維生素A、D及體液免疫與兒童反復呼吸道感染的相關性研究

李 靜，李小英，桂明珠

上海市寶山區羅店醫院兒科,上海 201908

反復呼吸道感染好發于2～6歲兒童，具有易反復、病程長、遷延不愈等特征，通常被視為影響兒童身心健康和生長發育的常見疾病[1]。尤其近年來隨著生活環境變化和飲食結構調整，兒童反復呼吸道感染發生率呈現有增無減的態勢，因此加強兒童反復呼吸道感染研究有利于為臨床早期防控和治療提供更多參考依據[2]。查閱3年來相關文獻資料顯示有關兒童反復呼吸道感染的研究多側重于臨床治療方案的效果比較，然而隨著現代醫學發展及感染防控理念的轉變與更新，強化感染危險因素分析、降低其危險程度應成為當前研究方向[3]。雖然有關于兒童反復呼吸道感染發生、發展的早期危險因素報道，但由于其發病原因及機制多樣，因此結論不一[4]；尤其涉及多元線性回歸方程分析兒童反復呼吸道感染與維生素A、D及體液免疫的探討鮮有觸及，限制了兒童反復呼吸道感染全面及深度的防控[5]。由此，研究引入多元線性回歸方程進一步深入分析兒童反復呼吸道感染與維生素A、維生素D水平及體液免疫關聯性，旨在降低兒童反復呼吸道感染發生率，為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用隨機抽樣便利法選取2018年9月至2019年12月本院收治的呼吸道感染兒童418例。納入標準：(1)符合《兒科學》[6]中有關呼吸道感染的診斷標準；(2)年齡2～8歲且心、肺、肝、腎功能發育正常；(3)兒童檢查資料完整，自愿參加。排除標準：(1)合并肺結核、支氣管哮喘、貧血、腹瀉和長期營養不良等影響研究結論的相關性疾病；(2)原發性補體缺陷、抗體缺陷及近1個月存在服用維生素A、維生素D制劑，以及免疫制劑和腎上腺皮質激素藥物史；(3)研究期間病情加重及合并其他組織器官感染性疾病。本研究符合醫學倫理原則，經醫院倫理委員批準。

1.2方法

1.2.1觀察方法 采用回顧性方式調查納入的兒童資料，參考臨床試驗設計標準，自行設計《兒童反復呼吸道感染危險及與維生素、體液免疫相關性觀察表》，采取統一問卷調查方式獲取和分析觀察表內信息；表中項目主要包括納入兒童的年齡、性別、人口類型、分娩方式、喂養方式、飲食起居、生活環境、抗菌藥物使用、維生素A水平、維生素D水平和體液免疫狀況及反復呼吸道感染等情況。

1.2.2質控方法 調查前通過中國學術期刊全文數據庫、維普和萬方，檢索“兒童”“反復呼吸道感染”“因素”“維生素”“免疫”等關鍵詞，收集相關文獻，盡可能全面納入兒童反復呼吸道感染可疑危險因素，確保調查表內容完整、可信度；同時在調查前對參與研究的人員統一培訓、統一標準；調查中采用一對一的調查方式且盡可能保證調查表在30 min內完成，不使用任何帶有傾向和色彩的言語，以提高調查結果中肯性；調查結束后，收集調查數據并雙人雙次錄入SPSS20.0軟件。

1.2.3檢測方法 于研究次日清晨空腹抽取納入兒童外周靜脈血4 mL置入采血管中，采用離心機(安徽中科佳科學儀器有限公司，型號KDC-2046)以2 000 r/min離心5 min，分離血清，即刻送檢。維生素A、D水平檢測：采用美國安捷倫公司提供的Agilent1260型高效液相色譜儀，通過高效液相色譜法(HPLC)測定。體液免疫(IgA、IgG、IgM)狀況檢測：采用免疫比濁法測定，試劑盒由英國Randox公司提供。上述各項操作均嚴格按照配套試劑盒說明書規范進行。

1.3評定標準 反復呼吸道感染診斷標準[7]：0～2歲上呼吸道感染或下呼吸道感染分別為7次/年、3次/年，3～5歲6次/年、2次/年，6～14歲5次/年、2次/年。其中上呼吸道感染與下次至少間隔7 d以上，若上呼吸道感染次數不足時可聯合上下呼吸道感染次數。

