臨床麻醉在快速康復(fù)外科方面新進(jìn)展

摘要：快速康復(fù)手術(shù)是臨床手術(shù)的快速途徑，也是改善患者康復(fù)的重要手段。該方案依靠一系列循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)來治療和優(yōu)化患者圍產(chǎn)期癥狀，并促進(jìn)不同臨床服務(wù)部門之間的合作。臨床麻醉廣泛應(yīng)用于微創(chuàng)手術(shù)、鎮(zhèn)痛和麻醉等領(lǐng)域，可以有效縮短術(shù)后住院時(shí)間，提高患者的預(yù)后，降低并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率。臨床麻醉在加快手術(shù)的各個(gè)方面都發(fā)揮著重要作用。本文從快速手術(shù)臨床麻醉的概念和認(rèn)識(shí)方面總結(jié)了快速手術(shù)臨床麻醉的新發(fā)展。

關(guān)鍵詞：臨床麻醉;快速康復(fù)外科;術(shù)后鎮(zhèn)痛;新進(jìn)展

快速康復(fù)手術(shù)（ERAS）也稱為快速康復(fù)手術(shù)或改良康復(fù)途徑。這包括利用一系列循證的經(jīng)優(yōu)化的圍產(chǎn)期治療措施，其中包括麻醉、鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)手術(shù)等。作為多學(xué)科臨床合作的一部分，旨在降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用。其主要目的是改善一系列醫(yī)療行為，在手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后采用行之有效的方法，減輕手術(shù)期間的壓力，減輕患者的痛苦，促進(jìn)早日恢復(fù)器官功能，并將患者的身體恢復(fù)到手術(shù)前的狀態(tài)。快速康復(fù)外科的概念已被大多數(shù)國際外科專業(yè)人員廣泛接受。目前，許多權(quán)威性國際組織為各類交易制定了快速康復(fù)外科準(zhǔn)則，并不斷加以更新。本文概述了快速康復(fù)外科中臨床麻醉領(lǐng)域的發(fā)展情況。

1快速康復(fù)外科的應(yīng)用現(xiàn)狀

FTS系統(tǒng)是外科醫(yī)生和患者的共同目標(biāo)。由于對(duì)圍產(chǎn)期手術(shù)病理生理學(xué)有了更好的了解，北歐五個(gè)國家或地區(qū)率先成立了一個(gè)快速手術(shù)合作組織。此外，這一概念在北美洲迅速傳播，特別是在過去十年中，一系列權(quán)威性文件證實(shí)了促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的臨床重要性和令人吃驚的效果。FTS概念被大多數(shù)國際外科專業(yè)人士廣泛接受。目前，許多國際當(dāng)局已經(jīng)制定并更新了針對(duì)各種行動(dòng)的快速恢復(fù)MDT模式的手術(shù)準(zhǔn)則。2013年，在早期康復(fù)手術(shù)方面的合作、國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會(huì)和歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)對(duì)結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的管理進(jìn)行了詳細(xì)和循證的醫(yī)學(xué)總結(jié)，并聯(lián)合出版了一份共識(shí)指南。在該指南中，手術(shù)室在FTS系統(tǒng)的許多方面發(fā)揮著重要作用，包括患者教育、術(shù)前準(zhǔn)備和優(yōu)化、麻醉協(xié)調(diào)、液體和溫度監(jiān)測。許多研究表明，F(xiàn)TS系統(tǒng)可以在不同程度上減輕外科患者的手術(shù)壓力，增加鎮(zhèn)痛作用，促進(jìn)胃腸道功能的迅速恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥和再入院的次數(shù)，減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用。

