股內收肌切斷術+髖關節置換術治療股骨頭壞死患者的近期療效

秦為

[摘要] 目的 探討股內收肌切斷術（HAA）+髖關節置換術（HA）治療晚期股骨頭壞死（ONFH）患者的近期療效。 方法 回顧性分析2013年1月至2018年1月于我院接受診治的晚期ONFH患者48例，按照手術方式不同，分為觀察組（n=26）與對照組（n=22），觀察組行HAA+HA，對照組行HA，比較兩組一般情況、術前及術后1周髖關節Harris評分、髖關節外展活動度、股內收肌攣縮及手術并發癥發生情況。 結果 兩組手術時間、術中出血量、住院費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組住院時間為（7.45±2.12）d，低于對照組的（9.14±2.36）d，差異有統計學意義（P<0.05）;術后1周，觀察組髖關節Harris評分疼痛[（38.12±6.54）分]、功能[（39.15±7.74）分]、活動范圍[（4.57±0.62）分]、畸形評分[（3.77±0.42）分]及總分[（85.57±9.18）分]均高于對照組的（33.51±5.72）分、（32.48±6.96）分、（4.12±0.59）分、（3.12±0.56）分、（74.46±8.95）分，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組術后髖關節外展活動度為（44.82±5.17）°，高于對照組的（36.65±5.82）°;術后股內肌攣縮評分為（6.76±1.75）分，低于對照組的（15.28±3.84）分，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組、對照組術后并發癥總發生率分別為15.38%、18.19%，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 HAA聯合HA術用于晚期ONFH患者，可以改善患者髖關節功能，提高髖關節外展活動度，降低股內肌攣縮程度，且不增加并發癥發生率。

[關鍵詞] 股骨頭壞死;股內收肌切斷術;髖關節置換術;近期療效

[中圖分類號] R658.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）06-0096-04

Short-term curative effect of hip adductor amputation combined with hip arthroplasty in the treatment of osteonecrosis of the femoral head

QIN Wei

Second Department of Orthopedics， Qianjiang Central Hospital in Hubei Province， Qianjiang? ?433100， China

[Abstract] Objective To explore the short-term curative effect of hip adductor amputation（HAA） combined with hip arthroplasty（HA） in the treatment of advanced osteonecrosis of the femoral head（ONFH）. Methods A total of 48 patients with advanced ONFH who were diagnosed and treated in our hospital from January 2013 to January 2018 were retrospectively analyzed. According to the different surgical methods， they were divided into the observation group（n=26） and the control group（n=22）. The observation group received HAA+HA， and the control group received HA. The general hospitalization status， Harris score of the hip joint before and one week after the operation， hip abduction range， femoral adductor contracture， and surgical complications between the two groups were compared. Results There was no statistically significant difference in operation time， operative blood loss， and hospitalization expenditure between the two groups（P>0.05）. The hospitalization time of the observation group was（7.45±2.12）d， which was lower than（9.14±2.36） d of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. One week after surgery， the observation group′s hip joint Harris scores including pain（38.12±6.54） points， function was（39.15±7.74） points， range of motion was（4.57±0.62）points， deformity score was（3.77±0.42） and total score was（85.57±9.18） points points were higher than those （[33.51±5.72] points， [32.48±6.96]points， [4.12±0.59] points， [3.12±0.56]points， and [74.46±8.95] points） of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The hip abduction range of the observation group was（44.82±5.17）°， higher than that of the control group（36.65±5.82）°. The intrathoracic muscle contracture score（6.76±1.75） points of the observation group was lower than that（15.28±3.84） points of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group and the control group was 15.38% and 18.19%， respectively， with no significant difference（P>0.05）. Conclusion HAA combined with HA surgery for patients with advanced ONFH can improve the hip joint function，increase hip abduction range， reduce the degree of intrafemoral muscle contracture，and does not increase the incidence of complications.

[Key words] Femoral head necrosis; Hip adductor amputation; Hip arthroplasty; Short-term curative effect

