膀胱癌出院病人身體活動與睡眠質量的相關性分析

王 湘，劉 敏，鄭 浩，延敏博，田 甜，劉秀娜，古博文

1.澳門科技大學醫學院，澳門999078；2.遵義醫科大學珠海校區；3.中山大學附屬第五醫院；4.廣東技術師范大學；5.臺灣彰化師范大學；6.臺灣清華大學

膀胱癌是常見的惡性腫瘤之一[1]，居我國惡性腫瘤發生率的第12 位，男性惡性腫瘤的第7 位[2]。大多數膀胱癌病人在確診治療后往往預期存活多年[3]，但該病復發率為50%～70%[4]，術后病人需頻繁進行膀胱鏡檢查和灌注化療，嚴重者還可能面臨膀胱切除、膀胱放療和/或全身化療等治療[5]。治療及癌癥相關癥狀均會影響病人的睡眠。然而，膀胱癌病人的睡眠卻較少受到關注，尤其缺乏膀胱癌病人出院后睡眠狀況的研究。睡眠障礙不僅對癌癥病人的身心狀況產生負面影響，還可能影響其對癌癥治療的反應，甚至與死亡風險的增加有關[6]。因此，通過藥物或非藥物的方式改善該人群的睡眠質量具有重要意義。身體活動(physical activity，PA)作為一種非藥物手段，已被多項Meta 分析證實對一般人群[7-8]及某些癌癥病人[9-10]的睡眠均有益，但尚缺乏在膀胱癌病人睡眠關系中的研究證據。身體活動是指任何可以引起骨骼肌收縮并在靜息能量消耗基礎上引起能量消耗增加的活動[11-12]，包括休閑、工作和家務等各項活動；而運動作為身體活動的子類別，主要出現在休閑情境中，以維持或改善體能為主要目的[12]。目前，多數研究往往通過總能量消耗或活動時間來籠統地表示整體身體活動水平[13]。鑒于既往研究中不同形式身體活動對同一觀測指標，如認知[13]、抑郁[14]、幸福感[15]和死亡率[16]等，所展現出的影響各有不同，本研究認為有必要厘清膀胱癌病人出院后身體活動、運動與睡眠的關系。此外，不同的運動參數(頻率、持續時間和強度)影響睡眠的機制不同[13]，但少有研究體現這種獨立性作用。因此，本研究旨在了解膀胱癌病人出院后的睡眠情況，并探析其與身體活動、運動及不同運動參數之間的獨立關系，以期為后續制定運動干預方案，提升膀胱癌病人出院后的睡眠質量提供針對性依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015 年1 月—2020 年4 月確診、治療并已出院的膀胱癌病人為研究對象展開橫斷面調查。樣本量估算通過G*power 軟件(版本3.1.9.4)選用多元線性回歸分析方法進行[17]。本研究參考既往類似研究[18]，設效應量f2為0.11，α 取0.05，待測因子數為3，總預測因子數為15，算得需104 例樣本以獲得0.80 的檢驗效能。預計失訪率15%，確定樣本量為120 例。本研究以連續入組的方式收集所需樣本量。納入標準：①病理報告確診為膀胱癌；②經診治并已出院；③年滿18 歲；④病情穩定，意識清楚，能閱讀或理解問卷。排除標準：①伴有心、腦、肝、腎等嚴重合并癥的病人；②有認知功能障礙或被臨床診斷為精神疾病者。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審查批準(編號:K19-1)，病人參與調查前均簽署知情同意書。

1.2 調查工具

1.2.1 國際身體活動問卷-短版(International Physical Activity Questionnaire-Short Form，IPAQ-SF) 該問卷由國際身體活動測量工作組于2001 年制定，用以評估研究對象的身體活動情況。共7 個問題，涉及高強度、中等強度、步行和靜坐4 個方面的身體活動，其中文版重測信度為0.63～0.89，效度為0.60～0.72[19]。本研究依據美國惡性腫瘤協會對癌癥病人身體活動的推薦[20-21]，達到每周150 min 中等強度或75 min 高強度身體活動者，即視為達到推薦標準；反之為未達標準。另根據研究目的，詢問病人近3 個月的運動情況，選項包括無運動(指基本不運動或僅偶爾輕微運動，平均每月少于2 次)和有參與運動。針對后者，進一步記錄運動頻率、持續時間和強度[22]。

1.2.2 匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI) 調查研究對象最近1 個月的睡眠質量。該問卷中文版具有較好的內部一致性信度(Cronbach's α系數為0.83～0.85)、重測信度(r 為0.99)和結構效度[23]。總分0～21 分，得分越高，表明睡眠質量越差，＞7 分視為存在一定程度的睡眠障礙[24]。

