手術(shù)與非手術(shù)治療重癥連枷胸的臨床療效比較

近年來隨著機(jī)動車肇事事件的增多，重癥外傷患者亦增多，除重癥頭外傷、失血性休克是重要的致死因素外，重癥胸外傷的死亡率高達(dá)30%[1]。其中絕大部分病例存在多發(fā)肋骨骨折，而多發(fā)前肋骨折或合并胸骨骨折的患者往往可見明顯的反常呼吸運(yùn)動，易導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂、呼吸循環(huán)功能障礙，需盡早控制反常呼吸[2]。隨著新型內(nèi)固定材料的不斷研發(fā)和改進(jìn)，使得手術(shù)內(nèi)固定治療連枷胸控制反常呼吸越來越傾向于簡單化、微創(chuàng)化[3]。本研究觀察手術(shù)治療創(chuàng)傷性連枷胸的近期和遠(yuǎn)期臨床療效，比較不同內(nèi)固定材料對患者術(shù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料2016年1月～2019年8月我院共手術(shù)內(nèi)固定治療183例多發(fā)肋骨骨折患者。納入本研究48例作為手術(shù)組，其中男38例，女10例；年齡22～67歲，開放性胸壁損傷3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①傷后肉眼可見的胸壁反常呼吸或胸壁明顯畸形；②無嚴(yán)重的顱腦及脊髓損傷。致傷原因：機(jī)動車肇事32例，高處墜落傷3例，重物擊傷2例，擠壓傷6例，機(jī)械事故傷5例。患者術(shù)前均行胸部3D-CT檢查，合并胸骨骨折31例，前胸壁連枷胸37例。合并傷：血?dú)庑?2例，縱隔血腫27例，重度肺挫裂傷34例，心包積液2例，膈疝6例，脾破裂14例，肝破裂7例，合并其他處明顯骨折29例。同期收治的采取保守治療的19例連枷胸患者作為非手術(shù)組，治療方法為胸帶外固定，必要時行呼吸機(jī)通氣。兩組患者一般資料具有可比性（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法手術(shù)組48例患者在傷后2h～3d 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。開放性胸壁損傷及膈疝患者入院后急診手術(shù)治療。肝脾破裂患者先由普外科行開腹切除或修補(bǔ)術(shù)，我科術(shù)中行胸腔閉式引流術(shù)后行內(nèi)固定治療。其中開胸探查38例（包括肺破裂修補(bǔ)32例和膈肌修補(bǔ)6例），單純胸腔引流10例。手術(shù)組機(jī)械通氣11例，非手術(shù)組機(jī)械通氣9例。

表1 兩組患者一般資料[n（%）]

