162例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病原學分析

楊會林，閆津津，溫見翔，陳 娟，文明明，余 昊，周麗娜

北京大學深圳醫(yī)院檢驗科，廣東深圳 518036

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟疾病發(fā)展至后期的共同結(jié)局。腹膜透析(以下簡稱腹透)是治療慢性腎衰竭的重要手段。腹透利用患者自身腹膜作為半透膜，通過向腹腔內(nèi)灌注透析液，實現(xiàn)血液與透出液之間物質(zhì)交換以清除體內(nèi)代謝廢物。腹透相關(guān)性腹膜炎是腹透的重要并發(fā)癥，是腹透失敗和患者死亡的主要原因之一[1]。及早準確檢出病原菌并進行藥敏試驗，根據(jù)病原菌的種類和藥敏結(jié)果調(diào)整治療措施，具有積極意義[2]。本研究回顧分析本實驗室2014年1月至2019年4月腹透相關(guān)性腹膜炎患者的微生物檢查情況，為規(guī)范腹透操作、防治腹透相關(guān)性腹膜炎及實驗室檢測提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。124例患者為2014年1月至2019年4月在本院進行腹透治療過程中發(fā)生腹膜炎的腎衰竭患者，其中男66例，女58例；年齡27～80歲，平均(56.3±16.0)歲；患者基礎(chǔ)疾病：慢性腎炎67例，糖尿病腎病34例，高血壓腎病8例，梗阻性腎病5例，腎病綜合征4例，其他疾病6例。每例患者每次住院期間多次送檢只算1例，但如多次住院則算多例。根據(jù)國際腹透協(xié)會(ISPD)最近頒布的《ISPD腹膜炎預防與治療建議：2016年更新》[3]，至少符合下列3項條件中的2項或以上即可診斷為腹透相關(guān)性腹膜炎：(1)腹痛和(或)透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；(2)透出液白細胞計數(shù)超過100×106/L，其中多形核細胞占50%以上；(3)透出液微生物培養(yǎng)陽性。

1.2儀器與試劑 BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀(法國生物梅里埃)、VITEK 2 Compact細菌鑒定藥敏儀(法國生物梅里埃)、VITEK MS質(zhì)譜細菌鑒定儀(法國生物梅里埃)、ATB STREP5鏈球菌藥敏卡(法國生物梅里埃)、Thermo cytospin4細胞離心機(美國賽默飛世爾)。

1.3方法

1.3.1標本留取 患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱癥狀或發(fā)現(xiàn)有透出液渾濁情況，無菌操作留取20 mL透出液直接注入血培養(yǎng)瓶(中和抗菌藥物需氧瓶、厭氧瓶各10 mL)送檢進行病原菌培養(yǎng)；無菌容器留取50 mL透出液送檢涂片革蘭染色。

1.3.2檢測方法 透出液培養(yǎng)標本直接裝載入梅里埃BacT/ALERT 3D培養(yǎng)儀進行培養(yǎng)，報陽后轉(zhuǎn)出到半固體培養(yǎng)基培養(yǎng)后以梅里埃VITEK MS質(zhì)譜儀及VITEK 2 Compact細菌鑒定藥敏儀進行鑒定和藥敏試驗(鏈球菌以ATB STREP藥敏條進行藥敏試驗)，藥敏結(jié)果判定參照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)或歐洲藥敏試驗委員會(EUCAST)當年標準。懷疑分枝桿菌感染者透出液離心處理后接種羅氏培養(yǎng)基。細菌革蘭染色涂片，以50 mL透出液3 000 r/min離心10 min后涂片，革蘭染色后鏡檢。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1透出液病原菌培養(yǎng)結(jié)果 162例次腹透相關(guān)性腹膜炎透出液中，115例次培養(yǎng)結(jié)果為陽性，陽性率71.0%。其中104例次為單種菌感染，11例次為混合感染。共檢出126株病原菌，其中83株革蘭陽性球菌，占65.9%；34株革蘭陰性桿菌，占27.0%；6株真菌，占4.8%；2株革蘭陰性球菌；1株革蘭陽性桿菌，為結(jié)核分枝桿菌。見表1。

表1 腹透相關(guān)性腹膜炎患者透出液病原菌譜

2.2培養(yǎng)結(jié)果為陽性的透出液同步送檢的涂片革蘭染色鏡檢結(jié)果 115例次培養(yǎng)陽性透出液中，有78例次同步送檢涂片革蘭染色鏡檢，34例次涂片革蘭染色陽性，陽性率為43.6%；培養(yǎng)陽性透出液中，結(jié)果為革蘭陽性球菌與結(jié)果為革蘭陰性桿菌的透出液的涂片革蘭染色陽性率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.69，P<0.05)，見表2。

表2 培養(yǎng)結(jié)果陽性的透出液同步送檢的涂片革蘭染色鏡檢結(jié)果

2.3腹透相關(guān)性腹膜炎主要病原菌耐藥情況

2.3.1葡萄球菌屬 50株葡萄球菌(42株凝固酶陰性葡萄球菌、8株金黃色葡萄球菌)中，24株(48.0%)耐甲氧西林。對葡萄球菌屬耐藥率較高的抗菌藥物為青霉素G(92.0%)、紅霉素(82.0%)、克林霉素(58.0%)，耐藥率較低的抗菌藥物為利福平(8.0%)、莫西沙星(20.0%)，未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素的葡萄球菌菌株。見表3。

表3 葡萄球菌屬細菌耐藥情況(n=50)

