視頻腦電圖對熱性驚厥患兒復發的預測價值

馬碧泓，吳 斌，林 希，黃玲英，陳素清

熱性驚厥(febrile seizure，FS)是兒童時期最常見的驚厥發作類型[1]。美國兒科學會(American academy of pediatrics，AAP)指出，腦電圖不適合用于評估神經運動發育正常的單純性FS患兒[2]，但對于復雜性FS的評估仍存在爭議性[3]。臨床中，由于患兒家屬的主動要求、FS患兒的反復發作及醫生的建議，仍有部分患兒進行腦電圖檢查。長期以來，腦電圖預測FS的預后一直存在著爭議[4-7]。本研究擬評估腦電圖在患兒首次FS后復發的預測作用，確定影響復發的危險因素。

1 對象與方法

1.1對象 收集2015年9月—2019年5月在筆者醫院兒科首次就診并完成視頻腦電圖(video electroencephalogram，VEEG)檢查的187例FS患兒的臨床資料。165例患兒完成隨訪，其中男性113例，女性52例，年齡(24.9±15.3)月(6月～6歲)。納入標準：符合2011年AAP的FS診斷標準[2]。排除標準：中樞神經系統感染及其他原因所導致的伴隨發熱的驚厥發作。根據臨床特征，FS分為單純性FS和復雜性FS。單純性FS通常為全面性發作，一次熱程中僅發作1次，發作持續時間<15 min。復雜性FS可表現為局灶性或全面性發作，一次熱程中發作次數超過1次(≥2次)，持續時間≥15 min，發作結束后可有不同的神經系統異常的表現。FS復發指至少經歷過1次FS，在新的一次熱程中所出現的驚厥發作。

1.2方法 入組的FS患兒均在熱退至少1周后進行VEEG檢查。采用Nicolet Monitor數字化視頻腦電監測系統，采用國際腦電圖學會規定的標準電極放置法10-20系統電極放置法。VEEG監測過程中因未充分剝奪睡眠或其他原因所導致無法入睡的患兒，給予10%水合氯醛口服液(0.5 mL/kg)口服。一次VEEG監測記錄包括完整的睡眠周期(清醒期和睡眠期)，盡可能地完成過度換氣、閃光刺激誘發試驗。對頻繁復發(6月內≥3次或1 a內≥4次)的患兒給予地西泮口服間歇性預防治療。觀察首次發作的FS患兒的復發率。

1.3腦電圖判讀

1.3.1正常 適于不同年齡的正常背景活動，無異常波。

1.3.2思睡期陣發性棘波活動(pseudo-petit mal discharge，PPMD) 思睡期出現的廣泛性3～4 Hz 高波幅慢波夾雜少許尖/棘波[8](圖1)。

PPMD：思睡期陣發性棘波活動。

1.3.3非特性異常 背景活動異常，局灶性或廣泛性慢波活動等。

1.3.4異常 癇樣放電。根據VEEG的結果相應分為正常組、PPMD組、非特性異常組、異常組。

1.4統計學處理 采用IBM SPSS Statistics 23統計軟件處理數據。采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差別具有統計學意義。

2 結 果

2.1基本資料 165例患兒完成隨訪。8例患兒從出現發熱到驚厥發作時間<1 h，32例患兒該類信息不能獲取，故最終統計分析中未包含這個變量。165例完全隨訪的患兒入院時的臨床和VEEG特征見表1。PPMD組中，8例(40%)有FS家族史，1例(5%)有癲癇家族史；異常組中，15例(36%)有FS家族史，5例(12%)有癲癇家族史。這兩類VEEG的患兒均較正常組有更高的FS家族史(29%)和癲癇家族史(0%)。

表1 165例熱性驚厥患兒的臨床及VEEG特征

2.2FS復發的多因素分析 FS患兒的年齡、性別、發作類型、FS家族史、癲癇家族史、發作時體溫、不同結果VEEG相關的復發風險見表2。入組患兒中首次發作持續時間10～3 600 s，其中12例患兒的發作持續時間>15 min，而復發患兒的發作持續時間部分不能準確提供，故未能在表2中體現。多因素Logistic回歸分析結果顯示：年齡、性別、FS家族史、癲癇家族史、發作時體溫均與復發無關，首次FS發作類型、不同類型VEEG與復發相關。單純性FS和復雜性FS的復發率分別為55%和72%(P<0.05)，首次FS發作類型為復雜性FS是復發的獨立危險因素。與VEEG正常組(54%)比較，PPMD組的復發率為90%，差別有統計學意義(P<0.05)；非特性異常組的復發率為64%，差別無統計學意義(P>0.05)；異常組的復發率為76%，差別有統計學意義(P<0.05)。VEEG提示PPMD和癇樣放電是影響FS復發的危險因素。