手術(shù)方法：根據(jù)具體傷情采取不同切口，前肋骨折采用胸骨旁弧形切口，貼近胸骨外緣避免過多破壞胸大肌，貼近胸骨的肋軟骨骨折可將鈦板固定在胸骨上；合并胸骨骨折的患者采用胸骨正中切口，必要時選用“T”型切口一并固定前肋骨折，距離胸骨較遠(yuǎn)的肋骨可另取前胸壁小切口；對于兩側(cè)前肋骨折患者采用雙側(cè)胸骨旁弧形切口；側(cè)肋及后肋骨折一般取腋前線或背闊肌前緣縱行小切口，可避開肌肉減輕副損傷。固定材料：胸骨內(nèi)固定早期采用西麥記憶合金環(huán)抱式胸骨接骨器，該術(shù)式要充分分開骨化融合的胸肋關(guān)節(jié)間隙，以免接骨器植入較淺固定不牢固或向上凸起，但要注意勿損傷乳內(nèi)動脈。后期選用強(qiáng)生Matrix Rib 胸骨鈦板，該術(shù)式首先使用可折彎模型塑形，然后調(diào)整鈦板形態(tài)使之與胸骨緊密貼合，采用兩根縱行鈦板跨越骨折線，測深后鎖定釘穿透胸骨雙皮質(zhì)固定。肋骨骨折根據(jù)術(shù)中情況選用不同材料，方法同胸骨，記憶合金固定后使用70℃生理鹽水沖洗加溫使之收縮，部分肋弓骨折加用鋼絲捆綁。肌肉縫合均采用強(qiáng)生可吸收縫線，創(chuàng)口腔隙較大者留置1～2 根負(fù)壓引流管。手術(shù)組患者根據(jù)骨折位置選取不同鈦板，一般側(cè)、后肋較開闊部位選用鎖定鈦板，前肋及肩胛骨下肋骨骨折因局部肌肉較多一般選用記憶合金；另外患者的經(jīng)濟(jì)因素在一定程度上也影響了器械的選擇。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪觀察記錄兩組患者入院14d反常呼吸、肺部感染、肺不張例數(shù)，機(jī)械通氣、胸腔引流及住院時間。入院1d 及14d 疼痛指標(biāo)采用VAS 疼痛評分（0分：無痛；3分以下：有輕微疼痛能忍受；4～6分：疼痛尚能忍受但影響睡眠；7～10分：有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍影響食欲睡眠）。傷后6個月對全部患者進(jìn)行復(fù)診檢查，查體骨不連、胸壁畸形、胸壁疼痛情況。對用力肺活量進(jìn)行測定，復(fù)查雙肺CT檢查胸腔內(nèi)形態(tài)及胸腔積液情況。另外將兩種內(nèi)固定材料病例分組，對術(shù)后反常呼吸、刀口愈合、胸壁疼痛、肺活量等近、遠(yuǎn)期術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對比，隨訪時間為6～35個月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)組的住院時間、機(jī)械通氣時間、反常呼吸、肺不張及肺部感染發(fā)生率低于非手術(shù)組（P<0.05）。兩組的胸腔閉式引流時間、入院1d、14d VAS 疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。非手術(shù)組入院14d疼痛評分略低于手術(shù)組。見表2。

對兩組患者傷后6個月進(jìn)行隨訪復(fù)診，手術(shù)組出現(xiàn)1例胸骨術(shù)后骨不連，經(jīng)二次手術(shù)治愈，非手術(shù)組出現(xiàn)5例骨不連（1例胸骨骨折，4例胸骨旁肋軟骨骨折），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)組經(jīng)復(fù)查雙肺CT 有6例（12.5%）存在包裹性胸腔積液，對比非手術(shù)組2例（10.5%）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)組有2例存在一定的胸壁畸形，均為使用記憶合金患者，非手術(shù)組有7例存在明顯胸壁畸形，手術(shù)組在恢復(fù)胸壁形態(tài)上明顯優(yōu)于非手術(shù)組（P<0.05）。另外兩組術(shù)后6個月均無反常呼吸，用力肺活量及胸壁頑固性疼痛方面手術(shù)組略優(yōu)于非手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

對比兩種內(nèi)固定材料的近、遠(yuǎn)期療效發(fā)現(xiàn)在刀口脂肪液化率、包裹性胸腔積液、疼痛評分方面，鎖定鈦板組的近期療效優(yōu)于記憶合金組，但部分指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量較少有關(guān)。記憶合金組出現(xiàn)1例胸骨術(shù)后骨不連，兩組術(shù)后6個月用力肺活量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），鎖定鈦板組無患肢活動受限情況，胸壁慢性疼痛率11.8%，這兩項(xiàng)指標(biāo)低于記憶合金組。所有患者術(shù)后復(fù)查胸片及胸部CT 未見內(nèi)植物松動、移位及脫釘。取板患者23例，時間為術(shù)后10.5～24.6個月，除1例胸骨骨折骨不連外其他骨折處愈合良好，另外有8例使用記憶合金患者取板術(shù)中發(fā)現(xiàn)肋骨融合現(xiàn)象，鎖定鈦板病例均未見肋骨融合。見表4。