2.3.2鏈球菌屬 21株鏈球菌中，青霉素G的耐藥率為4.8%，耐藥率較高的抗菌藥物為紅霉素(61.9%)、四環(huán)素(52.4%)、克林霉素(42.9%)，未檢出耐頭孢噻肟、莫西沙星、萬古霉素、利奈唑胺的鏈球菌菌株。見表4。

表4 鏈球菌屬細菌耐藥情況(n=21)

2.3.3腸桿菌目細菌 22株腸桿菌中，檢出12株耐第3、4代頭孢菌素(54.5%)，未檢出耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌目細菌。耐藥率較高的抗菌藥物為氨芐西林(86.4%)、頭孢唑啉(59.1%)、頭孢曲松(54.5%)、磺胺甲基異惡唑(45.5%)，耐藥率較低的抗菌藥物有哌拉西林/他唑巴坦(4.5%)、頭孢他啶(18.2%)、頭孢吡肟(18.2%)、妥布霉素(22.7%)，未檢出耐亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的腸桿菌目菌株。見表5。

表5 腸桿菌目細菌耐藥情況(n=22)

3 討 論

本院2014年1月至2019年4月共送檢162例次腹透相關(guān)性腹膜炎患者的透出液，115例次陽性，陽性率為71.0%，低于ISPD指南的要求[3]，也低于國內(nèi)數(shù)據(jù)(77.0%～73.4%)[4]。送檢標本量、送檢前是否使用抗菌藥物、有無及時送檢、送檢容器、檢測方法、檢測環(huán)境都會影響微生物培養(yǎng)的檢出率。檢出率偏低的原因：(1)透出液培養(yǎng)常規(guī)采20 mL透出液注入血培養(yǎng)瓶送檢，送檢量低于ISPD指南要求的50 mL；(2)實驗室夜班不處理微生物標本導致標本延時送檢；(3)部分患者就診前先行使用抗菌藥物。臨床醫(yī)生、護理人員、實驗室檢驗人員應(yīng)加強協(xié)作，進一步規(guī)范送檢、優(yōu)化檢驗流程，提高檢出率。

腹透相關(guān)性腹膜炎常見的原因有導管出口處和隧道感染、便秘、腹瀉、腸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、診療操作、腹透導管生物膜形成、接觸寵物等[1]。本研究顯示，本中心腹透相關(guān)性腹膜炎的主要病原菌為葡萄球菌和鏈球菌，此兩類細菌為皮膚黏膜定植菌群，其感染多與接觸污染有關(guān)[5]。應(yīng)加強對醫(yī)護人員、腹透患者及看護者的腹透操作培訓，加強導管及出口處護理，減少感染概率，降低腹透感染率。

本研究115例次培養(yǎng)陽性患者中，有78例次同步送檢細菌涂片革蘭染色鏡檢，其中34例次陽性，陽性率為43.6%。無菌體液細菌涂片革蘭染色鏡檢陽性率高低與是否采用足夠量標本進行離心、檢驗者經(jīng)驗有關(guān)。YODOSHI等[6]研究1 546份兒童尿液床旁涂片革蘭染色，靈敏度為81.4%，特異度為98.2%。TANIGUCHI等[7]研究指出，基于革蘭染色結(jié)果和本地指南使用抗菌藥物進行抗感染治療具有相似的療效，能減少一半以上的治療費用。目前國內(nèi)鮮見腹透相關(guān)性腹膜炎透出液涂片革蘭染色陽性率的數(shù)據(jù)。國外研究顯示，腹透相關(guān)性腹膜炎透出液涂片革蘭染色的敏感性為細菌培養(yǎng)的10%～50%[8]。涂片革蘭染色操作簡單，能比培養(yǎng)提前1～4 d發(fā)出報告。部分患者送檢前使用抗菌藥物或培養(yǎng)條件不佳，會得到陰性培養(yǎng)結(jié)果，但細菌涂片可能檢出細菌。涂片陽性結(jié)果可幫助臨床早期初步判斷病原菌種類，臨床及時選用相應(yīng)抗菌藥物進行治療，再根據(jù)后續(xù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整，從而優(yōu)化治療，減少廣譜抗菌藥物濫用導致的細菌耐藥。臨床應(yīng)重視透出液涂片革蘭染色的送檢，微生物實驗室應(yīng)改進涂片鏡檢方法(離心濃縮、加強人員培訓等)，提高涂片陽性率。

《腹透相關(guān)感染防治指南》推薦第1代頭孢菌素聯(lián)合第3代頭孢菌素作為腹膜炎的初始治療方案[1]。本研究顯示，革蘭陽性菌中，24株葡萄球菌耐苯唑西林，比例為48.0%。耐苯唑西林葡萄球菌對頭孢菌素類耐藥，而腸球菌屬對頭孢菌素天然耐藥(9/9)，故本研究檢出的革蘭陽性球菌，至少有39.8%(33/83)對頭孢菌素耐藥。因此，不建議選擇頭孢菌素作為革蘭陽性球菌的初始用藥，可選擇較敏感的抗菌藥物如喹諾酮類、萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素等。利福平、慶大霉素雖對葡萄球菌屬具有較高的敏感性，但不建議單獨使用，可以與敏感抗菌藥物聯(lián)合治療[9]。本研究革蘭陰性桿菌以腸桿菌目細菌為主，對第3代頭孢菌素中的頭孢曲松耐藥率高達54.5%，但對頭孢他啶的耐藥率僅為18.2%。因此可選擇頭孢他啶作為革蘭陰性桿菌的經(jīng)驗治療藥物，再根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療。