1.2.3 社會人口學、生活習慣、疾病與健康調查工具采用自制問卷，調查病人社會人口學、生活習慣和體質指數(body mass index，BMI)及合并慢性病等資料。病程、癌癥分期通過病歷查詢獲知。采用國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score,IPSS)評估下尿路癥狀嚴重程度[25]，0～7 分為輕度，8～35 分為中重度。采用醫院焦慮和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)評估焦慮和抑郁狀況，分量表≥10 分視為可能存在焦慮或抑郁狀態[26]。采用數字評定量表(Numeric Rating Scale，NRS)評估疼痛強度，0 分代表沒有疼痛，10 分代表所能想象的最痛程度[27]。

1.3 調查方法 2019 年12 月—2020 年4 月，由兩名研究者采用統一指導語向研究對象介紹調查目的與填寫方法，獲得知情同意后由研究對象自行填寫。無法自行填寫者，由調查員根據研究對象的回答代為填寫。本研究共發放問卷127 份，回收有效問卷112 份，有效回收率為88.2%。

1.4 統計學方法 采用IBM SPSS 24.0 進行統計分析。設定α=0.05。由于本研究定量資料不服從正態分布，故采用中位數、四分位間距表示；定性資料用頻數、百分比表示。采用Kruskal-Wallis H 檢驗對膀胱癌病人的睡眠質量進行單因素分析；采用多重線性分層回歸分析，探究身體活動、運動及特定參數對睡眠質量的預測力。根據多變量分析選擇潛在混雜因素的推薦標準[28]，本研究將在單因素分析中P＜0.25 的項目納入其中進行回歸分析，避免采用小于0.05 的標準過嚴，遺漏潛在的干擾項目。經共線性診斷，自變量之間無嚴重共線性存在[29-30]；各模型的殘差均服從正態分布。

2 結果

2.1 膀胱癌出院后病人一般資料及睡眠質量影響的單因素分析 本研究共納入112 例膀胱癌出院后病人，男89 例，女23 例，年 齡19～89(63.73±12.64)歲。病人PSQI 得分最低分為0 分，最高分為16 分，得分呈偏態分布，中位數為4.50 分，四分位間距為4.75 分，篩檢睡眠障礙者28 例(25.0%)。總身體活動量分析依據IPAQ-SF，參考世界衛生組織《身體活動IPAQ 數據處理與分析指南》對數據進行清理[31]，剔除不符合要求者3 例，余109 例納入分析。其中，未達到身體活動推薦標準者85 例(78.0%)，達標者24 例(22.0%)。單因素分析結果顯示，已婚或同居、飲茶、運動、有低強度運動、無合并慢性病和無疼痛等特性的病人睡眠質量較優(P＜0.05)。見表1。

表1 膀胱癌出院病人睡眠質量單因素分析結果(n=112)

2.2 膀胱癌出院病人睡眠質量與身體活動、運動和不同運動參數的獨立關系 以出院膀胱癌病人的PSQI總分為因變量，社會人口學、生活習慣和疾病與健康為自變量，運用多重線性分層回歸分析身體活動、運動以及特定運動參數對睡眠質量的獨立預測力，具體結果見表2。其中：模型1，目的在于控制社會人口學、生活習慣和疾病與健康變量之后，探討身體活動的影響。結果顯示，該模型整體預測力為25.8%(R2=0.258,P=0.003)，但身體活動與睡眠質量間的相關性并不顯著(β=?0.150，P=0.130)。模型2，在模型1 已控制身體活動的基礎上，額外加入運動情況，進一步分析運動對睡眠質量是否具有獨立的相關性。結果顯示，有運動者睡眠質量較優(β=?0.242,P=0.008)。模型3，延續模型2，持續校正身體活動，并將運動情況代之以3 種運動參數，進一步分析3 種運動參數的影響。結果顯示，低強度運動者睡眠質量較優(β=?0.467，P=0.048)。此外，合并0 個慢性病和無疼痛在3 個模型中的影響均有統計學意義(P＜0.05)。

表2 膀胱癌病人出院后身體活動與睡眠質量關系的多重線性分層回歸分析(n=112)

