熱射病并發急性肝損傷、橫紋肌溶解及繼發肺滲出性病變1例

患者，男，50歲，工地工人，以發熱10h 為主訴于2020年6月6日6點50分入院。緣于入院前10h高溫環境工作后出現發熱（具體體溫未測量），伴乏力，遂就診于當地醫院，測體溫最高41.0℃，予查肺部+顱腦CT 示：雙肺紋理增多、增粗，頭顱平掃未見異常。血沉+CRP+血常規（6項）：WBC 14.43×109/L，RBC 5.37×109/L，Hb 164g/L，PLT 201×109/L，ESR 4.82mm/h，CRP 3.27mg/L。生化檢查：CK 6 721U/L，CK-MB 27U/L，LDH 372U/L，Cr 332μmol/L，Glu 68.23mmol/L，UA 880μmol/L。診斷“熱射病、糖尿病”予對癥處理，癥狀無緩解，仍高熱不退，為進一步治療轉診我院，我院急診查血常規：WBC 10.80×109/L，NEU 9.23×109/L，NEU% 85.5%，CRP 1.36mg/L；尿常規：潛血3+，尿葡萄糖4+，尿蛋白+；凝血篩查：PT 14.70s，INR 1.24，APTT 22.20s，D-二聚體（D-D）0.901mg/L（FEU）；免疫學檢查：cTnT 114.9ng/L；生化檢查：CK 1 282U/L，CK-MB 26.1U/L，LDH 411U/L，Ur 19.89mmol/L，Cr 236μmol/L，UA 891μmol/L，CO216.1mmol/L，Glu 58.86mmol/L，K+2.43 mmol/L，Na+149.3 mmol/L，Cl-115.3mmol/L，Mg2+1.16mmol/L，陰離子間隙（AG）18，OSM 365.4 mOsm/kgH2O。予降血糖、退熱、補液處理，患者血糖下降至8.1mmo1/L，體溫下降至38.8℃，考慮患者病情重，予住院治療，既往體健。入院查體：T 38.8℃，P 133次/min，R 20次/min，BP 140/82mmHg；神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，約3.0mm，對光反射靈敏，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心率133次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音4次/min；雙下肢無水腫，四肢肌力5級，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。入院診斷：①熱射病合并多臟器功能損傷；②糖尿病高糖高滲狀態；③電解質紊亂；④高尿酸血癥。入院后予退熱、補液擴容、糾正電解質紊亂等治療。

入院第1天，發熱，體溫最高達38.8℃，乏力，無惡心、嘔吐癥狀。生化檢查：CK 1 322U/L，CK-MB 30U/L，Ur 16.98mmol/L，Cr 207μmol/L，K+2.75mmol/L，Na+164.9mmol/L，Cl-136.6mmol/L，OSM 344.1mOsm/kgH2O，cTnT 145.4ng/L。診斷考慮腎前性氮質血癥，高滲性脫水，低鉀血癥，予大量低滲液補液擴容治療，補鉀。入院第3天，仍發熱，體溫36.9℃～38.0℃，出現四肢肌肉酸痛、乏力，24h尿量1 500ml；生化檢查：ALT 122U/L，AST 406U/L，CK 42 136U/L，CK-MB 288.8U/L，Ur 14.59mmol/L，Cr 138μmol/L，K+3.62mmol/L，Na+150.3mmol/L，Cl-121.6mmol/L，OSM 318.6mOsm/kgH2O，cTnT 126.1ng/L。診斷：考慮急性肝損傷，橫紋肌溶解。予谷胱甘肽+多烯磷脂酰膽堿保肝降酶，繼續大量補液、退熱等治療。入院第5天，出現寒戰、發熱、熱峰再次上升，體溫最高達39.2℃，伴咳嗽、咳黃膿痰，四肢肌肉酸痛、乏力，24h尿量3 100ml。生化檢查：ALT 280U/L，AST 1 221U/L，CK 102 281U/L，CK-MB 919.3U/L，Ur 7.87mmol/L，Cr 100μmol/L，PCT 8.82ng/ml。肺部CT 示：雙肺多發滲出性病變，以右下葉為主。診斷：考慮右側肺炎。予加用舒普深抗感染治療，并予地塞米松抑制炎癥反應。繼續補液、保肝降酶治療。入院第6天，仍反復寒戰、發熱，體溫最高達39.2℃，咳嗽、咳黃膿痰，四肢肌肉酸痛、乏力，24h尿量3 300ml，血常規：WBC 7.8×109/L，NEU% 90.6%，CRP 90.24mg/L，生化檢查：ALT 408U/L，AST 1 829U/L，CK 152 920 U/L，CK-MB 891.7U/L，Ur 8.16mmol/L，Cr 143μmol/L，考慮橫紋肌溶解，請ICU 會診，建議行連續血液凈化治療（Continuous blood purification treatment，CBPT），但患者及家屬因家庭經濟等因素拒絕行CBPT，繼續補液、抗感染、保肝降酶、維持電解質平衡等治療。入院第7天，無寒戰，體溫最高37.7℃，咳嗽、咳黃痰，四肢肌肉酸痛、乏力較前好轉，24h尿量2 800ml。生化檢查：ALT 467U/L，AST 1 479U/L，CK 88 380U/L，CK-MB 628.8U/L，Ur 10.52mmol/L，Cr 176μmol/L，患者未再寒戰，熱峰及各項指標均較前下降，繼續給予補液、抗感染、保肝降酶、維持電解質平衡等治療。入院第8天，未再發熱，咳嗽、咳痰較前好轉，四肢肌肉酸痛、乏力等癥狀較前緩解，24h尿量4 150ml。生化檢查：ALT 543U/L，AST 906U/L，CK 27 449 U/L，CK-MB 268.3U/L，Ur 11.26mmol/L，Cr 179μmol/L。入院第10天，咳嗽、咳痰好轉，四肢肌肉酸痛、乏力等癥狀緩解，24h尿量5 800ml。生化檢查：ALT 231U/L，AST 234U/L，CK 8 398 U/L，CK-MB 86.7U/L，Ur 8.45mmol/L，Cr 166μmol/L。血常規+CRP：WBC 11.38×109/L，NEU%83.2%，CRP 12.4mg/L。患者自覺病情好轉，予辦理自動出院。患者在住院期間的ALT、AST、CK 及體溫的變化趨勢見圖1～3。

