腦卒中后認知障礙病人篩查與管理最佳證據總結

史慧玲，張 敏，汪夢月，盛少婷，劉草梅，蔣園園南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇210000

我國每年腦卒中新發病例超過250 萬人，已經成為主要死亡原因之一[1]。腦卒中后認知障礙(poststroke cognitive impairment,PSCI)指在腦卒中后6 個月內出現認知障礙的一系列綜合征。研究表明，PSCI的總體發病率高達80.97%，發病后病人的學習能力、執行能力、記憶力等均下降，認知能力減退。因此，PSCI 病人的生活質量及生存時間受到巨大的影響，并給社會和家庭帶來沉重的負擔[2]。目前，我國PSCI 領域研究尚處于起步階段，醫護人員對PSCI 的認識及重視程度不夠，缺乏對PSCI 的規范管理。因此，本研究通過檢索PSCI 相關研究，并對文獻進行質量評價，總結PSCI 管理的最佳證據，為臨床護理人員提供科學的方法，及早識別PSCI 并積極進行綜合干預，促進專科護理發展。

1 資料與方法

1.1 問題確立 首先確定本次循證的初始問題，采用上海復旦大學JBI 循證護理中心的問題開發工具PIPOST[3]，包括證據應用的目標人群：PSCI 病人；干預方法：PSCI 管理包括腦卒中后對認知水平的評估、認知障礙病人的藥物干預以及非藥物干預、病人的認知功能康復等；應用證據的專業人員為臨床醫護人員；結局：PSCI 早期識別率、病人以及醫護人員對PSCI 的認知現狀等；證據應用場所：神經內科病房、老年病房；證據類型：臨床決策、推薦實踐、證據總結、指南、系統評價、專家共識等。

1.2 證據檢索 按照“6S”證據模型，對Up To Date、美國指南網(NGC)、澳大利亞循證衛生保健中心(JBI)、Cochrane Library、EBM Guidelines、PubMed、MedLine、中國知網、萬方和中國生物醫學文獻數據庫等進行計算機檢索，檢索內容為PSCI 管理的相關證據。英文檢索主題詞為：“post-stroke cognitive impairment/PSCI/post-stroke dementia/cognitive impairment after stroke/cognitive dysfunction/cognitive impairment/stroke/cerebrovascular accident/dementia”“management/screen/evaluate/assess”“pharmacological intervention/drug intervention”“non-pharmacologicalintervention/non-drugintervention”“rehabilitation/cognitive training”。中文檢索詞為：卒中后認知障礙/卒中后癡呆/卒中后認知異常/認知功能障礙/認知受損/腦卒中/腦梗死/腦血管意外/癡呆”“管理/篩查/評估”“藥物干預/非藥物干預/康復/認知訓練”。檢索的時間限制從建庫到2019 年8 月30 日。

1.3 證據的納入、排除標準 納入標準：以PSCI 病人為研究對象，涉及PSCI 的評估工具、評估時機，藥物干預、非藥物干預及健康教育的研究；結局指標包含PSCI 早期識別率，以及PSCI 病人干預前后認知量表評分等；研究類型包括指南、證據總結、臨床決策、推薦實踐、系統評價、專家共識等。排除標準：文獻質量評價不通過的研究。

1.4 評價標準 指南質量評價標準采用 英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)對指南進行質量評價[4]。采用AGREEⅡ工具，選擇4名研究員分別獨立評價指南的質量，按照每個條目的意義，對范圍和目的（3 個條目）、參與人員（3 個條目）、制定的嚴謹性（8 個條目）、表達的明晰性（3 個條目）、應用性（4 個條目）、編輯的獨立性（2 個條目）6 個領域進行全面評價。23 個條目的賦值方式均為7 分制（1 分是很不同意，7 分是很同意，得分越高則表明此條目的符合程度越高），然后通過計算公式（實際得分?最小可能得分）/（最大可能得分?最小可能得分）×100%計算得出總分。指南中大部分條目標準化處理結果≥60%即強烈推薦，30%～＜60%即推薦，＜30%即不推薦。4 名研究人員運用AGREEⅡ工具對隨機抽取的2 部指南進行預實驗評分。對預實驗結果進行統計學分析時采用SPSS 23.0 軟件，計算組內相關系數（interclass correlation coefficient，ICC）檢驗評價結果的一致性。預試驗結果的ICC 值為0.86，當結果大于0.75 時，可以認為一致性較好，表明4 名研究人員對評分條目的理解大致相同，說明評分具有一致性。采用AMSTAR 對系統評價進行質量評價[5]；采用JBI 中心案例報告/專家意見的真實性評價對專家共識進行質量評價；根據納入證據的原始文獻類型選用相應的循證評價工具對證據總結的質量進行評價。