3 討論

3.1 膀胱癌病人出院后的睡眠質量 本研究結果顯示，25.0%的膀胱癌病人出院后存在睡眠障礙。既往有研究表明，膀胱癌病人的PSQI 總分介于(7.51±2.10) 分～(12.35±2.31) 分[32-35]，睡 眠 障 礙 率 高 達100%[36]，本研究結果低于以上研究。究其原因可能是因為上述研究的調查對象皆為住院病人，已經或即將接受手術或介入等治療，健康狀態相對較差；而本研究中的對象皆為出院后病人，其心理應激狀態和所處的睡眠環境與住院病人不同，而這些均可能對病人的睡眠質量產生一定影響[37]。此外，年齡是睡眠質量的影響因素之一[9]，本研究中的對象并非僅限于老年人，年齡范圍較廣，其睡眠障礙發生率亦相應偏低。盡管如此，本研究結果仍高于最近一項基于115 988 例樣本的Meta 分析中報道的我國一般人群的睡眠障礙率（15.0%）[38]。表明睡眠障礙是膀胱癌病人出院后存在的重要問題，提示有必要及時篩查并加強干預，以改善該人群的睡眠質量。

3.2 膀胱癌病人出院后身體活動、運動與睡眠質量的關系 在控制社會人口學、其他生活習慣以及疾病與健康變量之后，本研究發現，膀胱癌病人出院后身體活動與睡眠質量無明顯相關，但參與運動的病人，睡眠質量優于不運動者。研究指出，不同環境對身體活動中個人的各種生物-心理-社會機制的影響程度不同[13]。諸如家務、工作以及交通出行等非休閑時間身體活動(non-leisure-time physical activity，NLTPA)，更有可能具有強制、重復或例行性，且通常比產生健康益處所需的時間更短和/或強度不足[14]。而運動往往是休閑時間身體活動(leisure-time physical activity，LTPA)，更易讓人在愉悅感、控制感或選擇感上得到滿足[39]。近期一項針對工作人員樣本的研究則指出，參與LTPA 與較少的睡眠障礙盛行率有關[40]，這或許可以部分解釋本研究中有運動(而非身體活動)的膀胱癌病人的睡眠質量較優的原因。值得注意的是，既往針對其他癌癥病人(乳腺癌、前列腺癌和大腸癌)樣本的研究并未發現運動與睡眠質量的關系[41-42]，這可能是因為既往研究對是否運動的判斷多參照當前癌癥人群的身體活動指南[21]，而該指南與一般人群的并無不同，均強調中高強度運動的作用。事實上，對癌癥病人來講，中高強度運動相對并不容易達到，往往以低強度運動居多[41,43-44]。因此，若按現有指南作為是否運動的判斷標準，可能無法凸顯低強度運動對癌癥病人睡眠質量的影響。而本研究中對特定運動參數與睡眠質量相關性分析結果也進一步印證了該觀點，提示低強度運動可以考慮作為癌癥群體是否運動的判斷標準。

3.3 特定運動參數與膀胱癌病人出院后睡眠質量的關系 迄今為止，很少有研究報道特定運動參數(頻率、持續時間和強度)對癌癥病人睡眠質量的影響。本研究在控制整體身體活動量和其他變量之后，發現在3 個特定運動參數中，僅運動強度是出院后膀胱癌病人睡眠質量的獨立預測因子，尤其是低強度運動與更優的睡眠質量有關。本研究結果得到既往文獻的支持[45-46]。事實上，低強度運動可以帶來健康益處的證據已在不斷積累[47]。研究表明，慢性低強度運動有助于改善老年男性自我報告的睡眠質量和其他睡眠指標[45]。最近有研究發現，單次低強度運動即可提高老年女性客觀測量的睡眠效率，并減少睡眠潛伏期[46]。值得一提的是，這些研究證據均基于非癌癥人群，鑒于身體活動?睡眠關聯在癌癥背景下的相對復雜性[10]，值得進一步設計前瞻性隊列研究或實驗性研究來驗證該觀察性結果。

4 局限性

本研究探討膀胱癌病人出院后身體活動、運動與睡眠質量的關系，并闡明3 個特定運動參數對睡眠質量的獨立影響，為處于睡眠障礙情形下的出院后膀胱癌病人的照護提供一定的證據基礎。但本研究系橫斷面設計，因果時序關系較弱，無法總結身體活動和/或運動在睡眠質量中的因果作用。因此，未來仍需群體代表性的大樣本隊列研究或有良好設計的隨機對照實驗加以驗證。其次，僅用問卷調查可能無法精確反映研究對象的身體活動和睡眠狀況，建議未來在研究中可采用客觀儀器(如三軸加速規、睡眠記錄儀)測量相關指標。

5 小結

本研究結果表明，膀胱癌病人出院后身體活動與睡眠質量之間的相關性并不明顯，但運動，尤其是低強度運動與較優的睡眠質量有關。雖然當前針對癌癥病人的身體活動指南與一般人群一樣，主要強調中高強度身體活動的作用，但針對改善膀胱癌病人出院后睡眠質量的活動建議，應重視低強度運動對該人群睡眠質量的影響。