CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在胃腸腫瘤病理教學(xué)中的應(yīng)用

莎仁高娃 程海東

【摘要】胃腸腫瘤是一種比較常見的腫瘤類型，在臨床上有著較高的發(fā)病率。對(duì)胃腸腫瘤病理相關(guān)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，有助于幫助醫(yī)學(xué)院學(xué)生更好地了解和掌握此類腫瘤，進(jìn)而在臨床實(shí)踐中應(yīng)用。在教學(xué)方法上，當(dāng)前比較先進(jìn)的方法有案例教學(xué)法（CBL）、問題教學(xué)法（PBL）等。可將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，符合胃腸腫瘤病理教學(xué)的需求。選取腫瘤病理相關(guān)知識(shí)，以結(jié)腸癌為案例，探索了CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在胃腸腫瘤病理教學(xué)中的應(yīng)用，對(duì)于教學(xué)質(zhì)量的提升有積極的作用。

【關(guān)鍵詞】CBLPBL教學(xué)模式胃腸腫瘤病理教學(xué)

【中圖分類號(hào)】G424????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???? 【文章編號(hào)】2095-3089（2021）11-0182-03

一、前言

胃腸腫瘤病理是腫瘤醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。不過由于知識(shí)點(diǎn)較為復(fù)雜，而且教學(xué)時(shí)間十分有限，因而導(dǎo)致教師教學(xué)任務(wù)過于繁重。傳統(tǒng)的理論課程授課相對(duì)枯燥，難以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣與學(xué)習(xí)欲望，教學(xué)效率也因此受限。除此之外，采取單純理論課程教學(xué)方式，也無法培養(yǎng)實(shí)際操作能力。基于此，為了進(jìn)一步提升教學(xué)效率與教學(xué)質(zhì)量，教師需要在授課模式上加以創(chuàng)新。例如應(yīng)用CBL結(jié)合PBL的教學(xué)模式，更加符合臨床實(shí)際，讓學(xué)生有更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，從而更好地掌握知識(shí)。

二、胃腸腫瘤病理教學(xué)的現(xiàn)狀

胃腸腫瘤是一種很常見的消化系統(tǒng)腫瘤，有良惡性之分，根據(jù)不同的性質(zhì)和位置，臨床表現(xiàn)也有所不同。一般良性腫瘤僅有輕度癥狀或無癥狀，惡性腫瘤早期有時(shí)也沒有明顯的癥狀表現(xiàn)，進(jìn)而對(duì)疾病的診斷和治療帶來了較大的難度。因此，對(duì)于此類腫瘤的檢查與診斷，了解胃腸腫瘤病理知識(shí)是必不可少的。目前，在胃腸腫瘤病理教學(xué)中，面臨的問題主要在于，腫瘤對(duì)機(jī)體的影響、腫瘤的擴(kuò)散途徑、腫瘤的異型性等知識(shí)，都有著較高的抽象性，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生理解和掌握比較困難[1]。另外，腫瘤病理教學(xué)的理論課時(shí)相對(duì)不足，胃腸腫瘤的種類和情況比較復(fù)雜，于此同時(shí)，由于學(xué)生的實(shí)驗(yàn)課程實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于部分特殊類型的腫瘤了解較少。而CBL結(jié)合PBL這一優(yōu)質(zhì)教學(xué)模式的融入，為胃腸腫瘤病理課程教學(xué)帶來了新的方向。

