PCV與VTPC分別聯合SIMV治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究

張玉巖，孫廣斐，耿化曉，祝 珺，游 芳

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)也稱肺透明膜病，其病因為肺表面活性物質(pulmonary surfactant, PS)發育不全及肺結構發育不完善所致，NRDS在胎齡較小的早產兒中發病率高[1-2]。機械通氣是治療NRDS的重要方法，文獻報道，傳統壓力控制通氣(pressure-controlled ventilation, PCV)和同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)時，NRDS患者兒發生呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)及氣漏綜合征、支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)等，不利于患兒的生命安全[3]。近年來有研究提出，采用容量目標壓力控制(volume target pressure control, VTPC)作為新型機械通氣模式對NRDS進行治療，可明顯縮短上機時間，對下一次的吸氣壓力進行反饋性調節，從而盡可能使呼吸道壓力水平下調，減輕正壓通氣引起的氣壓損傷，減少BPD發生風險[4]。本研究主要分析了PCV+SIMV、VTPC+SIMV對NRDS患兒的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院2017年5月—2019年4月收治的NRDS患兒60例。①納入標準：符合NRDS診斷標準[5]，且分級為Ⅲ～Ⅳ級；出生日齡在12 h以內且常規氣管內滴入豬肺磷脂注射液200 mg/kg后仍需有創機械通氣；患兒監護人對本研究知情同意并簽署相關文件。②排除標準：出生時有窒息史或胎糞吸入綜合征；合并先天性畸形/先天性遺傳性疾病者；無自主呼吸或休克或合并多器官功能衰竭、出現持續肺動脈高壓者；胎膜早破>24 h。按照呼吸機通氣模式不同，分為觀察組和對照組，每組30例。2組性別、出生時間、胎齡、NRDS分級資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經濟寧醫學院附屬醫院倫理委員會審批。

表1 2組NRDS患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1常規治療：①2組均采用PS替代療法：豬肺磷脂注射液(批準文號H90402820，ChiesiFarmaceutici S.p.A.，規格1.5 ml:0.12 g)首次以200 mg/kg自氣管逐漸滴入，之后每間隔12 h追加100 mg/kg，總劑量在300～400 mg/kg。枸櫞酸芬太尼注射液1.0 μg/(kg·h)，靜脈注射；同時給予抗生素抗感染、腸外營養、鎮痛藥物(枸櫞酸芬太尼)鎮痛等基礎治療方案。②給予心電監護及生命體征監測，維持患兒經皮血氧飽和度(saturationoxygen, TcSO2)維持在0.88～0.95或動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen, PaO2)維持在50～80 mmHg，酸堿值(pH)維持在7.30～7.45。2組均連續治療4～5 d。

1.2.2觀察組給予VTPC+SIMV模式：應用美國紐邦呼吸機e360有創機械通氣。初始參數設置：吸氧體積百分比為25%～80%，潮氣量5～8 ml/kg，吸氣時間為0.30～0.35 s，呼吸頻率為每分鐘40～55次，壓力限制為29.998 cmH2O，呼氣末正壓為4.998～6.997 cmH2O。

1.2.3對照組采用PCV+SIMV模式：應用美國紐邦呼吸機e360有創機械通氣。初始參數設置：吸氧體積百分比為25%～80%，吸氣時間為0.30～0.35 s，呼吸頻率為40～55/min，吸氣峰壓為14.994～29.998 cmH2O，呼氣末正壓為1.998～6.997 cmH2O。2組均按照患兒實際情況對參數進行調整或進行其他處理，并在機械通氣中對患兒的病情進行評定，若肺部病變改善較明顯，且血氣指標復常，肺功能有所好轉，則將通氣參數酌情調整。

1.2.4撤離有創機械通氣的標準：患兒的自主呼吸較強、反應性好且吸氧體積百分比下降達30%、呼氣末正壓降達0.294 kPa、吸氣峰壓降達1.372 kPa或平均呼吸道壓降至5.998～6.997 cmH2O，呼吸頻率降為每分鐘20次，且在1 h內患兒一般狀況良好，血氧飽和度在正常范圍，即可拔除氣管，進行無創機械通氣或加溫加濕高流量空氣，給予低濃度吸氧。