2 ERAS與麻醉方式的選擇

隨著專業(yè)人員麻醉和技能培訓(xùn)的進(jìn)展以及神經(jīng)生物學(xué)知識(shí)的加深，地方和區(qū)域麻醉，包括神經(jīng)阻滯和結(jié)直腸內(nèi)側(cè)，再次得到廣泛承認(rèn)和尊重。局部麻醉已成為一種安全快捷的麻醉手段，因?yàn)樗辉傩枰每鼓孓D(zhuǎn)錄病毒藥物、抗生素的積極作用、代謝減少、有機(jī)性質(zhì)改善、消化不良保護(hù)、減輕疼痛、提供良好的局部疼痛、以前的活動(dòng)和以前的藥物。特別是在剖腹產(chǎn)和肢體治療方面，許多隨機(jī)比較已經(jīng)證明是有效的。采用神經(jīng)阻滯（一次性或連續(xù)）麻醉進(jìn)行全身移位，可以在手術(shù)后第一天開始減少血塊和認(rèn)知障礙的發(fā)生，提高患者的可預(yù)測性，包括輸血、就診時(shí)間、住院費(fèi)用、短期和長期死亡率[1]。但是近年來進(jìn)行了袖珍鏡等微手術(shù)，腹部切口明顯縮小，腸轉(zhuǎn)化率大幅下降，炎癥反應(yīng)和靜脈反應(yīng)減少，同時(shí)減輕術(shù)后疼痛。腹腔鏡手術(shù)中腰身是否能與開放手術(shù)具有相同的優(yōu)勢，特別是在鎮(zhèn)痛效應(yīng)和消化性消化不良恢復(fù)的早期階段，目前尚無明確的結(jié)論，需要進(jìn)行全面的隨機(jī)檢查。概括地說復(fù)合麻醉即完全局部麻醉，是ERAS倡導(dǎo)的一種概念，包括單腰、阻滯、局部麻醉間隙。既考慮到患者的個(gè)人情況，又考慮到具體的程序。復(fù)合麻醉可降低麻醉藥品生命周期的效率，緩解手術(shù)反應(yīng)，改善呼吸循環(huán)的穩(wěn)定性，保護(hù)免疫促進(jìn)腸瓣膜功能的康復(fù)，并對(duì)患者早期康復(fù)產(chǎn)生積極影響。通常短脈沖（例如丙泊酚）和短活性物質(zhì)結(jié)合，通過神經(jīng)肌肉監(jiān)測可以調(diào)節(jié)肌肉短收縮量。麻醉可以通過篩子等短活性物質(zhì)或丙烷中的麻醉石膏制圖學(xué)保持。

3快速康復(fù)外科在手術(shù)患者中的應(yīng)用

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前全面評(píng)估及治療

在加拿大、美國和澳大利亞，對(duì)影響患者手術(shù)和康復(fù)的因素進(jìn)行的初步檢測已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化。為了了解高危患者器官的生理功能，如果有并發(fā)癥，指導(dǎo)高血壓患者控制糖尿病飲食，精確用藥。學(xué)前教育的FTS護(hù)理概念認(rèn)為，在圍產(chǎn)期進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】到逃托睦碜o(hù)理，可以在補(bǔ)充和促進(jìn)臨床治療以及促進(jìn)患者康復(fù)方面發(fā)揮重要作用。應(yīng)就FTS手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方法的好處、手術(shù)方法、步驟和預(yù)期效果以及康復(fù)過程中的協(xié)調(diào)點(diǎn)向患者提供口頭和書面咨詢。加強(qiáng)健康教育，并確保與產(chǎn)前教育充分協(xié)調(diào)，以確保患者及其家人充分了解這種疾病的特點(diǎn)以及在術(shù)后康復(fù)過程中可能出現(xiàn)的問題和治療。護(hù)士通過有效地與患者溝通、建立信任、改進(jìn)治療和護(hù)理的協(xié)調(diào)以及根據(jù)患者的心理需要和具體情況提供有針對(duì)性和個(gè)性化的咨詢，努力支持和引導(dǎo)患者的心理情緒，減少術(shù)前焦慮[2～3]。

3.1.2 術(shù)前禁食禁飲

手術(shù)迅速恢復(fù)的主要原因之一是減少停水和術(shù)前禁食的時(shí)間。減少飲食習(xí)慣的持續(xù)時(shí)間不僅減少了術(shù)后胰島素抵抗，而且減少了飲食和對(duì)患者登記的恐懼。研究表明，腹腔鏡腎手術(shù)前獲得液體營養(yǎng)并在手術(shù)前2～3h內(nèi)喝了400mL10%氯化鈉的患者不能避免口渴、饑餓和不耐煩，也不能增加堅(jiān)持度。其他研究表明，得到完全膀胱切除的患者，6h前幾乎不吃東西，拒絕喝水2h，手術(shù)前服用800mL液體碳水化合物，2 ～ 3h前服用400mL。手術(shù)前6h吃牛奶、面包等，8h吃固體食物，與手術(shù)前通常的飲食相比較：手術(shù)前12h，4h不喝水。結(jié)論：縮短齋期大大減少口渴、饑餓、寒冷、焦慮、惡心嘔吐等缺點(diǎn)，避免誤判和血糖低。手術(shù)前12h禁食的話，肝癌的比例會(huì)下降55 ～ 85%，激素水平變化，導(dǎo)致血糖過低。在慢性阻塞性手術(shù)中，即使是嚴(yán)重的行動(dòng)自由或休克也更容易受到不利反應(yīng)的影響。中國麻醉研究所專業(yè)人員的研究表明，固體食物操作的前6h、液體操作的前2h不會(huì)導(dǎo)致視力缺陷的增加。手術(shù)前2～3h內(nèi)含碳水化合物的液體可以幫助患者免于饑餓的手術(shù)，加快手術(shù)后恢復(fù)，縮短截肢時(shí)間[4]。