胃腸腫瘤通常能夠以轉(zhuǎn)移、蔓延等方式擴(kuò)散，其基礎(chǔ)都離不開侵襲這一形式，同時(shí)這也是惡性腫瘤中一個(gè)較為明顯的生物學(xué)特征。直接蔓延這一形式指的是瘤體連續(xù)不斷的生長(zhǎng)形成，瘤細(xì)胞對(duì)臨近其它組織器官造成了侵襲和破壞。例如晚期子宮癌向前可能逐漸向膀胱蔓延，向后則可能轉(zhuǎn)向直腸蔓延等。直接蔓延會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大癌灶，或者徹底形成癌性粘連，導(dǎo)致手術(shù)治療的難度大大增加，還可能促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移[2]。而轉(zhuǎn)移指的是瘤細(xì)胞從原發(fā)部位向血管、淋巴管、體腔中侵襲并成功侵入，隨著液體流動(dòng)轉(zhuǎn)移到其它部位，停留后繼續(xù)生長(zhǎng)，最終形成與原發(fā)瘤組織類型大致相同的腫瘤組織。此類腫瘤通常被稱之為繼發(fā)瘤或者轉(zhuǎn)移瘤。在教學(xué)中采用CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式，以真實(shí)患者案例資料為基礎(chǔ)，結(jié)合案例提出相應(yīng)的問題，引發(fā)學(xué)生的思考和分析。同時(shí)采用大體積切片標(biāo)本觀察的方式，讓全體學(xué)生可以從理論知識(shí)轉(zhuǎn)型臨床病理學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)移[3]。

三、CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在胃腸腫瘤病理教學(xué)的應(yīng)用過程

在胃腸腫瘤病理教學(xué)中，CBL結(jié)合PBL的教學(xué)模式，在實(shí)際應(yīng)用中可以劃分為不同階段進(jìn)行。首先采取小組討論教學(xué)，根據(jù)學(xué)生各自的知識(shí)掌握情況及學(xué)習(xí)能力情況，劃分為若干個(gè)學(xué)習(xí)討論小組[4]。在開始腫瘤實(shí)習(xí)的前一周時(shí)間，向?qū)W生發(fā)送胃腸腫瘤內(nèi)容經(jīng)典案例，并且基于案例內(nèi)容為學(xué)生提出相關(guān)的問題。指導(dǎo)學(xué)生以各自的方法，通過多渠道、多方式開展自主學(xué)習(xí)。引導(dǎo)學(xué)生著重探究胃腸腫瘤病理知識(shí)的相關(guān)重點(diǎn)和難點(diǎn)，形成初步對(duì)的了解與認(rèn)識(shí)，并將不懂的地方記錄下來。所有學(xué)生完成獨(dú)立學(xué)習(xí)后，制作自己的討論提綱，在教學(xué)中分組討論，最后由小組長(zhǎng)匯總所有學(xué)生的討論意見，形成相對(duì)集中的統(tǒng)一結(jié)論[5]。

然后進(jìn)行分組總結(jié)，有小組長(zhǎng)代表小組，在班級(jí)上匯報(bào)各自討論的最終結(jié)論和結(jié)果。最后由教師進(jìn)行講評(píng)，分別總結(jié)存在的問題、具體的內(nèi)容、相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)等。胃腸腫瘤病理知識(shí)中，一個(gè)非常重要的內(nèi)容就是腫瘤轉(zhuǎn)移問題。對(duì)此，在教學(xué)中可以選取具體的真實(shí)案例，并以案例為中心提出相關(guān)的問題供學(xué)生思考，尤其重視對(duì)于轉(zhuǎn)移方面的知識(shí)，開展討論式教學(xué)[6]。例如轉(zhuǎn)移途徑、轉(zhuǎn)移機(jī)理、形態(tài)特征、主要危害等。對(duì)于此類信心量大、純理論難以理解掌握的內(nèi)容，可通過CBL結(jié)合PBL的教學(xué)模式，讓學(xué)生加深印象，熟練掌握。