血清維生素A缺乏[8]：<0.35 μmol/L；不足：0.35～0.74 μmol/L；亞臨床：0.75～1.05 μmol/L；正常：>1.05 μmol/L。血清維生素D缺乏：<20 ng/mL；不足：20～30 ng/mL；充足：31～100 ng/mL。

IgG正常水平[8]：1～2歲5.09～10.09 g/L，3～6歲6.60～10.39 g/L，7～8歲7.91～13.07 g/L；IgA正常水平：1～2歲0.31～0.67 g/L，3～6歲0.58～1.00 g/L，7～8歲0.85～1.71 g/L；IgM正常水平：1～2歲0.98～1.78 g/L，3～6歲1.10～1.80 g/L，7～8歲1.20～2.26 g/L。

1.4統計學處理 采用SPSS20.0進行數據分析，計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；將單因素分析結果中P<0.05的變量納入多因素Logistic回歸模型；并以兒童反復呼吸道感染為因變量，以單因素分析得出的有關因素作為自變量，他們之間的關系采用線性相關分析；Spearman秩相關系數評定變量相關性。采用多元線性回歸分析兒童反復呼吸道感染相關因素，對線性相關分析最顯著的自變量，采用回歸法確定入選最終回歸方程，通過決定系數(R2)評價方程回歸效果。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兒童反復呼吸道感染發生率及危險因素的單因素分析 兒童反復呼吸道感染98例，發生率為23.44%。反復呼吸道感染患兒在不同年齡、飲食起居、生活環境、抗菌藥物使用、維生素A水平、維生素D水平和體液免疫水平構成比的比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兒童反復呼吸道感染危險因素的單因素分析

續表1 兒童反復呼吸道感染危險因素的單因素分析[n(%)]

2.2影響兒童反復呼吸道感染的危險因素入選變量及變量賦值 建立多因素Logistic模型，對于無序多分類變量的分析，引入啞變量，本研究引入7個變量分析，入選變量及其變量賦值情況，見表2。

表2 影響兒童反復呼吸道感染的危險因素入選變量及變量賦值

2.3兒童反復呼吸道感染危險因素的多因素Logistic模型分析 以兒童反復呼吸道感染為因變量，將危險因素單因素分析中差異有統計學意義(P<0.05)的年齡、飲食起居、生活環境、抗菌藥物使用、維生素A、維生素D和體液免疫作為自變量，建立多因素Logistic模型分析顯示，出年齡、飲食起居、生活環境、抗菌藥物使用、維生素A、維生素D和體液免疫均是導致兒童反復呼吸道感染的危險因素，見表3。

表3 兒童反復呼吸道感染危險因素的多因素Logistic模型分析

2.4兒童反復呼吸道感染與各危險因素線性相關分析 以兒童反復呼吸道感染為因變量，分別與危險因素中差異有統計學意義(P<0.05)的年齡、飲食起居、生活環境、抗菌藥物使用、維生素A、維生素D和體液免疫6個自變量進行線性相關分析，顯示兒童反復呼吸道感染與維生素A、維生素D水平和體液免疫相關性最為明顯，與年齡、飲食起居、生活環境、抗菌藥物使用具有一定相關性，見表4。

表4 兒童反復呼吸道感染與各危險因素線性相關分析

2.5兒童反復呼吸道感染多元線性回歸分析 因入選多元線性回歸方程的各危險因素并非完全獨立，而是存在一定共線性，因此對入選的7個變量給予相關回歸分析，并剔除存在共線性變量，最終入選維生素A、維生素D和體液免疫。以進入概率α≤0.05、移除概率α≥0.10給予多元線性回歸分析，建立回歸方程，模型中相關系數r=0.589，R2=0.347，校正決定系數0.259，回歸模型F=3.925，P<0.001，說明兒童反復呼吸道感染與維生素A、維生素D水平和體液免疫存在線性回歸關系，見表5。

