窒息新生兒血細胞及血清炎性指標的變化及臨床意義

張銘珠 臧月珍 朱玲玲

新生兒窒息是指因產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后各種病因使新生兒出生后不能建立正常的自主呼吸，導致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器功能損害，是造成新生兒死亡及致殘的重要原因之一。中性粒細胞與淋巴細胞比值（Neutrophil-tolymphocyte ratio，NLR）作為反映機體免疫狀態(tài)和炎性程度的指標，在心血管疾病和腫瘤預后方面研究較多[1]，有報道顯示，NLR 與新生兒窒息的發(fā)生發(fā)展有關，可用于評估預后[2]。本研究通過檢測并觀察窒息新生兒血中NLR、白細胞（Leukocyte，WBC）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）的水平，探討其對評估新生兒窒息嚴重程度的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月～2020年5月?lián)P州大學附屬蘇北人民醫(yī)院新生兒科收治的窒息新生兒55例（窒息組），參考《實用新生兒學（第5版）》新生兒窒息診斷標準[3]。其中男31例，女24例；平均胎齡（35.89±3.11）周；平均體重（2 602.36±850.77）g；按1min Apgar評分分為重度窒息（0～3分） 組13例，輕度窒息（4～7分）組42例。選取該院同期出生的健康新生兒（無窒息史）30例為對照組，其中男20例，女10例；平均胎齡（36.59±1.58）周；平均體重（2 732.33±498.24）g。排除標準：嚴重先天畸形、遺傳代謝性疾病、產(chǎn)前有感染高危因素及重癥感染的患兒。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準以及患兒家屬的知情同意。窒息組與對照組的性別比例、胎齡、體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.859，P=0.354；t=1.36，P=0.178；t=0.89，P=0.38），具有可比性。

1.2 方法采集所有入選新生兒出生后24h 靜脈血2ml，進行中性粒細胞數(shù)、淋巴細胞數(shù)、WBC、CRP、PCT水平檢測，并計算NLR。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗后以±s表示，采用t檢驗，采用Pearson 相關分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 窒息組與對照組CRP、PCT、WBC、NLR水平比較窒息組的CRP、PCT、WBC、NLR 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 窒息組與對照組 CRP、PCT、WBC、NLR 水平比較（±s）

表1 窒息組與對照組 CRP、PCT、WBC、NLR 水平比較（±s）

組別例數(shù)CRP（mg/L）PCT（ng/ml）WBC（×109/L） NLR窒息組 55 1.00±0.43 0.42±0.21 14.52±7.58 3.39±1.43對照組 30 0.17±0.12 0.09±0.03 9.55±2.11 1.63±0.46 t 13.11 11.27 4.55 8.38 P 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 重度窒息組與輕度窒息組CRP、PCT、WBC、NLR水平比較重度窒息組的CRP、PCT、WBC 水平雖高于輕度窒息組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；重度窒息組的NLR 水平高于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 血中WBC、NLR、CRP、PCT水平與新生兒窒息的相關性分析WBC、NLR 與Apgar評分負相關（r分別為-0.287、-0.460，P<0.05）；PCT、CRP 與Apgar評分之間無相關性（P>0.05）；WBC 與NLR呈正相關（r=0.271，P<0.05）；其余各指標之間無相關性（P>0.05）。見表3。

表2 重度窒息組與輕度窒息組 CRP、PCT、WBC、NLR 水平比較（±s）

表2 重度窒息組與輕度窒息組 CRP、PCT、WBC、NLR 水平比較（±s）

組別例數(shù) CRP（mg/L）PCT（ng/ml）WBC（×109/L） NLR重度窒息組 13 1.02±0.41 0.46±0.13 16.77±8.44 4.69±1.88輕度窒息組 42 0.99±0.45 0.41±0.23 13.82±7.27 2.99±0.98 t 0.26 1.04 1.23 3.13 P 0.795 0.310 0.225 0.007

表3 血中WBC、NLR、CRP、PCT水平與新生兒窒息的相關性分析

3 討論

新生兒窒息是新生兒出生后常見的危急情況，是導致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。目前，國內主要以Apgar評分診斷新生兒窒息，但通過臨床實踐證明，Apgar評分容易受感染、先天性心臟病等多種因素影響，準確性、特異性較低，因此單純依據(jù)Apgar評分對新生兒窒息進行評估存在一定的誤診和局限性[4]。實驗室檢查是臨床及時、準確評估新生兒窒息嚴重程度必不可少的輔助手段。

