彩色多普勒超聲聯合多層螺旋CT血管造影在穿支皮瓣術前定位中的應用

夏麗女 王剛 鄭有卯

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲（CDS）聯合多層螺旋CT血管造影（MDCTA）在穿支皮瓣術前定位中的應用價值。方法 選取2017年12月至2019年12月在我院行旋股外側動脈降支穿支皮瓣手術的患者78例，隨機分為觀察組和對照組，每組各39例，對照組予以MDCTA定位，觀察組予以CDS聯合MDCTA定位，比較兩組術前定位與術中旋股外側動脈降支穿支皮瓣穿出點的符合率、相差距離，同時觀察術后1個月皮瓣的存活情況。 結果 觀察組術前定位與術中利用穿支的符合率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組術前定位與術中相差距離低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組術后1個月皮瓣存活率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 CDS聯合MDCTA應用于穿支皮瓣術前定位中可以提高穿支血管定位的準確性，術后皮瓣存活率更高。

[關鍵詞] 彩色多普勒超聲;多層螺旋CT血管造影;旋股外側動脈降支穿支皮瓣手術;定位

[中圖分類號] R816.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）06-0119-04

Application of color doppler ultrasound combined with multi-slice spiral CT angiography in preoperative localization of perforator flap

XIA Li′nyu1， 2? ?WANG Gang1， 2? ?Zheng Youmao1， 2

1.Department of Ultrasound， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Taizhou? 317000， China;2.Department of Ultrasound， Enze Hospital， Taizhou Enze Medical Center（Group） in Zhejiang Province， Taizhou? 318050， China

[Abstract] Objective To explore the application value of color doppler ultrasound（CDS） combined with multi-slice spiral CT angiography（MDCTA） in preoperative localization of perforator flap. Methods Seventy-eight patients who underwent perforator flap of descending branch of lateral femoral circumflex artery in our hospital from December 2017 to December 2019 were selected and randomly divided into the observation group（n=39） and the control group（n=39）. MDCTA localization was given to the control group， and CDS combined with MDCTA localization was given to the observation group. The coincidence rate and distance gap of perforating point of perforator flap of descending branch of lateral femoral circumflex artery at preoperative localization and intraoperative localization were compared in the two groups， and the flap survival situation at 1 month after operation was observed. Results The coincidence rate of preoperative localization and intraoperative perforator use in the observation group was higher than that in the control group， with statically significant difference（P<0.05）; the distance gap between preoperative localization and intraoperative localization in the observation group was lower than that in the control group， with statically significant difference（P<0.05）; the flap survival rate at 1 month after operation in the observation group was higher than that in the control group， with statically significant difference（P<0.05）. Conclusion The application of CDS combined with MDCTA in preoperative localization of perforator flap can improve the accuracy of perforator vessel localization， with a higher survival rate of the postoperative flap.

[Key words] Color doppler ultrasound; Multi-slice spiral CT angiography; Perforator flap of descending branch of lateral femoral circumflex artery; Localization

穿支皮瓣是近段時間提出的概念，其指的是僅以管徑0.5 mm左右細小的皮膚穿支血管進行供血的皮瓣[1]。由于此類皮瓣僅由皮膚和皮下組織組成，因此具有切取、轉移靈活，損傷小等優點[2-3]。但由于穿支皮瓣供應血管極為細小，穿支血管發出的位置、數量和長度也有一定的變異，因此在術中追蹤血管蒂的難度極大，常需要在術前利用影像學進行評估指導皮瓣設計，從而提高手術成功率，減少術后并發癥發生率[4-6]。本研究觀察了彩色多普勒超聲（Color doppler ultrasound，CDS）聯合多層螺旋CT血管造影（Multislice CT angiography，MDCTA）在穿支皮瓣術前定位中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年12月在我院行旋股外側動脈降支穿支皮瓣手術的患者78例。納入標準[7]：①需行穿支皮瓣手術者;②年齡>18歲者。排除標準[8]：①伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，影響皮瓣血供者;②伴有精神疾病或認知障礙，無法正常交流者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各39例。兩組患者性別、年齡、受傷部位、致傷原因比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 采用MDCTA技術標記定位，CT儀器選擇美國GE公司生產的GE Optima CT660 64排螺旋CT，對比劑選擇碘比醇注射液（商品名：三代顯;法國GUERBET;規格：50 mL∶15 g;批號：H20160373），患者取仰臥位，暴露左側前臂，用高壓注射器經肘前靜脈注射對比劑，注射速率為4.5 mL/s，注射后予以掃描，掃描參數設定為：smart手動監測觸發掃描模式，當腹主動脈CT值達到150 HO后即手動觸發掃描，掃描視野350～400 mm，層厚0.5 mm，層距0.625 mm，掃描范圍選擇髂前上棘上1 cm到臏骨下緣下1 cm。將掃描數據傳輸至AW Server2.0三維圖像工作站進行三維處理，醫生采用盲法閱片，觀察旋股外側動脈及分支的特點，使用導航定位系統對穿支皮瓣在體表皮膚上進行定位。

