延續護理在COPD患者健康管理中的應用

摘要：目的：探討循證對慢性阻塞性肺炎（COPD）患者健康管理的影響及效果。方法：選擇2020年1月～ 2021年1月我院收治的COPD患者40例作為研究對象，將納入對象隨機分為觀察組和對照組各20例;對照組給予常規護理和出院指導，觀察組在此基礎上實施為期6個月的延續管理;采用自我護理能力評價量表（ESCA）和圣喬治呼吸問卷（SGRQ）比較兩組患者接受不同管理模式下的健康管理水平和生活質量評價結果。結果：隨訪結果顯示，實施半年的延續管理后，觀察組患者的健康知識水平、自我護理技能及自我護理能力總分等ESCA評價得分皆優于對照組（P<0.05）;疾病影響、活動受限、呼吸癥狀及總分等SGRQ評價得分顯著優于對照組（P<0.05）。結論：對COPD患者實施個案管理模式能有效改善患者的健康管理依從性，促進肺功能的恢復，提高患者的生活質量。

關鍵詞：延續管理;COPD;健康管理;生活質量

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以呼吸氣流受限，且呈不完全可逆為基本特征的慢性呼吸系統疾病。據世界衛生組織（WHO）發布的最新的流調數據顯示，COPD的致死率高居全球死亡原因的第4位，世界疾病經濟負擔的第5位[1]。國內相關學者的流調數據顯示，我國成年人中COPD患病率占40歲以上人群的8.2%;>40歲人群患COPD疾病的可能性達到10.0%左右，且呈現出進行性增長[2]。COPD已經成為威脅人類生命健康的慢性疾病之一。延續性護理作為一種延續性、開放性的護理服務，是一種教練式管理的護理模式，能使以患者為中心的服務延伸到患者家庭[3～4]。本研究通過對COPD患者的健康管理實施延續護理模式，以期為COPD的防治提供專業的、個性化的管理方案，促進患者的康復。現報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2020年1月～2021年1月我院收治的COPD患者40例作為研究對象，將納入對象隨機分為觀察組和對照組各20例。對照組男11例，女9 例;年齡43～72歲，平均（56.51±1.31）歲;病程1～10年，平均病程（4.51±0.71）年。觀察組男13例，女7例;年齡42～75歲，平均（58.13±1.27）歲;病程6個月～12年，平均病程（4.71±1.11）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較無顯著差異，（P>0.05）具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 兩組患者入院后均給予COPD標準治療方案。對照組采用慢性病常規護理措施，包括常規護理治療、健康教育、心理疏導、出院指導等健康管理支持。對患者進行定期的隨訪和復診指導。

1.2.2 觀察組在此基礎上，實施延續管理干預，具體措施如下：

（1）組建延續護理團隊。挑選專業素養和溝通水平較好的醫生和護士組成研究團隊。主任和護士長負責指導研究干預內容和措施的制定，護士負責建立患者的電子檔案，統計患兒的基本信息、家族史、過敏史等相關信息，并通過隨訪、復檢等方式記錄患兒的肺功能指標和健康管理情況。定期將收集統計的患者資料進行匯總討論，主治醫生根據反饋的信息及時給患者進行答疑解難，并調整治療和干預方式。

（2）建設基于微信的遠程護理。于每位患者出院前對其進行基于健康管理和生活護理方式的培訓，并引導家屬加入健康管理微信群并關注微信公眾號，通過微信公眾號推送關于支氣管哮喘的防控知識，給家屬普及哮喘的日常防控知識和盲點，并利用微信群引導患者家屬組織同伴教育，通過交流和互相學習，保持患者健康管理和生活護理的持續性進行。

（3）提供個性化的護理措施。由團隊主治醫生為每一個患者提供針對性的治療方案和個性化的延續護理方案。及時準確掌握每一個患者出院后的心理、生理變化，并根據患者的需求提供心理護理、健康教育、康復訓練等個性化的護理干預措施。