四、CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在胃腸腫瘤病理教學(xué)的實(shí)踐案例

以臨床上真實(shí)案例為基礎(chǔ)，選取了一名52歲的男性，其是因?yàn)楦共刻弁础㈩l繁排便、里急后重一年左右的時(shí)間，并且出現(xiàn)了咳嗽癥狀和胸悶癥狀八個(gè)月進(jìn)入醫(yī)院。按照這名患者的講述，在進(jìn)入醫(yī)院之前的半年時(shí)間里，已經(jīng)開始有這些癥狀，并且存有黏液血型，大便的次數(shù)開始增多，在半年之后就出現(xiàn)了咳嗽現(xiàn)象和胸悶的現(xiàn)象，中午之后會(huì)有一點(diǎn)發(fā)熱，曾經(jīng)在咳嗽的時(shí)候痰液里面還有很少的血時(shí)，在進(jìn)入醫(yī)院以后進(jìn)行了抗癌治療、抗阿米巴治療，也沒有什么效果。這名患者在死亡之前的兩天，開始出現(xiàn)了持續(xù)性劇烈的腹部疼痛，還有腹壁反射消失的現(xiàn)象，腹部觸診之后有壓痛的感覺，腹壁開始處于緊張的狀態(tài)，之后腹脹的現(xiàn)象增多，在第二天的下午，有煩躁的情緒，呼吸、心跳停止，被判定成為死亡。在解剖尸體以后，可以發(fā)現(xiàn)這名患者的結(jié)腸部分乙狀結(jié)腸下段和直腸距離10cm的位置，黏膜方面存在很多息肉類型凸起來的腫脹物體，有綠豆到小指頭那樣的大小，顏色呈現(xiàn)出暗紅色和灰紅色，表面已經(jīng)有部分出現(xiàn)了脫落的現(xiàn)象，息肉之間也可以發(fā)現(xiàn)存在腸壁凹陷、壞死，同時(shí)合并穿孔，大小為綠豆。鏡下可見腫瘤細(xì)胞對(duì)肌層、黏膜下層造成侵犯，形成了體積不相等的排列狀態(tài)，而且有形狀不規(guī)則的腺體類型的物質(zhì)。其中的柱形瘤細(xì)胞很多，而且有深染的現(xiàn)象，核也很大，少量瘤細(xì)胞有黏液分泌。肺部部分右肺上尖葉，可見球形腫瘤，直徑4cm，腫瘤物質(zhì)呈現(xiàn)出向著上腔靜脈侵襲的狀態(tài)，管腔已經(jīng)出現(xiàn)了完全堵塞的現(xiàn)象，并向右心房延伸。余肺組織顏色暗紅。鏡下顯示大血管、支氣管淋巴結(jié)、氣管、肺門、肺部等腫瘤細(xì)胞都有著一定的異型性，而且還存在不規(guī)則腺腔樣的結(jié)構(gòu)在其中排列。

通過這個(gè)案例指導(dǎo)學(xué)生深入性的分析和研究，明確在臟器官發(fā)生病變的情況下，應(yīng)該如何進(jìn)行病理診斷，何種條件可以作為診斷過程中的依據(jù)。與此同時(shí)，還需指導(dǎo)學(xué)生深入研究肺部腫瘤、長(zhǎng)腫瘤相互的關(guān)聯(lián)，利用尸檢結(jié)果，對(duì)臨床癥狀進(jìn)行分析和解釋。針對(duì)患者主要的病變情況、死因情況等，作出相應(yīng)的探討。學(xué)生通過精品課程、網(wǎng)絡(luò)課程、書本等查找先關(guān)資料，對(duì)腫瘤胃腸腫瘤章節(jié)中腫瘤的機(jī)體影響、繼發(fā)改變、轉(zhuǎn)移、異型性等進(jìn)行學(xué)習(xí)，然后思考腫瘤是以何種途徑轉(zhuǎn)移，主要就是肺部向著結(jié)腸方面的轉(zhuǎn)移或者是結(jié)腸部分向著肺部方面的轉(zhuǎn)移[7]。在此之后，還需引導(dǎo)學(xué)生拓展性的進(jìn)行研究和探討，積極分析出現(xiàn)結(jié)腸癌疾病的原因、死亡原因、治療方法、預(yù)防方法、是否能夠自愈等。學(xué)生經(jīng)過討論研究，普遍認(rèn)同該患者的原發(fā)瘤是乙狀結(jié)腸息肉型腺癌，轉(zhuǎn)移到肺部形成肺轉(zhuǎn)移癌。另外，還需要求學(xué)生小組性的探討“肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤特點(diǎn)”“腫瘤和肺血道轉(zhuǎn)移瘤方面的特點(diǎn)”等等，主要涉及到接近器官表面球形結(jié)節(jié)、散在分布、邊界清晰、形成多發(fā)性，使得學(xué)生在研究和分析之后對(duì)知識(shí)點(diǎn)有著深入的理解。

