經肛吻合器直腸切除術聯合消痔靈注射術治療直腸黏膜內脫垂的效果

李鑫磊　李帥軍

[摘要] 目的 研究經肛吻合器直腸切除術（Stapled transanal rectal resection，STARR）聯合消痔靈注射術治療直腸黏膜內脫垂的臨床治療效果。 方法 回顧性分析2019年6月至2020年6月湖南中醫藥大學第二附屬醫院肛腸二科收治的直腸黏膜內脫垂患者86例，根據患者的手術方式分為兩組，甲組38例行STARR，乙組48例行STARR聯合消痔靈注射術。比較兩組患者術后15、45、90 d的治療總有效率及并發癥總發生率。 結果 術后15 d甲組治療總有效率為92.105%，低于乙組的97.917%，但差異無統計學意義（P>0.05）;術后45 d甲組治療總有效率為81.579%，低于乙組的95.833%，差異有統計學意義（P<0.05）;術后90 d甲組治療總有效率為65.789%，低于乙組的85.417%，差異有統計學意義（P<0.05）。甲組并發癥總發生率為23.684%，高于乙組的16.667%，但差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 采用STARR聯合消痔靈注射術治療直腸黏膜內脫垂，可有效提升患者的臨床療效。

[關鍵詞] 直腸黏膜內脫垂;消痔靈注射術;經肛吻合器直腸切除術;肛墊下移

[中圖分類號] R574.63? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）06-0064-04

Efficacy of stapled transanal rectal resection combined with Xiaozhiling injection in the treatment of rectal mucosal prolapse

LI Xinlei1? ?LI Shuaijun2

1.Graduate School of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410208， China; 2.The Second Department of Anorectal， the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410005， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of stapled transanal rectal resection（STARR） combined with Xiaozhiling injection in the treatment of rectal mucosal prolapse. Methods A total of 86 patients with rectal mucosal prolapse admitted to the Second Department of Anorectal， the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from June 2019 to June 2020 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups according to their surgical methods. A total of 38 cases in group A underwent STARR. A total of 48 cases in group B underwent STARR combined with Xiaozhiling injection. The total effective rate of treatment and the total incidence of complications were compared on the 15th， 45th， and 90th day after the operation. Results After surgery， the total effective rate in group A （92.105%） was lower than that （97.917%） in group B at 15 days after the operation， and the difference was not significant（P>0.05）. The total effective rate in group A（81.579%） was statistically significantly lower than that （95.833%） in group B 45 days after the operation（P<0.05）. The total effective rate of group A （65.789%） was statistically significantly lower than that （85.417%） of group B 90 days after the operation（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in group A was 23.684%， higher than that （16.667%） in group B， there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion STARR combined with Xiaozhiling injection in the treatment of rectal intramucosal prolapse can effectively improve the clinical efficacy of patients.

[Key words] Rectal mucosal prolapse; Xiaozhiling injection; Stapled transanal rectal resection; Anal cushion descending

直腸黏膜內脫垂是常見的出口梗阻型便秘的原因之一，臨床表現為排便費力、難以解出、排便時間延長、便后有意再解，常伴有肛門墜脹等癥狀[1]，其本質為一種直腸的退行性改變，由于肌層間與黏膜層的組織過于松弛，導致無法固定，使直腸黏膜逐漸松弛、下垂[2];解剖方面主要與肛提肌和盆底筋膜薄弱有關[3]。癥狀輕微者經食療、藥物或運動等治療后可以好轉，嚴重者可擾亂患者正常作息，使其生活質量明顯下降，造成心理和生理負擔[4]。手術可以從根本解決出口梗阻問題，從而解決便秘引發的惡性循環[5]。經肛吻合器直腸切除術（Stapled transanal rectal resection，STARR）可以有效解決出口黏膜堵塞問題，短期取得顯著療效，但由于長期便秘導致的排便習慣改變，易造成患者病情反復，使其長期療效欠佳。本研究總結我科2019年6月至2020年6月運用STARR聯合消痔靈注射術治療的直腸黏膜內脫垂患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月至2020年6月湖南中醫藥大學第二附屬醫院肛腸二科收治的直腸黏膜內脫垂患者86例，根據患者的手術方式分為兩組，甲組38例，乙組48例。甲組男22例，女16例;年齡46～72歲，平均（60.6±7.9）歲;病程0.5～5.0年，平均（1.9±0.5）年。乙組男25例，女23例;年齡45～76歲，平均（60.2±8.2）歲;病程0.5～4.0年，平均（1.8±0.5）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：臨床癥狀、體征均符合直腸黏膜內脫垂診斷標準：①排便費力、便后不盡、肛門墜脹、有異物感等[6];②指檢：直腸內黏膜繞指感明顯;肛門鏡檢查：直腸黏膜松弛，堆積于肛內[7];③排糞造影：排糞造影示直腸黏膜內脫垂。排除標準[8]：①合并其他肛門部疾病，包括直腸前突等;②合并腫瘤、炎癥性腸病;③合并嚴重全身性疾病;④合并嚴重精神及心理疾病。

1.2方法

甲組患者術前禁食禁飲12 h，腰麻后取側臥位，由外向內消毒肛周及肛門，消毒鋪巾，在3、7、11點距肛緣外1.5～2.0 cm處，用三角針分別縫置7號線，將單孔擴張器置入肛門并退出內芯，旋轉調整擴張器位置，使直腸前壁充分暴露，用7號線將擴張器固定于肛門，再次消毒直腸前壁，在齒線上3 cm及4 cm處直腸黏膜下沿9至3點分別縫一荷包線，將吻合器置于擴張器內，將荷包線固定于中心桿，從側孔引出荷包線，適力牽引荷包線并旋緊底座至綠色指示區，吻合切除黏膜，旋轉底座退出吻合器，查看吻合口，根據情況以吸收線縫合加固，用彎鉗夾住吻合口兩端黏膜，用7號線鉗下結扎。拆除固定器，調整旋轉擴張器，暴露3至9點直腸后壁黏膜，同樣方法處理3至9點直腸黏膜，撤除擴張器并放置止血海綿及引流管，術畢。

