內鏡逆行胰膽管造影取石術聯合內鏡乳頭括約肌切開術治療膽總管結石患者的療效及安全性

于穎蘭，檀穎，秦博穎

保定恒興中西醫結合醫院 （河北保定 071051）

近年來，膽總管結石發病率呈現逐年上升趨勢，具有發病急、病情進展快、疼痛嚴重、復發率高等特點，年齡越大，結石發病率越高，若不及時干預，將對患者的生命安全構成威脅。既往，臨床上常采用開腹取石術治療該疾病患者，可在短時間內有效解除梗阻，但對患者造成的創傷較大，且術后恢復較慢[1]。隨著微創技術的快速發展，內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石術與內鏡乳頭括約肌切開術（endoscop sphincterotomy，EST）在臨床應用中不斷完善及發展，其優勢在于結石清除率高、創傷小、術后恢復快、復發率低等，深受患者青睞[2-3]。基于此，本研究采用ERCP 取石術聯合EST 治療膽總管結石患者，旨在探究其臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年11月于我院行手術治療的92例膽總管結石患者，依據手術方法的不同分為對照組和試驗組，各46例。其中對照組男25例，女21例；年齡21～76歲，平均（47.04±3.11）歲；結石直徑0.81～7.04 cm，平均（3.02±0.70）cm；結石數量1～6個，平均（2.50±0.57）個；伴有糖尿病22例，高血壓24例，高血脂13例。試驗組男24例，女22例；年齡22～75歲，平均（46.83±3.94）歲；結石直徑0.72～6.29 cm，平均（2.86±0.71）cm；結石數量1～5個，平均（2.46±0.58）個；伴有糖尿病24例，高血壓23例，高血脂10例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：經術前超聲、CT 及磁共振胰膽管成像檢查明確為膽總管結石；存在不同程度的上腹絞痛、惡心、嘔吐等癥狀；病例資料完整；患者及家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標準：既往膽道手術史；肝、腎功能異常；無法耐受本研究手術；膽總管結石復發。

1.2 方法

對照組采用開腹取石術治療：行全身麻醉，于右上腹經腹直肌做縱行切口，開腹探查膽囊、膽總管等情況，常規切除膽囊，切開膽總管后使用取石鉗取出結石，經膽道鏡明確無殘留結石后關腹，放置T 管引流。

試驗組采用ERCP 取石術聯合EST 治療：行局部麻醉，于患者俯臥位或左側臥位時置入日本奧林巴斯生產的型號為TJF-20的十二指腸鏡，并經食管、胃等到達十二指腸降段，隨后拉直鏡身，于活檢口處調整導管角度，當乳頭開口與導管呈90°角后插入十二指腸大乳頭，隨后在透視下注入造影劑行ERCP，待確定結石數量、大小、位置后，在內鏡輔助下將切開刀插入膽總管，沿11～12點方向切開乳頭括約肌，根據結石及乳頭形態確定切開長度及取石方法，當明確結石已全部取出后再次注入造影劑，觀察結石是否取凈，若無膽道異常，則留置鼻膽管后退出內鏡。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組圍手術期指標，包括手術時間、黃疸消退時間、肛門排氣時間、術后臥床時間、住院時間、術中出血量。（2）比較兩組結石清除率：觀察術后結石清除情況，計算結石清除率。（3）比較兩組并發癥發生率及復發率：并發癥包括高淀粉酶血癥、胰腺炎、膽管炎；另觀察疾病復發情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 圍手術期指標

試驗組手術時間、黃疸消退時間、肛門排氣時間、術后臥床時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 結石清除率

對照組結石清除率為86.96%（40/46），試驗組結石清除率為91.30%（42/46）。兩組結石清除率比較，差異無統計學意義（χ2=0.449，P=0.503）。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

術中出血量（ml）對照組 46 150.29±23.74 3.97±0.93 4.32±1.26 3.88±0.94 18.66±5.48 40.67±12.49試驗組 46 39.58±10.28 2.48±0.59 2.11±0.82 2.30±0.41 13.51±3.94 11.53± 4.28 t 29.025 9.176 9.971 10.449 5.175 14.969 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數 手術時間（min）黃疸消退時間（d）肛門排氣時間（d）術后臥床時間（d）住院時間（d）

2.3 并發癥發生率及復發率

試驗組并發癥發生率及復發率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率及復發率比較[例（%）]

3 討論

膽總管結石可引發機體發生病理及生理改變，導致急性梗阻性化膿性膽管炎，隨著梗阻時間的延長，膽道內壓力增加，病情嚴重時可引發多器官功能衰竭，進而導致死亡。故盡早解除梗阻風險對改善患者病情顯得尤為重要。

傳統開腹取石術術前需充分評估患者心肺功能及麻醉風險等，手術時間長、術中出血量多，且創傷大，影響術后恢復，并增加術后并發癥發生率[4]。本研究結果顯示，試驗組手術時間、黃疸消退時間、肛門排氣時間、術后臥床時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，并發癥發生率及復發率均低于對照組，兩組結石清除率比較差異無統計學意義，表明開腹取石術和ERCP 取石術聯合EST 均可治療膽總管結石患者，但ERCP 取石術聯合EST 的優勢更明顯，給患者造成的痛苦較小，且手術時間短、術后并發癥少，安全性高。ERCP 術中將十二指腸鏡直接插入十二指腸降段，待探尋到十二指腸大乳頭后注入造影劑，可充分顯示胰膽管結構，清晰反映膽道異常情況，包括結石位置、形態、數量等信息。采用ERCP 取石術聯合EST 治療膽總管結石患者，可提高結石清除率，促進各組織功能恢復，降低術后并發癥發生率[5-6]。

綜上所述，與開腹取石術治療比較，ERCP 取石術聯合EST 治療膽總管結石患者的療效更確切，具有結石清除率高、創傷小等優勢，有助于促進術后恢復，安全可靠。