學(xué)生通過對(duì)之前所學(xué)解剖知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，能夠得出相應(yīng)的結(jié)論，明確結(jié)腸癌向肺部轉(zhuǎn)移的主要途徑，例如：是從腸系膜下淋巴結(jié)腸干、乳糜池到達(dá)胸導(dǎo)管，然后經(jīng)過坐靜脈角、上腔靜脈，經(jīng)由右心到達(dá)肺部。學(xué)生通過查找相關(guān)文獻(xiàn)資料和自主學(xué)習(xí)，對(duì)該觀點(diǎn)比較認(rèn)同[8]。不過也有學(xué)生提出，腫瘤如果經(jīng)過肺腸系膜下靜脈到達(dá)門靜脈，進(jìn)而向肺部轉(zhuǎn)移，首先應(yīng)當(dāng)以肝為被轉(zhuǎn)移器官，進(jìn)而展開了激烈的討論。通過這一過程學(xué)生認(rèn)識(shí)到，在實(shí)際臨床上患者的疾病情況，與書本上所學(xué)的知識(shí)難免會(huì)有所差異，因此在學(xué)習(xí)理論知識(shí)的過程中，還要注意與臨床實(shí)踐相結(jié)合，靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，避免紙上談兵。在設(shè)定一系列相關(guān)問題，使學(xué)生的知識(shí)了解得到拓展，進(jìn)而提高對(duì)知識(shí)的理解與掌握程度。

在討論過程中，也有學(xué)生提出，是否可能原發(fā)性腫瘤肺部腫瘤，而乙狀結(jié)腸腫瘤為轉(zhuǎn)移腫瘤。對(duì)于這一問題，老師仍然交由學(xué)生進(jìn)行討論。得出如下結(jié)論：不管是現(xiàn)病史，還是之前的病史，都沒有支持這一結(jié)論的信息，這個(gè)原因就是患者在發(fā)生消化道癥狀以后，才有了呼吸道方面的癥狀，這和轉(zhuǎn)移的途徑存在一定的差異性。病理性太方面，肉眼可見結(jié)腸癌為多個(gè)息肉狀，肉眼觀特征與結(jié)腸癌原發(fā)瘤相符[9]。鏡檢顯示肺部轉(zhuǎn)移瘤組織與結(jié)腸癌結(jié)構(gòu)相似。而肺部原發(fā)性腫瘤多為鱗癌或腺癌，以實(shí)體黏液細(xì)胞型、乳頭狀瘤、腺泡性瘤為主，都和案例中患者腺癌類型不同。還有學(xué)生認(rèn)為，是否可能結(jié)腸腫瘤和肺部腫瘤都是原發(fā)瘤，但是發(fā)生這種情況的可能性很低。在學(xué)生相互探討期間提出各種不同的結(jié)論，然后教師針對(duì)性的開展指導(dǎo)工作，使得學(xué)生在教師的指導(dǎo)之下可以系統(tǒng)化、深入性的學(xué)習(xí)知識(shí)內(nèi)容。

五、結(jié)論

在胃腸腫瘤病理教學(xué)中，應(yīng)用CBL結(jié)合PBL教學(xué)方法，具有十分明顯的優(yōu)勢(shì)。在教學(xué)當(dāng)中選取真實(shí)案例進(jìn)行研究，同時(shí)提出相關(guān)的問題引導(dǎo)學(xué)生。在課堂中主要開展討論式教學(xué)的方法，強(qiáng)化了理論和實(shí)踐之間的聯(lián)系，提高了學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，教學(xué)效果更為理想。

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