1.5 文獻質量評價過程 選擇2 名研究人員，對其進行系統的循證相關知識培訓，相互獨立地對所有納入的文獻進行質量評價，當文獻質量評價意見不一致時由醫院循證組介入評價，直至達到一致。

2 結果

2.1 納入文獻的一般資料 經過初步檢索共得到586 篇相關文獻，剔除重復文獻及與研究主題不符合的文獻后，剩余26 篇文獻進行精讀。由2 名研究人員閱讀文獻題目及摘要，并對文獻進行質量評價，最終納入12 篇文獻[6-17]，其中指南4 篇、專家共識3 篇、證據總結3 篇、系統評價2 篇。納入文獻的一般資料見表1。

表1 納入文獻的一般資料

（續表）

2.2 納入研究質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入4 篇指南，其中1 篇[9]指南來源于美國指南網，2 篇[11,13]來源于PubMed，1 篇[14]來源于中國知網。納入指南的方法學質量評價結果見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 專家共識的質量評價結果 本研究的3 篇專家共識[15-17]均來源于中國知網。除了在條目6“提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”的評讀結果為“否”外，剩余條目的評讀結果均為“是”。見表3。

表3 納入專家共識的質量評價結果

2.2.3 證據總結的質量評價 本研究納入3 篇證據總結[6-8]，共引用其中2 條證據。1 條證據來源于文獻[17]隨機對照研究，采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心對隨機對照試驗的真實性評價（2016）進行質量評價。該文獻除了在條目2“是否對研究對象實施了盲法”結果為“否”和條目3“是否對分組者采用了分配隱藏”結果為“不清楚”外，剩余條目評價結果均為“是”。1 條證據來自Poulin 等[18]的系統評價，該文獻除了在條目7“提取資料時是否用一定的措施減少誤差”的評價結果為“不清楚”外，剩余條目的評價結果均為“是”。

2.2.4 系統評價的質量評價 本研究納入2 篇系統綜述，Mijajlovi? 等[10]的 研 究，除 了 在 條 目9“是 否 評 估 了發表偏倚的可能性”的評價結果為“否”外，剩余條目的評價結果均“是”。Hung 等[12]的研究所有條目評價結果均為“是”。見表4。

表4 納入系統評價的質量評價結果

2.3 證據描述及匯總 根據納入文獻中提取出的最佳證據，由專家團隊對每條證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行篩選。在劃分證據等級時，選用2014 版的JBI 證據預分級及證據推薦級別系統[19]，具體按照最終生成的最佳證據，追溯原始文獻，依據原始文獻類型評定級別，對于不一致的評價結果，研究小組進行全員討論，達成一致后，最終確定證據等級劃分的結果。并根據研究設計類型的嚴謹性與可靠性，將推薦等級分為A 級推薦與B 級推薦。最終得出PSCI 相關的31 條最佳證據。見表5。

表5 PSCI 病人管理最佳證據總結

（續表）

2.4最佳證據總結及分析 對PSCI 病人管理的相關證據進行匯總，第1 條～第4 條證據分別對PSCI 病人早期篩查工具以及需篩查的人群進行了描述。第5條～第12 條證據指出了對入院后篩查異常的腦卒中病人進行進一步認知評估的相關證據，包括評估內容、評估量表、評估時機、隨訪時間、評估者資質等。第13 條～第15條證據總結了PSCI的藥物干預的證據。第16條～第26 條證據總結了PSCI 病人進行非藥物干預的證據，包括認知康復訓練的不同干預措施、干預時機、干預時長及強度等。第27 條～第31 條證據從健康教育層面進行了總結。

3 討論

3.1 重視腦卒中后病人的篩查 基于PSCI 發生的特點，發展隱匿，易被忽視，采用標準化、規范化的流程對PSCI 的高危人群以及所有發生腦卒中事件后的人群進行早期篩查尤為重要。PSCI 早期篩查工具可以 選 擇AD8、Mini-Cog 或4AT 等 量 表。AD8 是 可 以發給知情者自評的、識別早期癡呆的一個十分簡單敏感的篩查工具，評分≥2 分提示認知損害；Mini-Cog 是極簡短的認知篩查工具，當總分≤3 分時，則提示有認知功能受損；4AT 可以同時對譫妄和認知障礙進行快速初步評估。腦卒中后認知障礙管理專家共識[16]推薦對所有腦卒中病人均應進行認知篩查，而這3 個量表耗時均在3～5 min，不會給臨床醫護人員增加過多的工作負擔。