股骨頭壞死（Osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又名股骨頭缺血性或無菌性壞死，指因股骨頭動脈血供受損或中斷，靜脈瘀滯導致的骨細胞、骨髓成分死亡及修復，繼而引起股骨頭結構變化乃至塌陷，最終使髖關節出現疼痛并功能障礙的病理過程[1-2]。髖關節置換術（Hip arthroplasty，HA）指采用外科手術切除病變髖關節，并以人工假體替代，從而維持髖關節結構及功能，目前在類風濕性髖關節炎、嚴重髖臼破壞及ONFH等疾病中均有應用[3-4]。股內收肌攣縮在ONFH患者中常見，可造成髖關節周圍肌力失衡，嚴重影響髖關節功能，而股內收肌切斷術（Hip adductor amputation，HAA）是改善股內收肌攣縮的手段，可促進關節外展、外旋等活動及穩定髖關節[5]。本研究采取HAA聯合HA治療ONFH患者，旨在觀察其近期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2018年1月潛江市中心醫院骨二科收治的48例ONFH患者臨床資料，按照手術方式不同，分為觀察組（n=26）與對照組（n=22），其中觀察組男17例，女9例，年齡43～71歲，平均（54.12±10.24）歲，病程2～11年，平均（5.33±2.76）年，平均體質量指數（24.67±2.58）kg/m2;病變側：左側15例，右側11例;病因：創傷性8例，激素性7例，酒精性5例，其他6例;臨床分期：Ⅳ期16例，Ⅴ期10例。對照組男15例，女7例，年齡42～67歲，平均（52.84±9.65）歲，病程2～10年，平均（5.14±2.68）年，平均體質量指數（24.54±2.47）kg/m2;病變側：左側12例，右側10例，病因：創傷性7例，激素性5例，酒精性6例，其他4例;臨床分期：Ⅳ期15例，Ⅴ期7例。兩組上述一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：符合ONFH診斷標準且分期為臨床Ⅳ期及以上[6];年齡75歲以下;單側股骨頭壞死;首次行HA術;無手術禁忌證;簽署手術知情同意書且配合治療;臨床資料完整。排除標準：合并凝血系統、免疫系統、神經系統等疾病;患有心、腦、肺等嚴重臟器疾病;發病前已存在肢體障礙;處于妊娠或哺乳階段;病程較短且髖關節活動無明顯受限;不配合后期隨訪;臨床資料不全。

1.2 方法

兩組術前均行血常規、生化、凝血、血型等實驗室檢查，心電圖、下肢靜脈彩超等影像學檢查，由同組高年資醫師制定手術方案，均選用生物固定型假體，采取全麻下髖關節后外側入路。

觀察組行HAA+HA，方法如下：①HAA：患者全麻后取仰臥位，患側屈膝，髖關節外展;常規消毒后，于大腿根部、腹股溝內側沿長收肌走向切開，切口長2～3 cm，依次切開皮膚皮下深筋膜，使長收肌腱暴露，然后向外牽拉長收肌，使短收肌、閉孔神經淺支暴露，切斷長、段收縮肌緊張肌束，注意保護閉孔神經淺支，有明顯松弛感、外展滿意后，切口逐層縫合。②HA：患者取側臥位，沿臀大肌纖維方向經大粗隆頂點作長弧形切口，切口長12 cm左右，切開闊筋膜張肌、臀大肌，牽開臀中肌，暴露外旋肌群并切斷、縫線標記，斜行切開髖關節囊，股骨頭脫位后，使髖關節、股骨大粗隆處暴露，將圓韌帶止點切除，髖臼銼至松質骨面見均勻點狀出血，選型號合適假體，以前傾15°～20°、外展44°～55°角度置入髖臼假體，股骨截骨面暴露后，髓腔擴髓，X光機透視滿意后，將股骨柄假體置入，采用試模股骨頭復位關節，并檢查髖關節活動、髖關節松緊度、患肢長度、有無脫位等情況，檢查結果滿意后，安裝股骨頭假體，使髖關節復位，大量生理鹽水沖洗后，置入引流管，將切口逐層縫合并包扎，連接負壓吸引器，手術結束。

對照組行HA，手術方式同觀察組，兩組術后均有抗感染、預防深靜脈血栓、功能鍛煉等治療。

1.3 觀察指標

①一般情況：記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間及住院費用。②髖關節功能：分別于術前、術后1周采用髖關節Harris評分系統[7]評價患者髖關節功能，該評分表可分為疼痛（得分0～44分）、功能（包括生活能力、行走能力，得分0～47分）、活動范圍（得分0～5分）及畸形（得分0～4分）4個維度，總分0～100分，得分越高，髖關節功能越好。③髖關節外展活動度及股內肌攣縮評分髖關節外展活動度即下肢直立與患側肢體最大外展角度，由兩位經驗豐富的醫師測量后取平均值;股內肌攣縮程度參考股內肌攣縮評分表[8]，根據患者疼痛、內收肌壓痛、肢體長度改變、局部緊張程度、外展角度及外旋角度等水平進行評分，總分0～30分，得分越高，則患者股內收肌攣縮程度越嚴重，其中23～30分視為嚴重股內收肌攣縮，以上兩組數據測量均于患者手術前、手術后1周完成。④并發癥：觀察兩組手術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，手術時間、Harris評分等計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內對照進行配對t檢驗;計數資料以[n（%）]列出，采用χ2檢驗或連續校驗χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組手術時間、術中出血量、住院費用比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組住院時間顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術前術后髖關節Harris評分比較

