降鈣素原聯合血常規檢測在糖尿病酮癥酸中毒合并感染診斷中的應用

陳錫得，楊立勇，沈喜妹

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)為糖尿病最常見的急性并發癥之一，而感染是主要誘因之一[1-5]。因DKA的病情發展快，如未及時糾正，極易導致不良預后[6]。研究證實，糖尿病患者常規炎癥指標(如中性粒細胞及白細胞計數等)均高于正常人群，提示糖尿病患者存在慢性炎癥反應[7]。DKA患者外周血白細胞往往很高，但患者體內并不一定存在感染，且感染相關臨床癥狀和體征并不明顯[8]。因此，中性粒細胞及白細胞計數等常見炎癥指標的升高，并不一定代表糖尿病患者合并感染，給糖尿病尤其是DKA患者合并感染的早期診斷帶來困難。無法及早發現早期感染，則無法盡早合理地進行抗感染治療；而預防性使用抗生素又易引起耐藥，造成感染難以控制而加重病情，從而導致血糖水平控制不佳，重癥患者甚至會出現血流動力學不穩定，從而導致不良預后[9]。本研究以DKA合并感染的患者為研究對象，通過檢測血清PCT和血常規，探究兩者在診斷DKA合并感染中的臨床價值，評價其診斷的靈敏度和特異度，了解兩者對患者預后評估的意義。

1 對象與方法

1.1對象 收集2014年3月-2016年3月住院的糖尿病患者350例，男性209例，女性211例，年齡中位數49.3歲(18～80歲)。患者均符合1999年WHO糖尿病的臨床診斷標準，并依據中國2型糖尿病診治指南(2013年版)診斷DKA[10]。符合以下指標中的2項或以上的可診斷為合并感染：(1)相關影像學檢查(如X線或B超檢查)發現感染病灶；(2)具有顯著的臨床感染癥狀(如咳嗽、咳痰、腹痛等)；(3)體溫及炎癥細胞計數高于正常值；(4)血、尿、痰培養陽性。臨床上以肺部、泌尿系統或膽道感染多見。排除標準：合并甲狀腺疾病或甲狀腺功能異常，具有甲狀旁腺疾病、嚴重腎功能不全、鈣磷代謝異常、腫瘤全身轉移、血液病及自身免疫性疾病，1月內曾行外科手術治療或創傷的患者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2分組 依據患者初次入院時的診斷將350例患者分為5組，即糖尿病組、單純感染組、糖尿病合并感染組、DKA組及DKA合并感染組，每組70例。隨機選取同期體檢的70例健康者作為對照組。各組的一般資料差別無統計學意義，具有可比性(表1)。

表1 各組間性別及年齡均值比較

1.3檢測方法 患者均于入院24 h內于清晨抽取空腹靜脈血2 mL，進行降鈣素原(procalcitonin，PCT)、血常規和C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等測定。具體方法如下：使用全自動分析儀及PCT測定試劑盒(VIDAS)采用酶聯免疫熒光(ELFA)技術測定血清中的PCT；使用全自動血細胞分析儀(ADVIA2120i，德國西門子公司)檢測血常規；使用全自動生化分析儀(VITROS5600)和C-反應蛋白測定干片(速率法)測定CRP水平。送檢相關感染部位的標本(如痰、尿、血培養或涂片)。

1.4分析方法 (1)比較各組患者的基礎疾病：收集各組患者的一般資料(如年齡、性別等)和基礎疾病情況(如有無高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死、腦梗死等)，記錄并統計。(2)比較各組患者血清PCT、白細胞計數、中性粒細胞百分比和CRP水平。(3)分析PCT、血常規單獨檢測或兩者聯合檢測診斷DKA合并感染的的靈敏度、特異度、正確率及Youden指數。

2 結 果

2.1各檢測指標檢查結果 感染組(包括單純感染組、糖尿病合并感染組及DKA合并感染組)患者的白細胞計數、中性粒細胞百分比、CRP和PCT均值均較無感染組患者(包括對照組、單純糖尿病組和單純DKA組)高，差別均有統計學意義(P<0.05)；單純糖尿病組患者白細胞計數、中性粒細胞百分比、CRP和PCT均值均較對照組高，但差別均無統計學意義(P>0.05)；單純DKA組白細胞計數、CRP均值、PCT均值、中性粒細胞百分比均較對照組高，前3種指標組間比較差別無統計學意義(P>0.05)，而中性粒細胞百分比組間比較差別則有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 各組間白細胞計數、中性粒細胞百分比、CRP和PCT檢測值比較

2.2各檢測指標在檢測DKA合并感染時的診斷試驗情況 PCT檢測的AUC最大，Youden指數最高；血常規檢測中，白細胞總數、中性粒細胞數的AUC較小，Youden指數也較低；PCT聯合血常規檢測的AUC及Youden指數則居于兩者之間(圖1，表3)。

圖1 診斷試驗的ROC曲線

3 討 論

PCT是一種糖蛋白，無激素活性，是降鈣素(calcitonin，CT)的前體[11]。研究表明，血清PCT上升與細菌感染存在緊密關系[12]。細菌感染約4 h后，血清內即可檢測到PCT，感染6 h后血清PCT快速上升，感染6～24 h血清PCT維持在相對高的水平。而當機體遭受病毒感染時，血清內PCT僅略微上升。大量研究指出，PCT可有效鑒別感染和非感染原因，尤其在全身炎癥反應綜合征中的應用明顯優于其他指標，如白細胞、體溫、CRP和細胞因子等[13]。血清 PCT檢測可作為全身細菌感染早期診斷的指標,對全身細菌感染診斷具有良好的敏感性和特異性[14]。因此，近年臨床上已將PCT作為早期細菌感染的鑒別指標，也是觀察感染進展與好轉的重要指標[15-16]。

本研究發現，各感染組的白細胞、中性粒細胞及CRP均高于對照組，這似乎意味著血常規及CRP可作為感染的首要檢查項目，但DKA患者的中性粒細胞也較對照組升高，且差別有統計學意義。因此，對于DKA患者，血常規并不適合作為感染的特異性檢測項目。本研究還發現，感染組的PCT水平一般>0.05 ng/mL，均值高于非感染組，與目前相關研究一致[1]。PCT在臨床上可作為臨床感染的早期指標，從而指導抗生素的臨床應用。研究結果還提示，糖尿病組及DKA組患者的PCT水平較對照組略高，但差別無統計學意義。

比較PCT和血常規各炎癥指標對于DKA患者感染的診斷效用研究顯示，PCT組AUC最高，診斷效能最高，結果具有統計學意義，提示PCT在DKA患者是否存在感染的診斷中準確度高，故PCT應用于臨床可提高判斷DKA患者是否存在感染的診斷準確度，有利于指導臨床及早合理使用抗生素。PCT聯合血常規檢測可提高診斷的特異度，臨床治療上可判斷抗感染治療的有效率。