肺結核合并機化性肺炎一例

潘曉鴻 毛敏杰 徐節坤 潘 蕾 汪彩紅 黃曉慶 邱君克 冀小波

機化性肺炎（organizing pneumonia，OP）是由多種肺部疾病導致的非特異性肺部疾病，其常見于慢性細菌性肺炎、真菌、病毒感染后，也可見于各種原因肺不張及結締組織疾病。病理表現為肺泡腔內出現由纖維素、纖維母細胞、炎細胞構成的肉芽狀物及支氣管內有纖維組織填充；填充物與肺泡壁融合在一起使局部肺泡壁增厚。肺結核的病理特點常為滲出、增生、壞死，出現OP 極為少見。現報道一例肺結核合并OP 患者，以增加對這特殊病理類型的認識。

1 病例資料

患者男，64 歲，農民。因“咳嗽伴胸悶氣促20 天”于2018 年10 月30 日入住浙江省中西醫結合醫院結核ICU。患者20 天前受涼后出現咳嗽，咳痰，痰量不多，并有胸悶氣促，當地醫院診斷“社區獲得性肺炎”。查胸部CT 示“雙肺多發小結節，左下肺包裹性胸腔積液”（見圖1），給予“哌拉西林-他唑巴坦針”抗感染、激素等治療后癥狀改善不明顯，復查胸部CT較前有明顯進展（見圖2），結核感染T 淋巴細胞斑點實驗（TSPOR.TB）陽性。考慮“肺結核”轉入我科。患者平素體質一般，間斷有“感冒”癥狀。既往“右側胸腔積液”，給予抽液化驗未見陽性結果，未有特殊處理。有“慢性房顫，瓣膜關閉不全病史”2 年，平素口A級“華法林”抗凝，定期監測INR。有“石礦工作粉塵接觸史”6 個月。否認吸煙飲酒史，否認腫瘤家族史及遺傳性疾病史。否認“結核、乙型病毒性肝炎”等傳染病接觸史。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏110 次/分，呼吸30 次/分，血壓130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），血氧飽和度90%（高流量吸氧下）。平車入病房，急性面容，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音偏低，未聞及干濕啰音。心率110 次/分，律不齊，心音強弱不等，心尖區可聞及收縮期3/6 級雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢未見水腫。實驗室檢查：血常規示白細胞9×109/L，中性粒細胞8×109/L，淋巴細胞0.2×109/L，嗜酸性粒細胞0.2×109/L，血紅蛋白150g/L，血小板299×109/L。血生化示白蛋白28.5g/L。降鈣素原定量0.06ng/mL。BNP 651pg/mL。血清真菌（1，3）－β－D 葡聚糖陰性。支氣管灌洗液半乳甘露聚糖陰性。血清隱球菌抗原陰性。支氣管灌洗液XPERT 結核分枝桿菌陽性，利福平敏感，結核RNA 陽性。痰找抗酸桿菌陰性。腺病毒抗體IgM、單純皰疹病毒IgG/IgM、巨細胞病毒IgM/IgG 陰性。乙型病毒性肝炎抗原抗體、梅毒抗體及HIV 抗體陰性。抗核抗體譜、ANCA 系列、免疫球蛋白系列陰性。腫瘤系列糖類抗原-125 174.7Ku/L，糖類抗原19-9 40.57Ku/L，余項正常。前期痰培養陰性，后期培養提示洋蔥伯克霍爾德菌。結核960 液體快速培養25 天可見結核分枝桿菌生長，HRSE 敏感。超聲心動圖提示：二尖瓣中-重度返流，三尖瓣中度返流，雙房增大，二尖瓣狹窄可能；左室略大。左心EF 45%～50%。

圖1 2018 年10 月10 日胸部平掃可見雙上肺多發小結節及散在纖維條索影

圖2 2018 年10 月28 日胸部平掃胸可見雙肺多發結節融合磨玻璃樣變

圖3 肺穿刺活檢病理學檢查可見肺泡內疏松結締組織增生（A，HE 染色，10 倍放大），少量凝固性壞死結節（B，HE 染色，100倍放大），壞死組織內可見抗酸桿菌（C，Niehl-Neelse 染色，油鏡，1000 倍放大）

患者后因氧合惡化，行氣管插管呼吸機輔助通氣，予HRZE+M（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、莫西沙星）抗結核，美羅培南抗感染，經治療后病情無明顯好轉，復查胸部CT 提示：雙肺病變廣泛，病灶較前融合。行CT 引導下肺穿刺活檢，部位為左肺上葉。病理回報：機化性肺炎伴肉質樣變，邊緣可見少量干酪樣壞死結節。特殊染色：抗酸（＋），PAS（－），PAM（－），瑞姬（－）（見圖3）。患者經治療后氧合情況惡化，因嚴重低氧血癥于2018 年11 月30 日死亡。

2 討論

OP 為一種少見性疾病，回顧性研究顯示發生率約為1.96/10 萬，但有逐年增加趨勢[1]。OP 以細支氣管、肺泡管、肺泡內肉芽組織栓形成為病理特征，由一系列疾病導致的臨床病理實體。根據病因分為繼發性OP 和原發性OP。繼發性OP 原因包括各種感染、物理、藥物因素，以及繼發于某些疾病如風濕病、血管炎等結締組織病。原發性OP 指原因完全不明的OP。

不同病因的OP 其病理表現各有特點[4]。細菌性肺炎時，肺泡腔內可有增多的中性粒細胞及纖維素滲出，周圍的肺泡內可見散在小灶性的肺泡腔內肉芽狀機化及和肺泡壁的融合、肺組織的改建[5]；急性呼吸窘迫綜合征的OP，病變往往廣泛彌漫分布，肺泡內纖維素滲出、肺泡壁透明膜形成，并有疏松纖維結締組織，炎細胞浸潤較少；真菌感染導致OP 伴發范圍較廣，周邊可見較多的嗜酸性粒細胞及已吞噬真菌的多核巨細胞浸潤，肺泡腔內可見肉芽組織、阻塞融合及肺改建[6]；病毒引起OP 往往累計雙肺多葉，肺泡壁內有淋巴、單核細胞浸潤，肺泡間隔增寬，纖維化較明顯，肺泡上皮Ⅱ型上皮細胞增生、核增大可見核內包涵體，肺泡內機化物、肺泡腔阻塞及融合[7]。

本例由結核分枝桿菌引起的OP，表現為肺泡內肉芽樣物質伴纖維素物質填塞伴有淋巴細胞浸入，部分肺泡內可見出血；在機化周邊部分可見凝固性性壞死，抗酸染色（+）。OP 的臨床表現常因伴發于原發因素而沒有特異性，發熱、疲乏、干咳、呼吸困難、體質量減輕均較為常見，癥狀可持續數周。針對結核合并OP 的治療是在抗結核治療的基礎上加用糖皮質激素。Hsieh and Lin[8]的病例取得比較好的預后。本例在給予抗結核基礎上加用激素，呼吸機輔助通氣等處理，但患者氧合仍持續惡化最終死亡。