表2 熱性驚厥復發的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究納入年齡6月～6歲、首次確診為FS的患兒，盡管FS定義的年齡范圍為6月～5歲的嬰兒或兒童，仍將年齡范圍擴大到6歲，原因是遺傳性癲癇伴FS附加癥(genetic epilepsy with febrile seizure plus，GEFS+)中，可能會發生單純性FS，發病年齡為6月～6歲[9]。GEFS+中其他臨床表型還包括FS附加癥(FS+)、FS/FS+伴失神發作、FS/FS+伴肌陣攣發作、FS/FS+伴失張力發作等，但最常見的仍為FS，約占44%[10]。

本研究表明，FS首次發作類型為復雜性FS、VEEG提示PPMD和癇樣放電是FS復發的危險因素。美國神經電生理學會指出，單純性FS患兒不建議常規進行腦電圖檢查。然而，對于復雜性FS患兒是否需要腦電圖檢查存在爭議[2]。我國《熱性驚厥診斷治療與管理專家共識(2017實用版)》指出，在復雜性FS患兒中，推薦進行腦電圖檢查與隨訪[11]。有研究表明，表現為一次熱程中多次發作[12]、呈癲癇持續狀態[13]的復雜性FS更容易復發或發展為癲癇。本研究的多因素回歸結果提示，復雜性FS是FS復發的獨立危險因素。

1964年，Gibbs首次將PPMD定義為僅在思睡期中出現廣泛性的3～4 Hz高波幅慢波夾雜少許尖/棘波，常常出現在有FS家族史的患兒中[8]。1983年，Alvarez等提出了一種類似模式，稱為“思睡期陣發性棘波活動”，這種腦電圖模式在23%的FS患者中出現，而在對照組中未發現[14]。本研究中，FS首次發作的兒童中PPMD的發生率較Alvarez等[14]報道的結果低，可能與判讀腦電圖醫師的經驗、主觀性及對PPMD的了解度等有關。此外，與VEEG正?；純罕容^，PPMD和VEEG癇樣放電患兒的FS復發的風險更高。PPMD和VEEG癇樣放電的FS患兒均可表現為單純性或復雜性FS，但復雜性FS所占比例更高。在復發的復雜性FS患兒中，由于發作持續時間、一次熱程發作次數等方面未能得到充分隨訪，故不能確定與入院時復雜性FS類型間的關系。

本研究還發現，在VEEG正常的92例FS患兒中，50例復發，復發的比例明顯高于Cappellari等[8]的報道，這可能與入組患兒代表的是三級甲等醫院的精選樣本有關。

關于腦電圖在FS兒童中預測長期預后的作用一直存在爭議[15]。一些學者認為，腦電圖上的癇樣放電不是FS復發的危險因素，而是發展為癲癇的重要預測因子[4]。但其他腦電圖結果(如PPMD)的預測價值還未得到充分的研究。對于家長和臨床醫生，FS復發是一個重要的問題。已有研究表明，發病年齡小、一級親屬FS病史、低熱、發作前發熱時間短(<1 h)、復雜性FS等是FS患兒復發的高危因素[16-19]。本研究不僅納入了年齡、性別、發作類型等大多數研究所包含的常見因素，還將腦電圖的改變納入復發的危險因素，并細分為正常、PPMD、非特性異常、異常4組進行分析，得出結論：VEEG提示PPMD和癇樣放電也是FS復發的高危因素。所以，腦電圖的改變對FS復發有一定預測作用，建議在首次FS后完善腦電圖以指導臨床，判斷預后。

本文為回顧性研究，無法將發作持續時間、一次熱程發作次數等納入最后的統計分析中。隨訪時間較短，最短僅1 a。有研究報道，FS患兒進行腦電圖檢查的最佳時間應該在發作10 d后，最早7 d[20]。但也有研究表明，FS患兒早期(24～48 h)和晚期(2周后)腦電圖結果記錄是一致的[21]。本研究VEEG檢查時間均在熱退1周后。若能將發作持續時間、一次熱程發作次數、FS發作后VEEG檢查時間等更多變量加入分析中，構建預測模型，結果將會更準確、完善。