乙組患者在甲組手術方式的基礎上將消痔靈（吉林省集安益盛藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字Z22026175，批號：20022102，規格：10 mL∶0.4 g硫酸鋁鉀）與生理鹽水按1∶1比例混合，再次消毒吻合口周圍的直腸黏膜，用皮試針頭在吻合口上、下方行點狀黏膜下注射，上下分別注射3～5注，每注約1 mL，用無菌紗布輕揉注射處，使藥液均勻分布，再次消毒直腸黏膜注射處，放置止血海綿及引流管，術畢。

兩組術后均禁食禁飲8 h，抗生素預防性治療4 d，囑患者清淡飲食，合理搭配膳食纖維，術后15、45、90 d復查。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者術后15、45、90 d的療效，治愈：排糞造影無明顯異常，排便順利，無費力、梗阻感;顯效：排糞造影示黏膜輕微脫垂，患者自覺癥狀好轉，排便有輕微梗阻感，排便時稍費力，無需藥物協助仍可解出;有效：患者自覺癥狀有所改善，排便伴有輕微梗阻感，排便時稍費力，偶爾需要藥物協助;無效：癥狀較術前無明顯好轉[9]。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%[10]。②并發癥總發生率：統計兩組術后肛門狹窄、肛門直腸痛及術后大出血發生率之和。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后15 d兩組治療總有效率比較

術后15 d甲組治療總有效率為92.105%，低于乙組的97.917%，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 術后45 d兩組治療總有效率比較

術后45 d甲組治療總有效率為81.579%，低于乙組的95.833%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 術后90 d兩組治療總有效率比較

術后90 d甲組治療總有效率為65.789%，低于乙組的85.417%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發癥總發生率比較

甲組并發癥總發生率為23.684%，高于乙組的16.667%，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

直腸黏膜內脫垂是導致弛緩性便秘的重要原因，目前研究認為直腸黏膜內脫垂是直乙結腸交界處發生套疊引起的，腸套疊使下段黏膜緩慢松弛，最終導致黏膜堆積于肛內[11]。也有學者認為，隨著年齡增大，肌層組織無力懸掛黏膜或排便時過度用力等重力作用使黏膜皺襞下垂，導致該病不斷加重[12]。若該病出現后未及時處理，易導致諸多不良排便習慣，進而發生其他疾病。保守治療欠佳的患者需及時進行手術治療，通過懸吊恢復直腸順應性，STARR是解決該問題的常用術式。STARR切除一定寬度的直腸黏膜及其下層，使剩余黏膜張力增加，改變黏膜的松弛狀態[13]，減少直腸堆積造成的腸道不通暢，同時，炎癥刺激及瘢痕形成可加固直腸壁，使直腸動力學和功能得到明顯改善[14]。作為新型微創術式，STARR具有操作方便、恢復快等眾多特點[15]，已在臨床廣泛開展。近年來，對STARR不良反應的報道也越來越多，雖然該術式能夠有效緩解患者的病情[16]，但也具有明顯的不足，一方面由于患者長期排便習慣改變，導致其術后易復發，遠期療效不滿意，且長期便秘患者常伴有嚴重的心理負擔，療效不佳使患者精神及生活負擔更重;另一方面，患者術后常伴有吻合口狹窄、出血、鈦釘殘留、肛門直腸痛等并發癥[17]，其并發癥的發生多由術中荷包縫合過深、荷包縫合高度不宜、過度牽引等操作不當所引起[18]。由于STARR所用的擴張器與吻合器痔上黏膜環切術（Precedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）相比較小且深，使縫合等操作難度增大，為提高患者的遠期療效，本研究采用STARR聯合消痔靈注射術，在行STARR后進行直腸黏膜下注射。消痔靈作為一種硬化劑，廣泛應用于肛腸疾病，其具有操作簡便、安全等優勢，對于不同的疾病，在注射部位、注射量、注射方法上的改進可顯著提高其臨床療效，同時減少患者的復發及并發癥發生率[19]，保證長期療效。消痔靈是五倍子提取物沒食子酸及明礬制成[20]，具有收斂止血，生肌斂瘡等作用[21]，其主要通過引起無菌性炎癥使局部組織纖維化，使松弛的黏膜層與肌層粘連，從而使黏膜固定在肌層[22]。當脫垂黏膜范圍超過吻合器容積，導致切除范圍不足時，注射消痔靈可很好地起到彌補作用[23]。消痔靈注射液使黏膜基底部纖維化懸吊抬高肛墊，同時通過硬化作用使痔鈦釘周圍血管閉塞，降低出血概率[24-25]，進而降低術后并發癥發生率。在消痔靈注射時要注意以下兩個方面：①藥液注射至黏膜層，不宜過深，避免肌層組織壞死、損傷;②局部注射消痔靈后要將藥液輕揉均勻，避免局部形成硬結包塊。由于該病易反復發作，STARR聯合消痔靈注射術可以提高長期療效，本研究結果顯示，乙組患者術后45、90 d治療總有效率均明顯高于甲組。

綜上所述，STARR聯合消痔靈注射術能有效改善患者的臨床癥狀，提高其治療效果，尤其對患者取得長期治療目標具有重要意義。

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（收稿日期：2020-09-22）