1.3觀察指標及方法

1.3.1臨床指標：記錄2組治療結束后機械通氣各參數、氧療時間、住院時間。

1.3.2血氣指標：采用血氣分析儀(南京普朗醫用設備，型號：PL2200型)測定比較2組通氣前、通氣12、24、48 h 的PaO2、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓/吸入氧體積分數(PaO2/FiO2)變化，記錄4次血氣指標監測中低碳酸血癥發生率。

1.3.3炎性因子：采用酶聯免疫吸附試驗(試劑盒購自美國SIGMA公司)測定2組治療前、后干擾素-γ(interferon-γ, IFN-γ)、白細胞介素-4(interleukin-4, IL-4)、IL-10水平。

1.3.4并發癥：比較2組病死率及并發癥發生情況[氣胸、氣漏、VAP、腦室內出血(intraventricular hemorrhage, IVH)、腦室周圍白質軟化(periventricular white matter softening, PVL)、在胎齡達36周時有無BPD]，診斷標準參考相關文獻[6-7]。

2 結果

2.1機械通氣參數及氧療時間、住院時間比較 與對照組比較，觀察組治療結束時呼氣末正壓減低，吸入氧濃度增高，有創通氣時間、住院時間縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。2組治療結束時吸氣峰壓及氧療時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組NRDS患者治療結束時機械通氣參數及氧療時間、住院時間比較

2.2血氣分析指標比較 2組通氣前PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組通氣后12、24、48 h時PaO2、PaO2/FiO2高于通氣前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組通氣后12、24、48 h時PaCO2低于前，且12、24 h時觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但2組間通氣后48 h時PaCO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。觀察組低碳酸血癥發生率為20.00%(6/30)，對照組為46.67%(14/30)，觀察組低碳酸血癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 2組NRDS患者通氣前和通氣后12、24、48 h血氣分析指標比較

2.3血清炎性因子水平比較 2組治療前血清IFN-γ、IL-4、IL-10水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前相比，2組治療后血清IFN-γ水平降低，IL-4、IL-10水平增高，且觀察組較對照組變化更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組NRDS患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.4臨床轉歸及并發癥發生率比較 2組各死亡1例(3.33%)，病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組VAP發生率低于對照組(P<0.05)，但2組氣胸、氣漏、IVH、PVL及BPD發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組NRDS患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

NRDS常見于早產兒及出生體質量低于1.5 kg的新生兒中，病情可在短時間呈進行性加重，出現進行性呼吸困難，有較高病死率[8]。高潮氣量可引起低碳酸血癥，在NRDS患兒肺順應性下降、氣道阻力增加時，其潮氣量降低，可出現通氣不足而引起肺萎陷性損傷，繼而誘發VAP及BPD[9]，因此為NRDS患兒選擇合適的通氣策略，避免通氣相關肺損傷、腦損傷是改善預后的主要方法[10]。盡早應用無創支持通氣是NRDS出生后呼吸管理共識，但仍有部分NRDS患兒因無創通氣未成功而必須采取有創機械通氣[11]。新生兒常用的通氣模式有A/C、SIMV、IMV每次通氣潮氣量穩定性差，可引起肺過度擴張或通氣不足，最終導致VAP，因而控制潮氣量對降低VAP有重要意義[12]。VTPC是新型肺保護通氣技術，能提供較穩定的潮氣量，縮短上機時間，使氣胸、腦室出血、BPD等并發癥風險降低[13]。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組治療結束時呼氣末正壓減低，吸入氧濃度增高，有創通氣時間、住院時間縮短。表明VTPC+SIMV可有效改善NRDS患兒機械通氣參數，促進預后。可能是因為觀察組采用的是VTPC+SIMV雙控制通氣模式，呼吸機內置智能控制系統，該系統是按照患兒的胸廓/肺順應性與呼吸阻力等變化設定壓力高限下對壓力控制或壓力支持水平進行自動調節，從而給予持續低氣道壓力的目標潮氣量。呼吸機可自動連續監測胸廓/肺順應性和容積/壓力的關系，并依此調節下一次吸氣壓力水平，使呼吸道壓力水平盡量降至最低，減少正壓通氣導致的氣道損傷。此外醫護人員可依據患兒具體情況直接設定所需要的潮氣量，對患兒給予實時呼出潮氣量監測，較好保證每次呼吸的潮氣量穩定性，實現較好的氧合，減少肺損傷，其療效較滿意[14]。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組通氣后12、24、48 h時PaO2、PaO2/FiO2增高，12、24 h時PaCO2減低；但2組通氣后48 h時PaCO2比較差異無統計學意義。表明VTPC+SIMV對NRDS患兒血氣指標的改善效果較PCV+SIMV更佳，可快速地緩解患兒呼吸困難癥狀，及時為其提供氧氣以免產生呼吸衰竭癥狀，可減輕患兒痛苦，這與劉雪琴[15]的研究結論相近。在VTPC+SIMV模式下，呼吸支持能感應患兒自主呼吸引起的氣流變化與呼吸道壓力，從而給予通氣氣流，順利完成通氣。當患兒沒有自主呼吸時可依靠呼吸機設定的呼吸頻率、壓力及吸氣時間來完成輔助呼吸，減少呼吸道壓力和氣壓損傷，較好地改善患兒動脈血氣指標。PCV+SIMV模式下，難以完成潮氣量與壓力的自動調節，自主呼吸過強患兒也會發生高壓力通氣、通氣過度及高容量通氣，因此其血氣改善不理想[16]。