3.1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

FTS認(rèn)為，多種選擇手術(shù)（如胃腸手術(shù)）不需要常規(guī)腸道準(zhǔn)備。這是因?yàn)楸M管在手術(shù)前已經(jīng)建立了清潔的腸道環(huán)境，但自然腸道屏障已經(jīng)被破壞，這可能導(dǎo)致術(shù)后感染和產(chǎn)科瘺的發(fā)生率。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 麻醉管理配合

利用短活性物質(zhì)和麻醉藥的神經(jīng)遞質(zhì)功能，可以調(diào)節(jié)短肌肉收縮疫苗的數(shù)量，減少麻醉時(shí)間，降低麻醉效果，減少手術(shù)反應(yīng)，穩(wěn)定反饋，加強(qiáng)手術(shù)，避免溫度下降，加快新陳代謝，盡快喚醒氣管。使用丙烷等短期阻尼麻醉藥物是FTS手冊(cè)中推薦的一種用于電壓和早期分支的麻醉方法。

3.2.2 液體的控制

瞬態(tài)晶體管應(yīng)基于在流量動(dòng)態(tài)監(jiān)測中考慮最佳結(jié)果大小的原則。液體的管理應(yīng)以生理指標(biāo)結(jié)束，保持平均主動(dòng)脈壓力，同時(shí)保證有降壓力的能力。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，選擇了91例接受部分腸切開術(shù)和通行短語的患者。所有患者均由快速康復(fù)外科管理部門處理。根據(jù)水文級(jí)別管理解決方案，有兩個(gè)組。一組基于多普勒超聲監(jiān)測的靜脈液管理，另一組基于臨床表現(xiàn)。結(jié)果表明，通過食品管理多普勒監(jiān)測，手術(shù)后流體凈化和靜電放電可以降低術(shù)后并發(fā)癥和缺勤的發(fā)生率[5～6]。

3.2.3 術(shù)中保溫

低溫是圍產(chǎn)期手術(shù)和麻醉的常見并發(fā)癥。手術(shù)中的物理接觸、環(huán)境溫度低和使用各種液體可能導(dǎo)致患者體溫過低。文獻(xiàn)中的低溫容易導(dǎo)致心肺功能的變化，同時(shí)降低患者的抵抗力，增加感染概率，增加住院時(shí)間。低溫還會(huì)導(dǎo)致凝血功能損傷并導(dǎo)致出血。因此，在操作過程中，入口液體和注入液體應(yīng)使用恒溫器加熱至37℃，環(huán)境溫度應(yīng)在冬季用短被子或中央加熱提高，環(huán)境溫度應(yīng)盡可能保持正常，環(huán)境溫度應(yīng)保持在22℃～25℃之間，當(dāng)患者體溫高于36℃時(shí)，應(yīng)在回家的路上保持溫暖。臨床護(hù)士可以根據(jù)患者的具體情況對(duì)溫度使用復(fù)合隔離。

3.3 ERAS與術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理

短期手術(shù)的管理強(qiáng)調(diào)了手術(shù)后鎮(zhèn)痛的精細(xì)化，特別是為了緩解手術(shù)后疼痛、恢復(fù)營養(yǎng)、減少并發(fā)癥的發(fā)生。膜外疼痛是目前鎮(zhèn)痛的最佳策略。在結(jié)直腸手術(shù)管理中，我們提倡手術(shù)創(chuàng)傷和患者個(gè)性化，經(jīng)過多模式組合疼痛方法的手術(shù)，尤其是在抗生素制劑、神經(jīng)阻滯、精神分裂癥、靜脈控制泵、靜脈注射、靜脈利多卡因等麻醉藥物領(lǐng)域。近年來進(jìn)行了大量隨機(jī)比較試驗(yàn)，表明腸道摘除后快速康復(fù)能夠有效地減少麻醉消費(fèi)，改善疼痛，促進(jìn)患者身心的快速恢復(fù)[7]。

綜上所述，快速康復(fù)手術(shù)作為多學(xué)科合作的一部分，圍繞手術(shù)創(chuàng)新患者的臨床路徑。在十多年的時(shí)間里，可以有效地減少術(shù)后并發(fā)癥、減少住院天數(shù)，提高患者存活率和生活質(zhì)量、提高患者的預(yù)后。它在快速麻醉的圍手術(shù)中起著重要作用。強(qiáng)調(diào)患者的評(píng)估和術(shù)前教育，減少術(shù)前禁食時(shí)間，關(guān)注患者，選擇復(fù)合麻醉，在手術(shù)中進(jìn)行靶向液體治療、監(jiān)測體溫，選擇多模式分析模式結(jié)合手術(shù)創(chuàng)傷。

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