表2 兩組患者住院情況及并發(fā)癥比較

表3 兩組患者傷后6個月情況

表4 兩組近、遠(yuǎn)期療效及手術(shù)并發(fā)癥

3 討論

目前多數(shù)學(xué)者主張對重癥連枷胸行手術(shù)內(nèi)固定治療，一些醫(yī)療中心的研究結(jié)果表明，手術(shù)治療可縮短機(jī)械通氣時間、控制反常呼吸、減輕患者疼痛、降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，降低氣管切開率及死亡率等[4～6]。然而對于肋骨骨折的手術(shù)治療仍存在爭議，2010年英國發(fā)布的肋骨切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）指南指出手術(shù)獲益的證據(jù)是有限的，雖然顯示出了一定的療效，但病例是經(jīng)過挑選的。2019年一項(xiàng)武漢同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷中心的研究結(jié)果表明，在合并嚴(yán)重肺挫傷的連枷胸患者中，ORIF 并沒有讓患者在縮短機(jī)械通氣時間及ICU 住院日方面受益[7]。另外對于連枷胸手術(shù)治療統(tǒng)一的適應(yīng)證和療效仍存在爭議，多系統(tǒng)創(chuàng)傷患者是否能從該方法中獲益也有待觀察。

為進(jìn)一步對比手術(shù)治療連枷胸的療效及并發(fā)癥，本研究回顧分析近4年來手術(shù)及保守治療患者共67例。研究表明手術(shù)組在短期控制反常呼吸、機(jī)械通氣時間及肺內(nèi)感染方面明顯優(yōu)于非手術(shù)組，考慮肺內(nèi)感染與呼吸機(jī)帶機(jī)時間較長及肺不張、痰液排出不暢有關(guān)，對于嚴(yán)重肺不張的患者，我們采取床頭纖支鏡吸痰，療效滿意。在入院14d VAS 疼痛評分上，雖然兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是非手術(shù)組的疼痛情況略好于手術(shù)組，考慮手術(shù)副損傷及內(nèi)固定物在一定程度上增加了疼痛。從傷后6個月復(fù)查情況來看，兩組均無反常呼吸現(xiàn)象，非手術(shù)組有5例骨不連、7例胸壁畸形，說明內(nèi)固定治療在促進(jìn)骨折愈合及恢復(fù)胸廓形態(tài)上有明顯優(yōu)勢。非手術(shù)組在包裹性胸腔積液發(fā)生率上略低于手術(shù)組，考慮與手術(shù)破壞壁層胸膜及開胸術(shù)本身有關(guān)。經(jīng)過6個月的恢復(fù)，手術(shù)組胸壁慢性疼痛率與非手術(shù)組相當(dāng)，用力肺活量略高于非手術(shù)組。本研究還詳細(xì)對比了兩種不同材質(zhì)內(nèi)固定材料，在胸骨骨折內(nèi)固定中，鎖定鈦板能與胸骨緊密貼合，無需完全游離至胸骨旁間隙，減輕副損傷的同時固定效果確切，但我們也發(fā)現(xiàn)由于鈦板較長，患者術(shù)后含胸動作受限。在1例術(shù)后胸骨不連的患者二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于記憶合金四個爪部分上翹固定不牢，導(dǎo)致了胸骨斷端對位不佳無法愈合，重新使用鎖定鈦板固定后治愈出院。另外記憶合金在彎度上塑形較差，與曲度較大的肋骨貼合度不佳，留有一定間隙，再加上本身的厚度與覆蓋組織形成腔隙，造成刀口脂肪液化率較高，本研究結(jié)果與滕繼平等[8]研究一致。記憶合金因?yàn)榫哂锌缮炜s性，型號與肋骨匹配靠術(shù)者主觀判斷，如果用在較粗的肋骨上會出現(xiàn)固定過緊的現(xiàn)象，很多術(shù)后回訪患者自訴胸壁有“發(fā)緊感”。另外有文獻(xiàn)報道[9]，隨著時間的延長，記憶合金在體內(nèi)回縮力逐步增強(qiáng)，在取板術(shù)中我們也發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象。術(shù)中為使記憶合金完全固定在骨折斷端上，需要充分游離肋間肌肉，熱水澆灌固定過程中使用止血鉗鉗夾容易造成壁層胸膜及肋骨周圍包括血管神經(jīng)在內(nèi)的副損傷，這可能是造成術(shù)后疼痛及包裹性胸腔積液的原因所在，與本研究結(jié)果吻合。對于相距較近的多段骨折采用記憶合金有時糾正胸壁軟化效果不佳，有2例術(shù)后咳嗽時仍可見反常呼吸。但是在肋骨粉碎性骨折和斜型骨折的情況下，記憶合金能起到較好的固定骨片的作用。另外采用記憶合金手術(shù)快捷，無需使用鎖定釘固定，對于合并嚴(yán)重胸腔內(nèi)臟器損傷需要手術(shù)處理或多發(fā)外傷需聯(lián)合手術(shù)的患者較為適用，可縮短手術(shù)和麻醉時間。早期我們使用記憶合金采用后外側(cè)大切口手術(shù)治療破壞了部分前鋸肌、背闊肌神經(jīng)，可能是術(shù)后患側(cè)肢體活動受限的原因，與Xia 等[10]的報道一致。后期我們采用小切口微創(chuàng)手術(shù)未再發(fā)現(xiàn)此種并發(fā)癥。