術后1周，兩組髖關節Harris評分疼痛、功能、活動范圍、畸形評分及總分均顯著高于術前（P<0.05），且觀察組改善幅度高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組手術前后髖關節外展活動度及股內肌攣縮程度比較

術后1周，兩組髖關節外展活動度均顯著高于術前，股內肌攣縮評分均顯著低于術前（P<0.05），且觀察組升高或降低幅度大于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

我國ONFH患病率約在萬分之五到萬分之十一，以中青年居多，其發病病因復雜，可分為創傷性與非創傷性兩類，創傷性如髖部挫傷或扭傷、股骨頭頸骨折等，非創傷性如長期使用激素、慢性酒精中毒、自身免疫病等[9-10]。ONFH是骨科常見且難治疾病，其早中期治療手段多樣，包括脈沖電磁場治療、中西藥物治療、高壓氧治療等非手術治療及髓芯減壓術、骨瓣植入等保留股骨頭的手術治療，但對于晚期ONFH患者而言，HA是最好的治療手段[11]。ONFH患者因股骨頭塌陷、肢體短縮，使股內肌群收縮，可影響股骨頭血運、增加髖關節壓力。而有研究發現，HA有誘發或加重股內收肌攣縮情況，因此，有研究主張對術前嚴重股內收肌攣縮患者行HAA[12]。本研究對ONFH患者采取HAA聯合HA治療，取得了較好療效。

本研究顯示，采用HAA+HA的觀察組與行HA的對照組在手術時間、術中出血量、住院費用比較，差異無統計學意義，而住院時間低于對照組，說明行HAA聯合HA有利于縮短降低患者住院時間，同時不增加手術時間、術中出血量等。分析原因，通常行HAA耗時5～10 min，失血10～25 mL，但在未先行HAA的常規HA中，因股內肌攣縮，患者術中試模、安裝假體及復位較困難，其手術切口需延長，且暴露時間后延，直接可增加術中出血量及手術時間，故兩組在手術時間及術中出血量上比較，差異無統計學意義，觀察組住院時間低于對照組，可能與觀察組髖關節功能恢復更好有關，兩組住院費用差異無統計學意義，可能與觀察組手術項目增加但住院時間縮短等相關。術后1周，觀察組髖關節Harris評分疼痛、功能、活動范圍、畸形評分及總分均高于對照組，髖關節外展活動度高于對照組，股內肌攣縮評分低于對照組，說明行HAA聯合HA后患者髖關節功能恢復更好。ONFH患者因股骨頭塌陷、肢體縮短等原因，股內肌群處于收縮狀態。而術后，因大力拔伸牽引、假體植入，股內收肌群處于牽拉狀態，兩種因素均可以導致股內收肌攣縮[13]，而股內收肌攣縮能增加髖臼與股骨頭間壓力，加重股骨頭缺血壞死，進而加重疼痛、關節活動受限等癥狀，臨床上緩解股內肌攣縮可以采取功能鍛煉、物理治療、小針刀等手段，但有時效果不盡如人意，且增加康復時間、治療費用等[14]。本研究行HAA時，對股內收肌采取不完全切斷方式，僅將攣縮肌束切斷，能有效緩解股內收肌攣縮，因而改善因內收肌攣縮造成的疼痛、外展活動受限、內外側肌力不平衡等，從而促進髖關節功能恢復，保證髖關節穩定，其改善肌攣縮作用更為直接有效[15]。故觀察組髖關節功能恢復更好。另外，本研究顯示，兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，分析原因，假體松動、髖關節脫位、切口感染等是HA術后相對常見的并發癥，而且患者容易出現內收肌攣縮，加重并發癥;行HAA后，患者內收肌攣縮得到有效改善，但手術部位解剖原因，患者出現精索損傷、陰囊血腫、會陰區疼痛、大腿血腫等風險增加。盡管本研究顯示，行對晚期ONFH患者行HAA聯合HA術，其效果較好，但存在病例數少、觀察時間較短等限制，后期需擴大研究樣本，進一步評價其中遠期療效。

綜上所述，晚期ONFH患者采取HAA聯合HA術，能更好地改善患者髖關節功能，提高髖關節外展活動度，緩解股內肌攣縮，且并未增加并發癥發生率，值得臨床參考應用。

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（收稿日期：2020-09-28）