老年髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及療效、預(yù)后比較

老年髖部骨折是骨科的常見(jiàn)病和多發(fā)病。近年來(lái)隨著我國(guó)老年人口數(shù)量的增加，加之老年患者自身多伴有骨質(zhì)疏松、骨骼強(qiáng)度下降、骨骼脆性增加等，該疾病的發(fā)生率逐年上升，若處理不當(dāng)不僅會(huì)影響患者的預(yù)后，降低生活質(zhì)量，而且會(huì)危及生命安全[1，2]。傳統(tǒng)非手術(shù)方法治療老年髖部骨折的弊端（如骨折畸形、難以愈合等）使老年患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率升高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，因此手術(shù)治療獲得了廣泛的關(guān)注和重視[3，4]。然而在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上仍存在一定的爭(zhēng)議[5，6]，為進(jìn)一步比較入院確診后48h 前后的老年髖部骨折患者的療效和預(yù)后，特開(kāi)展此次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象將2017年5月～2019年5月在我院接受髖部骨折手術(shù)的患者按照整群分層隨機(jī)抽樣法選擇40例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②入院時(shí)有明確外傷史，符合臨床髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床影像學(xué)診斷明確；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA分級(jí)）為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，接受手術(shù)治療；④患者及家屬均被告知本研究并在自愿參加書(shū)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、開(kāi)放性或多發(fā)性骨折、骨病變、骨性關(guān)節(jié)炎、髖臼骨折、惡性腫瘤、拒絕手術(shù)、中途轉(zhuǎn)院、精神障礙、治療依從性較差、失訪。根據(jù)入院后手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為早期組和延遲組各20例。其中早期組男12例，女8例，平均年齡（71.25±4.76）歲；致傷原因：交通事故傷9例，跌摔傷8例，高空墜落傷3例；骨折部位：股骨粗隆間骨折13例，股骨粗隆下骨折7例；骨折類(lèi)型：囊內(nèi)7例，囊外13例；手術(shù)方式：內(nèi)固定7例，髖關(guān)節(jié)置換13例。延遲組男10例，女10例，平均年齡（70.78±5.12）歲；致傷原因：交通事故傷11例，跌摔傷7例，高空墜落傷2例；骨折部位：股骨粗隆間骨折15例，股骨粗隆下骨折5例；骨折類(lèi)型：囊內(nèi)8例，囊外12例；手術(shù)方式：內(nèi)固定5例，髖關(guān)節(jié)置換15例。兩組患者上述一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法兩組患者確診入院后均完善檢查行內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，術(shù)前積極控制相關(guān)合并癥。其中早期組患者均于入院確診后的48h內(nèi)及時(shí)行手術(shù)治療，延遲組患者均于入院確診后超過(guò)48h 行手術(shù)治療。兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師操作完成，術(shù)后均常規(guī)給予抗生素抗感染治療。

內(nèi)固定手術(shù)：患者仰臥于標(biāo)準(zhǔn)骨科床上，雙足放于墊有軟墊的足架上，會(huì)陰部放置對(duì)抗?fàn)恳桥柚糜谒轿唬瑑?nèi)收軀干和患肢，同時(shí)屈曲，外展健側(cè)下肢。牽引復(fù)位骨折，“C”型臂下見(jiàn)骨折復(fù)位良好，常規(guī)消毒鋪巾。起自股骨大轉(zhuǎn)子尖的近端做一斜行皮膚切口，并向近側(cè)及后側(cè)延伸，長(zhǎng)約4cm，切開(kāi)皮下、闊筋膜張肌，由股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)旋入導(dǎo)針，“C”型臂下證實(shí)針位于股骨髓腔內(nèi)，空心鉆擴(kuò)髓，擴(kuò)髓處理后插入Gamma3 髓內(nèi)釘或防旋股骨近端髓內(nèi)釘PFNA，透視下確認(rèn)深度合適，借助相關(guān)設(shè)備調(diào)整前傾角，安裝拉力螺釘或螺旋刀片，固定股骨頸，并進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘，安置尾帽，C型臂下見(jiàn)骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置滿意，沖洗傷口，查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，用生理鹽水沖洗切口，常規(guī)留置引流管，逐層縫合切口，敷料包扎，術(shù)畢。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：患者麻醉生效后，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單、貼膜。于后外側(cè)切口入路，長(zhǎng)約12cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，露出闊筋膜及臀大肌筋膜，沿股骨縱軸切開(kāi)闊筋膜張肌，沿臀大肌纖維方向切開(kāi)筋膜并鈍性分離。切斷梨狀肌及外旋肌肌群，掛線留置，“T”型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。Homan 拉鉤插入小粗隆髂腰肌止點(diǎn)處使股骨頭及頸部顯露，直至骨折端。小粗隆上1.2cm 處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，清理髖臼內(nèi)容物，依次使用自小到大的髖臼銼對(duì)髖臼軟骨進(jìn)行打磨，直至關(guān)節(jié)面點(diǎn)狀出血。試模并選擇合適髖臼大小的假體型號(hào)，前傾角15°、外展角45°進(jìn)行髖臼杯及陶瓷內(nèi)襯的安裝。再利用開(kāi)口器開(kāi)股骨截骨面，用髓腔銼清理股骨髓腔，用髓腔銼依次擴(kuò)大髓腔，直至合適大小，試模，確定假體柄型號(hào)，安放人工股骨假體柄，前傾20°，選擇合適陶瓷頭進(jìn)行安放，再用脈沖沖洗器沖洗傷口，牽引外旋復(fù)位，屈伸活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，穩(wěn)定無(wú)脫位，于C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后，徹底止血，用生理鹽水脈沖沖洗器沖洗創(chuàng)口，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，縫合關(guān)節(jié)囊，放置引流管，逐層閉合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 比例、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)。采用Harris 評(píng)分分別從功能、畸形、疼痛、運(yùn)動(dòng)等方面評(píng)價(jià)兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[7]，總分為100分，其中90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，70分以下為差，分值越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

