于穩定態勢。現階段在心血管病癥的研究中，該指標占據的地位較重要，是一種存在炎性的標志物。若炎癥強度較低時，hs-CRP 能夠將血管內皮糖原進行破壞，并使一氧化氮值下降，致使其功能出現障礙，同時對內皮血管、干細胞均會產生一定影響，最終使細胞凋亡。炎性細胞進一步對血管壁產生浸潤后，會對泡沫細胞產生一定刺激，此時會加快平滑肌細胞的凋亡進程，hs-CRP 會使內皮細胞、巨噬細胞中的金屬蛋白酶（MMP）產生活化，并阻斷MMP 抑制劑，最終對動脈粥樣硬化產生一定負影響，如斑塊重構、出現不穩定及造成破裂等。而且hs-CRP 能夠對單核平滑肌細胞產生一定刺激作用，會釋放出大量的組織因子，使纖溶酶原激活物抑制劑-1、組織型纖溶酶原激活劑的活性分別出現上升、下降趨勢，致使纖溶酶原受損，最終使hs-CRP同血栓出現前的狀況相連。hs-CRP 能夠使補體系統呈上升趨勢，從而使腦梗死的面積明顯變多。同時，hs-CRP 能夠使腎素，血管緊張素，醛固酮系統，血管生成素1、血管生成素2 受體全面激活，會在一定程度上使動脈血管壁的結構及功能產生相應變化，也會使血管出現粥樣硬化，并且使外周的血管阻力變大，使心臟、血管出現重構，對動脈血壓、血壓均會產生影響。諸多臨床研究證實高血壓存在低度炎癥，而hs-CRP 于該病的進展中，對機體靶器官會造成一定損害。

本研究表明原發性高血壓合并急性腦梗死患者的CRP 與BPV 均升高，升高的CRP 與BPV 相互作用與影響共同加重內皮功能損傷，促進和加速動脈粥樣硬化的發生。在臨床工作中，對于原發性高血壓患者，在關注血壓水平的同時，對血清CRP 水平和BPV 相關指標也需加以關注，必要時進行干預可能會為原發性高血壓患者發生腦梗死的防治提供一個新途徑。對于合并急性腦梗死的高血壓患者，同時降低血清CRP 水平和BPV 可以考慮作為治療的一個重要策略。