新型冠狀病毒肺炎疫情防控一級響應對經內鏡建立腸內營養通路時機的影響

鄭一星，魏晶晶，王玉萍，王君璽，沈嘉昕，張培紅，莊則豪

2019年12月來，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)在包括中國在內的全球超過200個國家及地區引發疫情。疫情防控期間，全國31個省市自治區先后啟動重大突發公共衛生事件一級響應機制。為避免或減少交叉感染，醫院門診、住院主要接診急危重癥患者，擇期及部分限期手術患者可能優先考慮保守治療。對預期無法在短期內經口進食滿足營養需求的限期手術患者，經胃腸內鏡等微創手段建立腸內營養通路(establishment of enteral nutrition access, EENA)仍是一種重要的治療選擇。福建省于2020年1月24日—2月26日啟動重大突發公共衛生事件一級響應機制。在此期間，全省暫停常規消化內鏡診療工作，僅部分醫院開展急診消化內鏡，并調整急診內鏡的接診范圍。

EENA在急診內鏡接診病例中一直占據著較大的比例。本研究回顧性分析筆者醫院在COVID-19疫情防控一級響應期內、疫情發生前1 a及既往5 a春節期間經胃腸內鏡EENA病例構成比，旨在探討COVID-19疫情防控一級響應對經胃腸內鏡EENA治療策略的影響。

1 對象與方法

1.1對象 收集筆者醫院消化內鏡中心在COVID-19疫情防控一級響應期間(一級響應組，納入時間2020年1月24日—2月26日，共34 d)、COVID-19疫情防控一級響應前1 a除春節假期外時間(常態診療組，納入時間2019年1月1日—2月3日、2019年2月11日—12月31日，共358 d)和近5 a春節假期期間(歷年春節組，納入時間為2019年2月4日—10日、2018年2月15日—21日、2017年1月27日—2月2日、2016年2月7日—13日和2015年2月18日—22日，共35 d)急診胃腸鏡及其中經胃腸內鏡EENA患者。

1.2方法 自筆者醫院PACS系統和病歷系統回顧性收集相應時間段所有急診胃腸內鏡病例情況，并統計其中經胃腸內鏡EENA患者構成比。納入標準：消化道異物、急性消化道出血、急性消化道穿孔和胃腸內鏡下建立營養通路(包括小腸營養置管、經鼻/經肛腸梗阻導管置管、食管/胃/腸道自膨式支架置入、消化道狹窄的內鏡下切開或球囊擴張、經皮內鏡胃腸造口術)。急診經內鏡逆行胰膽管造影術未列入本研究統計。

1.3觀察指標 經胃腸內鏡EENA病例及其中不同通路建立方法在同期全部急診胃腸內鏡病例中的構成比，分別以n(%)表示。

2 結 果

2.1一般情況 一級響應組、常態診療組和歷年春節組納入急診胃腸內鏡病例分別為123，1 444和46例，一級響應組全部病例隨訪4周無COVID-19發生。3組患者的年齡及性別比例比較，差別無統計學意義(P>0.05)，而其中因EENA而接受急診胃腸鏡比例差別有統計學意義(P<0.05)；因消化道穿孔及異物接受急診內鏡的比例比較，差別無統計學意義(P>0.05)；歷年春節組的消化道出血急診胃腸鏡病例高于一級響應組與常態診療組(P<0.05)，后兩組間比較，差別無統計學意義(P>0.05，表1)。

2.2EENA構成比 經胃腸內鏡EENA病例占同期急診胃腸鏡總數的構成比比較，一級響應組與常態診療組差別無統計學意義(P>0.05)，但高于歷年春節組(P<0.05，表1)。

表1 不同時段急診胃腸內鏡患者一般情況

2.3EENA類型分布 歷年春節組僅1例接受內鏡下EENA，為腸梗阻導管置入。與常態診療組比較，一級響應組的小腸營養置管占同期急診鏡胃腸的比例增多(P<0.05)、因消化道狹窄行內鏡下切開或球囊擴張的比例減少(P<0.05)；經鼻/經肛腸梗阻導管置管、食管/胃/腸道自膨式支架置入和經皮內鏡胃腸造口術病例的比例相當(P>0.05，表2)。

表2 一級響應及常態診療期間腸內營養通路內鏡干預類型分布

2.4上消化道腫瘤患者接受內鏡EENA的類型分布 因上消化道腫瘤接受內鏡下EENA的患者在歷年春節組、一級響應組和常態診療組分別為0，13和57例。一級響應組小腸營養置管比例高于常態診療組(P<0.05)；經鼻/經肛腸梗阻導管置管、食管/胃自膨式支架置入和經皮內鏡胃腸造口術病例的比例相當(P>0.05，表3)。

表3 一級響應及常態診療期間上消化道腫瘤病例腸內營養通路類型分布

3 討 論

消化道疾病特別是惡性腫瘤及外科手術后消化道梗阻、動力障礙等情況常伴隨營養不良。與腸外營養比較，EN更符合生理，盡可能開放EN通路已成為營養治療的共識[1]。消除或緩解消化道狹窄、恢復經口進食以及建立管飼通路是EN支持的重要途徑，與外科手術比較，采用胃腸內鏡引導EENA更為簡單、安全[2]，對術后消化道狹窄可能實現治愈；惡性腫瘤患者可在手術前迅速緩解梗阻癥狀、改善營養狀況，爭取更優的手術條件；對失去手術機會的患者則是姑息性治療的重要手段[3]。因此，經胃腸內鏡EENA一直都是消化胃腸鏡診療的重要部分。一般認為，急診胃腸內鏡指需在入院后24 h內完成的內鏡診治。在日常診療工作中，除急性腸梗阻常有急診胃腸鏡指征，其他胃腸鏡下EENA的治療多為限期完成，但在COVID-19疫情防控一級響應啟動后，日常內鏡診療暫停，而COVID-19潛伏期一般為1～14 d[4]，預計待疫情穩定開放診療的時間間隔將超過4周，如不及時恢復EN，可能對部分患者產生次生不良影響。因此，此類治療有必要列入重大公共衛生突發事件一級響應期間的急診胃腸鏡范圍。

