老年人麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展

摘要：目的：比較不同形式的全身麻醉對(duì)老年人創(chuàng)傷后認(rèn)知功能障礙的影響。方法：選取84例老年患者隨機(jī)分為P組、S組和C組，所有患者均為插管后常規(guī)靜脈誘導(dǎo)，P組、S組、C組分別為通過異丙酚、七氟烷、異丙酚復(fù)合七氟烷維持麻醉。記錄術(shù)后第一天（T2）和術(shù)后第三天（T3）β濃度，以T0、T2表中SGI（MMSE）和認(rèn)知功能障礙水平測(cè)量片的形式觀察到，T3記錄了手術(shù)中的低血壓、心肌手術(shù)后的缺氧、抑郁障礙和惡心嘔吐。結(jié)果：與P組和C組的表現(xiàn)進(jìn)行了比較，S組拖了太長(zhǎng)時(shí)間才恢復(fù)知覺（P<0.05）、依賴度（P<0.05）。結(jié)論：完全康復(fù)后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，并發(fā)癥較少，是老年患者較為適宜的麻醉方法。

關(guān)鍵詞：老年人麻醉;術(shù)后認(rèn)知功能;障礙

手術(shù)后，尤其是全身麻醉后，老年人往往會(huì)出現(xiàn)急性認(rèn)知障礙和術(shù)后注意力障礙。這是老年人手術(shù)后最常見和最危險(xiǎn)的心理并發(fā)癥之一。他們的特點(diǎn)是急性疾病，通常在幾個(gè)小時(shí)或幾天內(nèi)突然出現(xiàn)情緒變化、幻覺、易怒和緊張。這種變化被稱為術(shù)后認(rèn)知障礙（POCD）或術(shù)后妄想，即急性精神障礙。本研究對(duì)84例老年人接受麻醉的POCD患者進(jìn)行了臨床分析，為預(yù)防和治療POCD患者提供建議和幫助。

1多發(fā)于老年人1資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：至少65歲;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASB）按I-II級(jí)分類;培訓(xùn)期至少為六年;操作時(shí)間2～4h;這項(xiàng)研究得到了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，病人簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)檢查表（MMSE）小于24分;嚴(yán)重視覺、聽覺或語(yǔ)言交流障礙的人士;有腦外傷，突發(fā)腦血管疾病;精神疾病史;癡呆癥的歷史;長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、膽堿制劑;酗酒。病例選擇與分組：選取我院2019年9月～2020年1月的全麻患者84例，其中胃腸道手術(shù)50例、胸科手術(shù)19例、婦科手術(shù)15例。隨機(jī)分為異丙酚組（P組）、七氟烷組（S組）及七氟烷復(fù)合異丙酚組（C組），各組間手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均為首臺(tái)手術(shù)，術(shù)前未用鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥[3]。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓（NBP）、體溫、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS），并行橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)有創(chuàng)測(cè)壓。

3組均常規(guī)靜脈快速誘導(dǎo)插管，依次緩慢靜脈滴注芬太尼2μg/kg，順式阿曲庫(kù)胺0.2mg/kg，異丙酚1～2 mg/kg;通氣3min后氣管內(nèi)插管，并連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使PETCO2維持在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。所有患者麻醉后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，術(shù)中調(diào)整輸液速度，使中心靜脈壓維持在5～12cmH2O。

（P組）全憑靜脈維持麻醉，靜脈泵注射4～12 mg/（kg·h）異丙酚;

（S組）全憑吸入維持麻醉，吸入七氟烷，使呼出氣七氟烷濃度維持在1.5～1.7MAC;

（C組）靜吸復(fù)合維持麻醉，吸入七氟烷，使呼出氣七氟烷濃度維持在0.6MAC，并靜脈泵注射4～12mg/（kg·h）異丙酚。3組患者均靜脈泵注射0.05～0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼，并間斷給予順式阿曲庫(kù)胺維持麻醉肌松，依據(jù)BIS值和患者生命體征來調(diào)節(jié)麻醉深度，術(shù)中維持體溫在35℃～37℃。術(shù)畢停用所有麻醉藥物，靜脈注射芬太尼0.1mg，并連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含芬太尼1 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100mL，單次給藥劑量0.5mL，鎖定時(shí)間15min，背景輸注劑量2mL/h。術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室，患者清醒并達(dá)到拔管指征后拔管，達(dá)到恢復(fù)室離室標(biāo)準(zhǔn)后送回病房。術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值20%或收縮壓低于90mmHg視為低血壓，靜脈注射麻黃素5mg;心率低于50次/分，視為心動(dòng)過緩，靜脈注射阿托品0.3mg。術(shù)后SpO2低于90%視為低氧血癥，予面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管;采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)分，超過3分視為鎮(zhèn)痛不全，肌肉注射度冷丁100 mg補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間（麻醉誘導(dǎo)至停藥的時(shí)間）、術(shù)中出血量、液體輸入量、尿量;蘇醒質(zhì)量：拔管時(shí)間（停麻醉藥物至氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停麻醉藥物至患者能做指令動(dòng)作的時(shí)間）、有無躁動(dòng);在手術(shù)前1天、手術(shù)結(jié)束時(shí)、手術(shù)后第1天和手術(shù)后第3天取患者靜脈血5mL，0.5h內(nèi)離心（4000r/min，10min），取上清于EP管，置-70℃冰箱保存待測(cè)。用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血漿中白細(xì)胞介素6（IL-6）、S100β濃度，按ELISA試劑盒說明書進(jìn)行操作;患者在手術(shù)前1天、手術(shù)結(jié)束時(shí)、手術(shù)后第1天和手術(shù)后第3天完成MMSE評(píng)分，術(shù)后評(píng)分低于術(shù)前2分者視為POCD，記錄POCD的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)采用單因子方差分析法比較了測(cè)量數(shù)據(jù);使用等級(jí)和驗(yàn)證來計(jì)算數(shù)據(jù)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)后P組、S組、C組認(rèn)知功能障礙均為2例（7.14%）、5例（17.24%）、3例（11.11%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05%）。MMSE組內(nèi)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。三組均未出現(xiàn)缺氧，術(shù)后疼痛無可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