表5 兒童反復呼吸道感染多元線性回歸分析

3 討 論

反復呼吸道感染是兒科特定形式的呼吸系統感染性疾病，其病因尚不明確。本研究在歸納總結文獻資料及既往研究成果基礎上，延伸性調查兒童反復呼吸道感染的危險因素，結果顯示，作為兒科獨立診斷的疾病，兒童反復呼吸道感染發生率為23.44%，高于兒科其他呼吸道疾病發生率，但低于相關文獻報道的29.00%～35.00%[8]，其原因與本地區對兒童反復呼吸道感染的重視及對危險因素篩查、防范和早期積極干預等行為密切相關。本研究進一步引入兒童維生素A、維生素D水平和體液免疫(IgA、IgG、IgM)因素及建立多因素Logistic模型且進行多元線性分析，結果顯示年齡、飲食起居、生活環境、抗菌藥物使用、維生素A、維生素D和體液免疫均是造成兒童反復呼吸道感染的危險因素，與相關文獻報道具有類似性；但兒童反復呼吸道感染與年齡、飲食起居、生活環境、抗菌藥物使用僅具有一定相關性，而與維生素A、D水平和體液免疫相關性最為明顯，且在剔除共線性變量后，僅有維生素A、D和體液免疫與兒童反復呼吸道感染存在線性回歸關系。其原因可能與以下因素有關：(1)呼吸道感染的發生均具有相同的臨床癥狀(咳嗽、咳痰、肺部啰音等)、共同的危險因素(生活環境、抗菌藥物使用等)及相應的病理性基礎改變(氣道黏膜平滑肌損傷等)，所以對于兒童反復呼吸道感染或非反復感染而言，年齡、飲食起居、生活環境、抗菌藥物使用僅是其相關危險因素，存在一定共線性(即交叉性)。例如年齡因素決定著兒童呼吸道解剖結構及機體免疫發育尚不完善，比如兒童氣管、支氣管相對成人狹窄，彈力組織不佳，血管豐富，黏液腺分泌減少且纖毛運動能力不足等生理特點構成了兒童呼吸道感染發生的生物學基礎[9]；研究表明，科學、規律的飲食起居不僅可以為兒童提供充足、平衡的營養和能量，同時還能強健體魄、調節神經和免疫功能，以及加速血液循環、增強新陳代謝，利于提高心、肺等器官的工作能力。生活環境作為其中一個共線性因素，以被動吸煙、住所潮濕、新房裝修和冬春季節為主，其中被動吸煙時煙草煙霧中的尼古丁、一氧化碳等有害物質吸附于氣道黏膜，可致黏膜屏障功能受損，進而削弱了黏膜的清除能力，最終造成肺功能下降而易致呼吸道感染發生；且上述物質可刺激神經末梢、釋放兒茶酚胺等物質，從而影響呼吸功能[10]。另外，住所環境陰暗潮濕易滋生真菌等微生物，新房裝修材料釋放的甲醛、苯等有機揮發物可直接或間接刺激、損傷呼吸道黏膜而致其防御等功能下降；冬春季節作為呼吸道感染高發季節，與該時期空氣干燥、室內外溫差明顯及空氣污染嚴重有關。(2)維生素A、維生素D水平和體液免疫因素作為導致兒童反復呼吸道感染最具明顯線性關系的因素，有別于年齡、飲食起居、生活環境、抗菌藥物使用等傳統因素，是因為研究表明維生素A具有參與兒童生長發育、促進細胞免疫、體液免疫和維持上皮細胞完整性及黏蛋白合成等特征[11]，因此維生素A能調節機體免疫功能，提高防御能力，且可通過呼吸道樹突細胞對呼吸道發揮局部抗炎效應，有利于最大程度保證呼吸道局部內環境穩定性，從而降低反復呼吸道感染率。維生素D作為一種脂溶性維生素，屬于類固醇激素，具有調節鈣、磷物質代謝和細胞、體液免疫等作用[12]，因此維生素D通過對鈣、磷水平的調節作用而能增強呼吸道管壁纖毛運動，并提升巨噬細胞吞噬功能，利于強化呼吸道清除能力及抗炎作用。對于體液免疫中的IgA能夠通過黏膜局部免疫反應而與病原菌相結合，可有效阻斷病原體在細胞表面的黏附效應，利于中和游離的外毒素而發揮局部抗炎等作用；IgG同樣是抵抗病原菌感染的重要因子，由此二者共同構成了呼吸道黏膜抵抗病原菌侵襲的關鍵屏障。IgM可活化補體而能激活免疫系統，具有免疫防御作用。由此可見，維生素A、D水平和體液免疫對于兒童反復呼吸道感染而言是相對獨立、互不交叉的危險因素。

綜上所述，兒童呼吸道感染危險因素復雜多樣，但與維生素A、維生素D水平低下及體液免疫功能下降關系最為密切，因此在防范常規危險因素基礎上，加強對兒童維生素及體液免疫的關注尤為重要，必要時補充維生素、提高免疫力可降低兒童反復呼吸道感染發生率。