Th1/Th2細胞因子失衡是炎癥性疾病患者免疫狀態紊亂的主要原因，而IFN-γ是由Th1細胞分泌的可促進炎性介質釋放與炎癥反應進展的細胞因子。IL-4、IL-10則由Th2分泌，具有較典型的抗炎作用[17]。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組治療后血清IFN-γ水平降低，IL-4、IL-10水平增高，與張利[18]的研究結果相似，表明VTPC+SIMV通氣模式可有效促進Th1/Th2細胞因子平衡，使患兒免疫功能恢復正常。可能是因為VTPC+SIMV模式中，在設置VTPC后，SIMV所設置的呼出潮氣量經呼吸道峰傳送，有利于提高吸氣容積，減少過度補償漏氣，呼吸機在該模式下也能隨時調節下次呼吸時的吸氣壓力，從而減輕氣道及免疫損傷，這是PCV+SIMV模式難以實現的[19-20]。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組VAP發生率降低，有創通氣時間縮短。提示有創機械通氣中VAP的發生與有創機械通氣時間和鎮痛鎮靜劑的使用有密切關系，與既往文獻研究一致[21-22]。本研究結果同時顯示，2組PVL、BPD發生率比較差異無統計學意義，與劉郴州等[23]研究結果不符，可能和本研究的樣本量較小及早產兒并發PVL的病因較多有關。既往文獻報道，低碳酸血癥和PaCO2的頻繁波動為誘發IVH和PVL的重要因素，CO2的排出和潮氣量、呼吸頻率有顯著關系，合適的潮氣量有利于維持PaCO2穩定，從而使低碳酸血癥的發生風險減少[24]。本研究結果顯示，觀察組低碳酸血癥發生率較對照組低，表明VTPC+SIMV模式可以維持合適的潮氣量，有效降低NRDS患兒低碳酸血癥的發生率，建議結合呼吸機性能特征優選VTPC模式。本研究結果顯示，2組治療后28 d病死率、氣胸、氣漏、IVH、BPD發生率比較差異無統計學意義，因此兩種通氣方式對NRDS患兒的神經發育、支氣管發育影響比較差異均無統計學意義。Stefanescu等[25]在對比VTPC與PCV治療早產兒NRDS的療效時也發現，VTPC可使機械通氣時間縮短，從而減少近期并發癥發生風險，但對遠期神經系統發育的影響比較差異無統計學意義。Razak等[26]報道，隨訪至18個月時，兩種通氣方式對NRDS患兒的神經發育結局影響比較差異無統計學意義。

綜上所述，VTPC+SIMV、PCV+SIMV兩種通氣模式治療NRDS均有較好效果，其中VTPC+SIMV在縮短機械通氣時間，改善血氣指標及下調炎性因子水平、減少VAP發生風險方面更有優勢。