兩組患者均隨訪6個(gè)月，并在最后一次隨訪時(shí)利用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（SF-36）中文版進(jìn)行生活質(zhì)量水平的評(píng)價(jià)，共8 大項(xiàng)35 小項(xiàng)，各項(xiàng)得分越高，則反映該患者生理機(jī)能、生理職能、一般健康狀況、精力等指標(biāo)越高，軀體疼痛程度越低，同時(shí)具有更高的社會(huì)功能、情感職能、精神健康狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較早期組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU患者占比與延遲組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但早期組患者的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯縮短（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

分組例數(shù) 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后轉(zhuǎn)ICU占比[n（%）] 住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（w）早期組 20 88.53±31.48 76.03±19.18 0（0） 15.89±3.17 8.43±1.14延遲組 20 109.17±37.25 78.20±21.16 1（5.00） 19.33±4.64 10.03±0.87 t 1.893 0.340 0.000 2.738 4.990 P 0.066 0.736 1.000 0.009 ＜0.001

2.2 兩組臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較早期組患者臨床優(yōu)良率95.0%高于延遲組的70.0%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；延遲組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率30.0%明顯高于早期組的0，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月的SF-36評(píng)分比較與延遲組相比，早期組患者術(shù)后6個(gè)月的各項(xiàng)SF-36評(píng)分均明顯較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的SF-36評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的SF-36評(píng)分比較（分，±s）

項(xiàng)目 早期組（n=20） 延遲組（n=20） t P生理機(jī)能 78.08±18.29 66.46±15.23 2.183 0.035生理職能 63.79±21.15 50.13±20.07 2.095 0.043軀體疼痛 73.74±13.86 63.90±15.52 2.115 0.041一般健康狀況 71.96±12.73 62.74±15.18 2.081 0.044精力 71.07±11.47 62.48±14.33 2.093 0.043社會(huì)功能 74.17±19.83 60.73±20.32 2.117 0.041情感職能 72.77±13.20 63.14±15.87 2.086 0.044精神健康 66.25±16.19 55.26±15.24 2.210 0.033

3 討論

老年髖部骨折患者多合并多種內(nèi)科疾病，因此老年患者送診后需要進(jìn)行嚴(yán)格、詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估。劉四海等[8]研究發(fā)現(xiàn)因合并癥的存在，老年髖部骨折患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；王曉偉等[9]在研究中提出應(yīng)當(dāng)首先開(kāi)展術(shù)前評(píng)估以穩(wěn)定并發(fā)癥、優(yōu)化老年患者的心肺功能，提高手術(shù)的安全性。侯繼光等[10]提出通過(guò)實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化會(huì)診管理，不僅能夠有效縮短老年髖部骨折的會(huì)診時(shí)間及執(zhí)行時(shí)間，便于早期開(kāi)展手術(shù)，而且還能夠有效縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后恢復(fù)；劉軍川等[11]通過(guò)對(duì)老年髖部骨折行保守治療的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者1年內(nèi)死亡率高、并發(fā)癥發(fā)生率高，絕大多數(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。由此可見(jiàn)，對(duì)于老年髖部骨折患者應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)，不僅可以減輕疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間，而且能夠?qū)颊叩念A(yù)后起到積極作用。

本研究對(duì)兩組不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者的一般情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，早期組患者住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均較延遲組明顯縮短（P<0.05），而兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU患者占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此臨床上手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)手術(shù)本身的影響并不顯著，但對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)影響較大；這也從側(cè)面反映：即使是早期手術(shù)，只要規(guī)范術(shù)前評(píng)估、術(shù)中管理和術(shù)后監(jiān)測(cè)等圍術(shù)期管理，手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于老年患者而言并無(wú)明顯的差異[12]。進(jìn)一步的比較結(jié)果顯示，早期組患者臨床優(yōu)良率雖然高于延遲組，但因病例數(shù)較少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；然而早期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻顯著低于延遲組（P<0.05）。分析原因可能為延遲組在術(shù)前評(píng)估往往過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而使患者錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，或因老年患者的合并癥掩蓋了潛在風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥增加；而且大部分確診超過(guò)48h 再進(jìn)行手術(shù)的患者，其自身狀態(tài)相對(duì)更差[13]，因此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯較早期組高，這也與臨床相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致[14]，體現(xiàn)了早期送診、早期評(píng)估、早期干預(yù)的重要性。

此外本研究結(jié)果顯示早期組患者術(shù)后6個(gè)月的SF-36 各項(xiàng)評(píng)分均明顯優(yōu)于同期延遲組，這與張海軍等[15]的研究結(jié)果相近，進(jìn)一步證實(shí)了早期開(kāi)展手術(shù)治療對(duì)老年患者預(yù)后有積極的作用。原因在于早期手術(shù)后老年患者能及早站立，不僅減少了各類(lèi)臥床并發(fā)癥的發(fā)生，而且對(duì)老年患者的心理狀態(tài)也能夠起到積極促進(jìn)作用，從而使患者術(shù)后早期鍛煉和自我管理水平顯著提高，因此有利于患者生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，老年髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，早期手術(shù)（48h 內(nèi)）和延遲手術(shù)（超過(guò)48h）的優(yōu)良率之間雖未見(jiàn)明顯差異，但早期手術(shù)患者的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥等指標(biāo)均優(yōu)于延遲組，因此值得臨床重視和應(yīng)用。