肋骨骨折患者的臨床表現(xiàn)差異較大，CT 顯示骨折的損傷程度與臨床表現(xiàn)有時不一致。臨床上可見一些患者可耐受嚴(yán)重的閉合性連枷胸而無需機(jī)械通氣，而有些患者對無明顯移位的單純骨折表現(xiàn)出劇烈而持續(xù)的疼痛。因此我們在臨床中更應(yīng)該注意重癥連枷胸患者的生理功能和臨床表現(xiàn)，不能單純依據(jù)骨折的嚴(yán)重程度而進(jìn)行手術(shù)。我們在術(shù)中也常發(fā)現(xiàn)實(shí)際損傷程度與CT 重建不符的情況。de Moya M 的研究[11]將劇烈疼痛作為ORIF 的適應(yīng)證之一，在臨床中也確有在術(shù)后24h 內(nèi)疼痛明顯緩解的病例。但是患者對疼痛的耐受差異較大，這方面缺乏可供參考的對照試驗(yàn)，我們建議可觀察1～3d后再根據(jù)疼痛情況進(jìn)行手術(shù)獲益評估。本研究中存在術(shù)后10d 仍不緩解甚至疼痛加重的病例，分析原因是由手術(shù)創(chuàng)傷及內(nèi)固定物造成的，因此對患者的術(shù)前評估應(yīng)細(xì)化到既往手術(shù)或創(chuàng)傷耐受力的詳細(xì)情況。在手術(shù)時機(jī)方面，作者認(rèn)為過早實(shí)施手術(shù)會加重原有創(chuàng)傷，尤其是多系統(tǒng)外傷的病例，導(dǎo)致術(shù)后無法脫機(jī)，增加機(jī)械通氣時間。因此除開放性胸壁缺損、膈疝及需要立即開胸的病例外，ORIF 應(yīng)根據(jù)患者的整體臨床情況而定，必要時推遲手術(shù)。

綜上所述，對于連枷胸反常呼吸明顯的患者尤其是伴有胸骨或前肋骨折，應(yīng)仔細(xì)查體、觀察臨床表現(xiàn)、結(jié)合術(shù)前3D-CT 充分評估患者傷情，審慎制定手術(shù)方案，合理選擇手術(shù)時機(jī)。對胸壁畸形明顯或患側(cè)可能永久肺不張的患者手術(shù)治療可使患者受益。內(nèi)固定材料應(yīng)根據(jù)傷情及骨折情況選用，必要時聯(lián)合使用，原則上在胸廓穩(wěn)定的情況下盡量減少內(nèi)植物的使用，避免由此造成的術(shù)后頑固性胸痛。后肋骨折及胸部大體形態(tài)正常患者，鑒于手術(shù)費(fèi)用及存在一定的手術(shù)并發(fā)癥宜選擇保守治療，如果疼痛劇烈可暫時充分止痛觀察1～3d 再視緩解情況決定治療措施。