3.2 重視認知功能的動態評估 PSCI 病人的認知功能不斷發生變化。通過檢索文獻、獲取證據，并結合臨床，將腦卒中后3 個月作為PSCI 病人認知功能的評估時間點。在此階段，病人的肢體運動、語言等神經功能缺損癥狀已經恢復并且達到穩定期。因此，認知功能障礙問題開始顯現出來。護理人員要對發生腦卒中事件后的病人盡可能早地開始對其認知功能進行動態評估。PSCI 病人評估內容除了認知狀況外，還要評估其他神經心理問題，因為這些問題的存在也會影響病人的認知狀態。此外，還要對病人的體能情況做全面評估，為后期的認知訓練做準備。評估者需要接受專業的量表培訓，防止偏倚。

3.3 PSCI 的藥物干預 多個文獻均指出了對于確診PSCI 的病人進行早期藥物干預會有一定的效果。在改善病人的認知功能和日常生活能力時，通常使用膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、加蘭他敏；美金剛安全性和耐受性較好，但使用后對認知功能的改善并不顯著；而使用尼麥角林、尼莫地平、丁苯酞等治療PSCI 時，研究表明只是可能有效。但總體而言，藥物干預對PSCI 病人的改善效果并不是很理想，有待進一步研究。

3.4 PSCI 的認知功能鍛煉 中國腦卒中康復治療指南[14]推薦在腦卒中的急性期及恢復期均應進行認知干預，PSCI 的非藥物干預方式較多，包括認知干預、引導回憶、故事療法、音樂療法、運動療法、針灸及非入侵式腦刺激術等，醫護人員需根據病人的認知障礙程度，考慮病人及家屬的偏好、需求，在病人腦卒中病情穩定后盡早選擇并制定個性化的長期功能鍛煉方案，同時將認知訓練融入病人的日常生活，有利于病人出院回家后長期進行認知功能鍛煉。在制定實施方案的同時，也應對照顧者進行培訓。針灸治療作為中醫學傳統治療方法，對于PSCI 有確切的治療效果，操作簡單，見效快，不良反應小，在非藥物干預措施中占有一定的優勢。非入侵式腦刺激術對改善腦卒中病人執行功能及記憶功能具有一定的療效，故對認知改善有一定的作用。實施頻率、時長及強度遵循個體化原則，強調以病人為主體。對于一些重度癡呆病人，因其認知功能受損嚴重、生活不能自理，無法對其進行認知功能訓練，在制定實施方案時要重點對照顧者進行培訓，重點指導其進行營養支持及預防并發癥，以提高病人出院回家適應能力，減輕照顧者負擔。

3.5 對PSCI 相關知識的健康教育 健康教育作為臨床護士的工作內容之一，對病人的健康起到促進作用。護士發放腦卒中病人健康教育指導手冊及自我管理日記，指導病人遵醫囑服藥、嚴格進行自我監測與管理，控制高血壓、高血糖、高血脂等PSCI 危險因素[20]。鼓勵病人保持健康的生活方式，如有氧活動、均衡飲食、良好睡眠、積極的社交活動，尤其是適量的運動對認知功能的恢復有益[21]。PSCI 是不斷發展變化的，住院治療只是腦卒中病人急性期的治療，僅是腦卒中治療的一部分，PSCI 病人評估及管理的重要內容是病人出院后的隨診[22]。輕度PSCI 病人出院后維持康復訓練，可延緩病情發展，避免病情加重，有助于提高病人的生活質量。同時也可以調動病人及家屬的積極性，保證病人出院回家后的長期認知訓練，定期進行隨訪，關注病人生活自理能力、認知能力的變化，給病人及家屬增強信心，提高其運動及社會功能。

4 小結

本研究綜合了目前PSCI 管理的最佳證據，為臨床醫護人員對PSCI 病人進行早期篩查、精準評估、及時干預以及正確的健康教育提供了循證依據，從而能夠更好地強化對腦卒中病人的全過程綜合管理。納入的證據因為地域差異和文化差異，對于PSCI 的認知、觀念和態度均有所不同，建議臨床應用上述證據時，應評估所在醫療機構的臨床環境、證據應用的促進因素及阻礙因素等，有針對性地選擇證據。隨著時間的推移需要不斷地更新證據,以便制訂個體化的護理干預計劃，最終將最佳證據應用于臨床，從而使病人獲得更大的益處。