在歷年春節假期(7 d)中，急診胃腸鏡的主要類型是消化道出血(占86.96%)。對于可限期干預的EENA病例，在7 d內完成內鏡干預一般即可避免對病情產生嚴重不良影響。除有急性腸梗阻表現，營養不良患者很少接受緊急內鏡EENA，這一方面與EENA的限期特性有關，同時也要考慮患者不愿在節日就診的中國春節民俗傳統的影響。由于本次COVID-19疫情的一級響應時間段包含春節假期，鑒于春節對患者就診習慣的特殊影響，有必要將歷年春節的急診內鏡情況獨立分組分析。同時，在常態診療組的全年病例較集中，也將春節時段單列。筆者選擇2015—2019年連續5 a的春節假期和2019年除春節假期外的全年數據進行分析。在此5 a 中，筆者所在單位內鏡中心的規模和外部就診環境沒有顯著變化，有利于減少抽樣誤差。

研究發現，歷年春節組僅1例患者接受腸梗阻導管置管，減壓基礎上恢復EN干預，反映了春節假期的就診病例特點。一級響應組EENA的病例比例為37.40%，相較于歷年春節組的2.17%有明顯增長(P<0.05)，而與常態診療組EENA占35.31%的比例基本相當(P>0.05)，提示特殊時期急診內鏡干預適應證保證了需要EENA患者能夠得到及時處置，滿足了患者的實際需求。

另一方面，一級響應組EENA患者的病因分布分析也顯示了一定的特殊性。與常態診療狀態比較，在外科擇期、限期手術受到假期或疫情防控一級響應影響而有所限制后，對于短期內無法接受外科手術治療卻又需要恢復EN的患者，內鏡EENA的重要性更為突出，為受疫情影響就醫及獲得診療的患者們提供更多的選擇。而對于一些外科術后胃癱、昏迷等情況無法經口進食滿足營養需求的患者，及早接受EN通路干預治療，可避免其腸道黏膜屏障因長期腸外營養而受到破壞[5]，所以，此類病例受到疫情影響較小。進一步研究EENA類型分布發現，一級響應組內經胃鏡小腸營養置管病例在急診內鏡中占比較常態診療時期明顯增長，而消化道狹窄的內鏡下切開或球囊擴張病例構成比明顯下降，差別有統計學意義。消化道狹窄的內鏡下切開或球囊擴張病例多為消化道良性狹窄，其梗阻癥狀多為進行性，基本無急性發作，一般在限期內完成治療。在此次一級響應期間，受疫情防控影響，部分癥狀較輕患者可能選擇暫緩就醫。而在疫情期間仍需要就醫的患者多為急危重癥，如胃占位或十二指腸球部潰瘍致狹窄無法進食及顱腦術后昏迷等。其中因消化道腫瘤所致狹窄需經胃鏡小腸營養置管干預恢復EN的病變部位基本為上消化道，因此，進一步分析上消化道腫瘤病例中EENA的類型分布，發現一級響應組內經胃鏡小腸營養置管病例在同期上消化道腫瘤病例占比較常態診療時期明顯增長。此類患者需要早期EENA為其提供足夠的營養支持并減少臨床并發癥[6]，為后續手術或其他治療創造條件，經胃鏡小腸營養置管便提供了一種方便、快捷、有效的EENA方式。

由于此次COVID-19疫情的特殊性，造成本此研究的一些局限性。首先，受內鏡EENA技術普及程度和患者病情及經濟狀況的影響，不同單位開展此類內鏡下治療并不均衡，增加了研究的復雜性。本研究為單中心病例回顧性分析，并不能可靠反映其他單位患者求診情況。盡管如此，本次研究的數據仍反映了EENA的實際需求和內鏡EENA的重要性。因此，在特殊時期增加EENA為急診胃腸鏡適應證存在臨床合理性和現實需要。其次，本研究存在回顧性研究的固有缺陷。盡管一級響應組資料由于病例收集時間短，納入病例資料完整，但由于缺乏嚴格設計，常態診療狀態下全年病例的既往資料收集并不全面，可能存在部分急診胃腸鏡病例在接受內鏡檢查后因各種原因未接受內鏡干預，報告中未體現急診信息，從而在收集資料時脫漏，使得常態診療組總例數少于實際例數，影響構成比分析。但是，在病例收集完整的情況下，常態診療組接受內鏡EENA比例只會更低，這從另一方面也支持了在特殊時期調整EENA為內鏡治療適應證的重要性。

總之，本研究提示，在COVID-19疫情防控一級響應情況下，經胃腸內鏡EENA的現實需求，有必要調整急診內鏡治療適應證，避免延誤患者病情。特別是可能出現小腸營養置管需求增加的情況，由于特殊時期物流運輸不暢的潛在風險，有必要在可能的情況下對營養通路耗材進行充分準備。這一經驗可能對其他疫情尚未緩解的國家和地區以及將來發生疫情類似情況下的內鏡治療決策具有一定的指導意義。