WBC 升高作為炎癥和組織損傷的重要指標，蔡俊偉[5]研究表明窒息后新生兒的外周血白細胞升高明顯，且與窒息程度密切相關。其機制可能為窒息可致機體多臟器損傷，產(chǎn)生大量的氧自由基和多種細胞因子，其中部分細胞因子可趨化WBC 從邊緣池向循環(huán)池釋放，從而使血液中WBC 計數(shù)升高，升高的WBC 可能在缺氧時隨再灌注血流進入內臟組織，參與窒息新生兒多臟器的損傷。在白細胞分類中，中性粒細胞具有趨化、黏附、吞噬和殺菌等作用，淋巴細胞主要參與機體的特異性免疫應答反應。近年來有研究表明，窒息后新生兒的中性粒細胞水平升高，淋巴細胞水平降低[6]。

既往有報道指出，窒息新生兒的NLR高于對照組，且與窒息程度呈正相關，提示NLR在新生兒窒息中有一定的診斷意義，能反映病情嚴重程度[7]。吳潔等[8]研究表明，出生后第1天、第3天的NLR 水平是新生兒重度缺氧缺血性腦病的危險因素，出生后7天可降至正常，且窒息程度越重，腦損傷越嚴重，與早期頭顱MRI 結果基本一致，效能高于白細胞，可作為評估窒息嚴重程度及預測預后的一個新指標。本研究表明，窒息組的WBC、NLR高于對照組，且重度窒息組的NLR高于輕度窒息組，與既往研究結果一致，而重度窒息組WBC 水平雖高于輕度窒息組，但差異無統(tǒng)計學意義。

CRP是一種急性時相蛋白，主要受白細胞介素-6 和腫瘤壞死因子等調節(jié)，在機體的免疫調節(jié)過程中發(fā)揮重要的保護作用。在胎兒時期，CRP 主要由肝細胞合成，且不能通過胎盤，正常新生兒體內含量甚微，當在炎性反應或（和）應激狀態(tài)下，血清CRP 可在短時間內急劇升高，待病情好轉后可隨之下降[9]。有研究顯示，窒息新生兒的CRP 水平高于正常新生兒，且其水平與窒息程度一致，窒息程度越嚴重，其表達水平越高，急性期高于恢復期[10]。另有文獻證實，窒息導致缺氧缺血性腦損傷患兒的血清CRP 水平與腦損傷嚴重程度相平行，說明缺氧缺血性腦損傷的發(fā)生與免疫炎癥損傷相關，其機制可能為患兒腦部缺氧缺血導致谷氨酸過度聚集，激活caspase-3、IL-6 等導致腦細胞死亡[11]。由此可見，CRP 水平升高的幅度及持續(xù)時間是反映病情嚴重程度、觀察療效的理想指標，對新生兒窒息的早期診斷、預后判斷有較高價值。本研究顯示，窒息組新生兒的CRP 水平均高于對照組，提示其參與了窒息時的免疫炎癥反應，而重度窒息組的CRP 水平雖高于輕度窒息組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與重度窒息組病例數(shù)偏少，患兒窒息程度不一致有關。

PCT 作為一項全身性細菌感染性疾病的重要標志物，主要由甲狀腺細胞分泌，新生兒出生后48h內有生理性波動，24h 左右達到高峰。有報道稱新生兒期PCT 不受母體水平及窒息缺氧損傷引起的急性炎癥反應的影響，僅與自身細菌感染嚴重程度有關[12]。但有學者研究發(fā)現(xiàn)，PCT 濃度不僅在感染中明顯升高，在非感染性疾病中也有升高現(xiàn)象，如顱內出血、新生兒呼吸窘迫綜合征、血流動力學異常、嚴重創(chuàng)傷、圍產(chǎn)期窒息缺氧等機體應激狀況下可導致PCT 反應性增高，影響PCT 的分泌[13，14]。兩者結論不一致，其機制仍需進一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，窒息組新生兒的PCT水平均高于對照組，考慮PCT是診斷細菌感染的特異性指標，提示窒息患兒存在著不同程度的細菌感染，因此在治療該類患兒時可適當考慮經(jīng)驗性使用抗菌藥物。

WBC、CRP、PCT是炎性指標，可受相關感染因素的影響，因此以單一指標評估新生兒窒息程度存在不足。本研究發(fā)現(xiàn)，窒息新生兒WBC、NLR與Apgar評分呈負相關，即窒息程度越嚴重，WBC、NLR 越高，且WBC 與NLR 之間存在著正相關關系，可聯(lián)合評估窒息的嚴重程度。同時白細胞分類計數(shù)在臨床上是常規(guī)的檢驗方法，簡便易行。其余各指標之間尚未發(fā)現(xiàn)相關性，考慮主要與本研究樣本量較少有關。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測患兒WBC、NLR、CRP、PCT水平，可以及時了解窒息患兒的病情變化，對評估窒息的嚴重程度、進行早期干預、判斷預后、減少后遺癥的發(fā)生具有重要意義。但本研究樣本量小，尚不能建立專門預測窒息程度的預測值，需以后進行臨床多中心、大樣本研究后確定。