（4）隨訪。醫生與護士負責患者整個個案管理周期的隨訪與復查工作，定時采用電話、微信、上門等方式對患者進行健康管理與生活質量評估。了解患者的身體狀況、心理狀態、健康管理行為、生活質量及家庭支持現狀等信息并記錄進管理檔案，團隊依據隨訪信息及評估結果于每月初與患者共同制定當月的健康管理目標和方案，包括氧療日記、運動方式與頻率、飲食方案、呼吸鍛煉等健康管理行為。專職護士每周進行一次電話隨訪，重點了解和監測患者的健康管理行為和個案管理計劃執行率，督導患者嚴格執行健康管理計劃，保持健康生活方式，養成自我管理習慣。

1.3 觀察指標

（1）采用自我護理能力評價量表（ESCA）評價兩組患者的健康管理行為水平;評價行為包含健康知識水平、自我護理技能及自我護理能力總分等維度;得分越高表示自我管理能力越好。（2）采用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評估兩組患者的生活質量情況，該問卷分為疾病影響模塊、活動受限模塊以及呼吸癥狀模塊三個板塊，總分越低說明患者生活質量越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料采用（）表示、組間采用t檢驗;計數資料用例數（%）表示，采用χ2檢驗;P<0.05表示對比數據具有統計學差異。

2結果

2.1 兩組患者干預前后健康管理水平比較

數據統計顯示，干預前，兩組患者的ESCA各維度比較，無明顯差異，（P>0.05）;干預半年后，觀察組患者的ESCA各維度評分明顯優于對照組患者，（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者生活質量水平比較

經護理后，觀察組生活質量評分總分為（40.32±5.34）分，顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

COPD是一種特異性的呼吸道慢性疾病，該病是由于不良生活習慣或者呼吸環境導致的不可逆呼吸道氣流受限。隨著人們生活方式與環境的改變，抽煙、空氣污染、工作環境等因素導致COPD患者越來越多。目前，受醫學技術與經濟水平影響，該病臨床上尚無確切的治療方法。患者需要通過長期的健康管理和自我護理來控制病情的發展并維持生活質量，而目前我國社區醫療服務仍處于發展階段，受醫療資源和水平限制，患者院外生活中無法得到持續有效的專科指導服務，醫療資源與信息的局限性對患者的健康管理造成極大的影響。近年來，隨著呼吸醫學的快速發展，針對COPD的治療和康復已經成為呼吸醫學研究的重要方向。COPD是一種慢性病，而慢性病的發生與發展通常與生活方式密切相關。延續護理是一種具有整體性、協作性、連續性的護理模式，其通過協調醫、護、患共同參與，根據患者自身的特點，為患者提供個性化的預防、保健、康復等服務，提高了護理質量和康復效果，滿足了患者對醫療資源的長期需求[5]。本文通過將延續護理模式應用于COPD患者的健康管理中，將對患者的護理服務延伸至日常生活中，根據不同患者的需求制定個性化的管理計劃，使得患者在日常生活中仍可得到專業的指導與照護。本研究將延續護理模式應用于COPD患者的健康管理中，通過組建延續護理團隊，對患者進行動態、全面的個案評估，為患者制定并實施了一系列個性化管理計劃，既考慮了患者的差異化，又將不同患者的自我護理水平、耐受力、個體愛好、基礎疾病等因素進行綜合考慮，為每個患者量身打造6個月的個體化的健康管理支持方案。

結果實施延續護理的觀察組患者自我管理能力各維度評價得分與總分皆優于實施常規管理的對照組（P<0.0 5）。觀察組患者生活質量評價各維得分及總分也顯著優于對照組（P<0.0 5）。這說明，實施個案管理對改善COPD患者的健康管理水平和生活質量有著顯著的作用。

參考文獻

[1]金哲，王廣發.慢性阻塞性肺疾病全球倡議（2014更新版）解讀[J].中國醫學前沿雜志：電子版， 2014，7（2）：4.

[2]樊靜，王寧，方利文，等.2014年中國40歲及以上人群慢性阻塞性肺疾病知識知曉率及其影響因素[J].中華流行病學雜志， 2018， 39（5）：586-592.

[3]鄒勇.護理干預對COPD患者治療依從性和生活質量的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報， 2011，32（12）：2.

[4]錢春榮，朱京慈，楊燕妮.國內外延續護理的研究方案及構建[J].中華現代護理雜志， 2012，18（21）：2481-2484.

[5]耿春紅.個案管理模式在骨質疏松椎體壓縮骨折患者中的應用研究[J].河北醫藥，2015，44（1）：152-154.