3討論

隨著醫(yī)療保健條件改善，人均壽命延長(zhǎng)，需要手術(shù)治療的老年患者數(shù)量也越來越多。老年人常伴有多種重要器官功能減退，加之合并多種疾病，其藥效和藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生改變，對(duì)中樞性抑制藥物的敏感性增加，加上手術(shù)刺激，使得老年人圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大波動(dòng)。隨機(jī)分為異丙酚組（P組）、七氟烷組（S組）及七氟烷復(fù)合異丙酚組（C組），各組間手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。因此對(duì)老年患者實(shí)施麻醉時(shí)，可能導(dǎo)致其在麻醉誘導(dǎo)時(shí)以及術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響老年患者的身心健康，甚至危及生命安全，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

認(rèn)知功能障礙在老年人中的傳播，不僅降低了他們的獨(dú)立生活能力，影響了生活質(zhì)量，而且增加了術(shù)后死亡率。隨著社會(huì)的老齡化，越來越多的老年人接受手術(shù)治療，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療成為醫(yī)生面臨的主要問題之一。炎癥反應(yīng)是機(jī)體對(duì)有害外界刺激的正常防御反應(yīng)，但過度炎癥反應(yīng)會(huì)對(duì)機(jī)體造成傷害。IL-6是一種重要的炎癥因子，在認(rèn)知功能障礙發(fā)病中起著重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，使用IL-6拮抗劑可明顯降低老年患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙Ⅱ-6患者的水平明顯高于無認(rèn)知功能障礙患者。本研究結(jié)果表明，三組患者術(shù)后血漿Ⅱ-6水平升高，但術(shù)后第一天恢復(fù)正常，而組間血漿Ⅱ-6水平無顯著差異，表明三種麻醉學(xué)都不能完全抑制圍產(chǎn)期炎癥反應(yīng)，這可能是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的重要因素。但這三種方法在對(duì)抗炎癥反應(yīng)方面同樣有效。

研究表明，靜脈麻醉劑可以抑制多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)。丙泊酚是最常用的靜脈麻醉劑，其分子結(jié)構(gòu)特殊。進(jìn)入血腦屏障后，可選擇性地減少不同腦區(qū)的血流量，降低大腦葡萄糖代謝率，降低神經(jīng)元的興奮性活動(dòng)。一方面，它可以通過增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA與GABA受體的結(jié)合，或直接作用于GABA受體復(fù)合體，產(chǎn)生抑制性興奮電位，開放氯通道，從而增強(qiáng)GABA的神經(jīng)抑制作用;另一方面，通過抑制中樞谷氨酸的釋放，降低興奮性神經(jīng)元的活性，抑制大腦皮層、皮質(zhì)下區(qū)、丘腦和中腦，產(chǎn)生麻醉作用。

吸入麻醉劑能顯著抑制中樞膽堿能系統(tǒng)，廣泛影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能。Whittington等[4]發(fā)現(xiàn)，大鼠吸入1個(gè)最低肺泡有效濃度（MAC）異氟烷或地氟烷，能顯著降低海馬中乙酰膽堿的含量。各種吸入麻醉劑對(duì)認(rèn)知功能的影響有不同的報(bào)告，但大多數(shù)現(xiàn)有研究表明，吸入麻醉劑對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響優(yōu)于靜脈麻醉劑。異氟醚能提高GABA受體活性，促進(jìn)其激活，抑制NMDA受體、神經(jīng)元尼古丁受體和中樞乙酰膽堿毒蕈堿受體功能，對(duì)學(xué)習(xí)、記憶和認(rèn)知功能有廣泛影響。

靜吸復(fù)合維持麻醉在顱腦腫瘤手術(shù)麻醉成功的關(guān)鍵是有效控制顱內(nèi)壓，保護(hù)腦功能，維持血液循環(huán)穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后早醒。由于整體生理功能下降，老年人對(duì)各種麻醉藥品的耐受性和需求降低，合理選擇靜脈吸入復(fù)合麻醉非常重要。異丙酚具有起效快、恢復(fù)快、體內(nèi)無蓄積、降低顱內(nèi)壓等特點(diǎn)，但能顯著擴(kuò)張外周血管、降低血壓，對(duì)心血管系統(tǒng)有一定的劑量依賴性抑制作用。異氟醚對(duì)血液循環(huán)的抑制作用較小，但它可能會(huì)增加腦內(nèi)的血容量和顱內(nèi)壓。如何在老年患者中正確使用異丙酚和異氟醚，達(dá)到最佳麻醉效果，還有待討論。

參考文獻(xiàn)

[1]林蕾，張良成，郭永正.氯胺酮合用鹽酸戊乙奎醚對(duì)新生大鼠突觸素表達(dá)的影響[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2010，12（1）：51-55.

[2]鄭宗明，張鋒，等.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2020，31（3）：310-312.

[3]閆怡峰.老年性癡呆的合理用藥[J].中華老年多器官疾病雜志，2019，14（8）：578-582.

[4]Whittington RA，Virag L.The differential effects of equipotent doses of isoflurane and desflurane on hippocampal acetylcholine levels in young and aged rats[J].Neurosci Lett，2010，471（3）：166-170.