圖1 ALT、AST 變化趨勢

圖2 CK 變化趨勢

圖3 體溫變化趨勢

討論熱射病是由于暴露于熱環境或劇烈運動所致機體產熱與散熱失衡，以核心溫度升高至＞40℃和中樞神經系統異常為特征，并伴有多器官損害的危及生命的臨床綜合征[1]。可表現為高熱、意識障礙、凝血異常、肝功能損傷、腎功能損傷、心功能損傷、橫紋肌溶解、休克等。根據發病原因和易感人群的不同，熱射病分為經典型熱射病（Classic heat stroke，CHS）和勞力型熱射病（Exertional heat stroke，EHS）[2]。CHS 主要因被動暴露于熱環境引起機體產熱與散熱失衡而發病，多見于年幼者、孕婦和年老體衰者，或有慢性基礎疾病或免疫功能受損的人群。EHS 主要因高強度體力活動引起機體產熱與散熱失衡而發病，常見于夏季劇烈運動的健康青年人[3，4]。EHS 早期發病機制是高溫潮濕環境下劇烈運動導致體內大量熱量無法散發，出現機體體溫中樞調節功能障礙和汗腺功能衰竭，從而導致機體體溫急劇上升，導致細胞熱力性損傷，全身炎癥反應激活，導致機體出現多臟器功能損傷（Multiple organ dysfunction，MODS）[5]。

本例患者為中年男性，發病前有高溫環境下工作史。臨床表現為高溫環境工作后高熱、乏力，體溫最高達41.0℃。查體未見神經系統定位體征。結合外院及我院門診相關檢查結果。該患者EHS診斷明確，以急性肝損傷及橫紋肌溶解為主要表現。入院時表現以腎功能、心肌損傷為主，隨著快速降溫、有效的液體復蘇后，患者腎功能、心功能趨于穩定，而肝功能逐漸升高，并在發病第3天出現四肢肌肉酸痛，ALT、AST、CK 及CK-MB 進行性升高，考慮熱射病并發的急性肝損傷及橫紋肌溶解，即予保肝降酶、補液擴容等治療。鑒于該患者嚴重的橫紋肌溶解，多次建議行CBPT 治療，因其家庭經濟等方面原因，全程未予采用，而患者在治療早期即予大量補液復蘇，糾正低血容量，預防急性腎小管壞死，且在病程中在肌酶升高的同時，其24h尿量均在2 500ml 以上，故該患者未發生因橫紋肌溶解所致的腎功能衰竭。

另該患者病程中先后出現兩次熱峰，第1次考慮為熱射病所致體溫升高，隨著緊急降溫、大量補液、擴容等治療，熱峰逐漸下降，而第2次熱峰在發病第5天，患者再次出現寒戰、高熱，同時伴咳嗽、咳黃膿痰，復查CRP、PCT 等炎癥指標顯著升高，肺部CT 提示：多發斑片狀炎性滲出。亦有文獻報道[6]：EHS 可在發病1 周后出現肺部大量淡血性稀薄液體滲出，提示重癥EHS患者在治療1 周后易出現第2次熱峰，考慮為熱射病病程中繼發的肺滲出性病變。經及時抗感染、抑制免疫反應等治療后，病情趨于好轉。

熱射病合并橫紋肌溶解治療的關鍵在于快速降溫[7]，早期大量液體復蘇，預防急性腎小管壞死的發生，同時應該警惕發病過程中出現的兩次熱峰。