1.2.2 觀察組? 采用CDS聯合MDCTA定位，CDS標記定位采用美國GE公司生產的Vivid e9超聲診斷儀器，超聲探頭選擇5～13 MHz高頻超聲探頭，檢查模式選擇血管模式，患者取仰臥位，暴露檢測部位，探頭涂擦耦合劑，探頭貼于皮膚表面并維持夾角60°進行檢查，掃查方式由外向內，由上至下掃查，探查到穿支血管后固定探頭，對血管進行取樣，取樣框寬度選擇2～3 mm，取樣線與血管夾角小于30°，連續檢測四個以上血流動力學波形，使用記號筆標記穿支血管體表位置，探測4支以上穿支血管，逐個進行標記。在超聲定位后使用MDCTA核對CDS定位的準確性，MDCTA的方法同觀察組。根據定位點穿支血管位置作為皮瓣的中心位置設計皮瓣，皮瓣大小為8 cm×5 cm，在術中分離組織直至血管主干，并驗證兩組標記定位方法的準確性。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術前定位和術中利用穿支的符合率，測量術前與術中穿支血管真實誤差（相差距離）。并在術后1個月隨訪皮瓣存活率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前定位與術中利用穿支符合率及相差距離比較

觀察組患者術前定位與術中利用穿支符合率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術前定位與術中相差距離低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后1個月皮瓣存活率比較

術后1個月，觀察組39例患者皮瓣均存活，皮瓣存活率高達100.00%（39/39），對照組39例患者中4例在術后1月個內出現皮瓣壞死或愈合不良，皮瓣存活率為89.74%（35/39）。觀察組患者術后1個月皮瓣存活率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.21，P<0.05）。

3 討論

穿支皮瓣是新近使用于臨床的皮瓣移植術，與傳統游離皮瓣相比較，穿支皮瓣具有修復部位重建效果好、血供破壞少等優點，但穿支皮瓣技術難度較大，由于穿支血管往往較為纖細，出肌點個體差異較大，術前定位與術中追蹤解剖血管較為困難[9-10]。穿支皮瓣手術切取范圍包括穿支血管蒂、解剖學范圍內供血區血管，如果僅憑臨床經驗與術中探查往往容易導致移植手術的失敗，給患者身心造成創傷，因此術前定位至關重要，有研究顯示，術前皮瓣設計是手術能否成功的關鍵[11-12]。

近年來，各種影像學技術的快速發展給穿支皮瓣術前定位提供了保障，其中常用的方法包括手提便攜式多普勒超聲、CDS、MDCTA、磁共振血管成像、數字減影血管造影等[13-15]。各種影像學技術各具優缺點，手提便攜式多普勒超聲方便攜帶，但相對于CDS準確性較差，無法提供穿支血管管徑、走行及血流情況等，因此臨床上一般不單獨使用手提便攜式多普勒超聲用于穿支血管的術前定位。磁共振血管成像圖像較為清晰且無輻射，在穿支皮瓣術前定位中有一定的價值，但其價格昂貴，同時禁用于體內有金屬異物的患者，限制了其在臨床中的應用[16]。數字減影血管造影可動態觀察穿支血管的血流情況，可了解穿支血管的分布及其與主干的關系，但其為有創操作，具有一定的操作風險，極少應用于穿支皮瓣的術前定位[17-18]。CDS與MDCTA是較為常用的穿支皮瓣術前定位方法，CDS具有無創、無輻射及簡單經濟等優點，其不但能定位穿支血管的位置，還能夠了解穿支血管管徑、走向及血流情況[19-20]。MDCTA具有空間分辨率高、受干擾小、偽影少、客觀真實等優點，可清晰顯示全身血管情況，有研究認為，MDCTA是穿支皮瓣術前檢查的金標準[21]。CDS與MDCTA雖然能夠定位穿支皮瓣，但單獨使用各有缺點，CDS對于深沉的血管常顯示不清，檢查時間長，各體差異大，部分變異的穿支血管較難探查到，而MDCTA無法應用于腫瘤、造影劑過敏及腎功能不全患者，同時檢查費用較高，部分經濟條件較差的患者無法接受[22]。本研究采用CDS聯合MDCTA應用于穿支皮瓣術前定位，研究結果顯示，觀察組患者術前定位與術中利用穿支符合率高于對照組，觀察組患者術前定位與術中相差距離低于對照組，差異均有統計學意（P<0.05），提示觀察組術前定位的準確性明顯優于對照組，考慮這是由于聯合定位兩種檢查方法的互補，從而提高了定位的準確性，首先通過CDS的實時檢測在術前快速定位穿支皮瓣，對于較為肥胖或有血管變異的患者可以通過MDCTA掃描進行有效彌補，而對于CDS定位有所偏差的患者也可以通過MDCTA定位加以糾正，同時由于CDS已經確定了患者的穿支皮瓣血管的大致位置，因此可加快MDCTA檢查速度，減少造影劑使用劑量，從而減輕對患者造成的不良反應。本研究結果顯示，觀察組術后1個月皮瓣存活率高于對照組，提示采用聯合定位可更為準確的定位穿支皮瓣血管，因此可最大限度的減少手術損傷，患者術后皮瓣壞死跟預后不良出現更少，皮瓣存活率更高。

綜上所述，CDS聯合MDCTA應用于穿支皮瓣術前定位可提高穿支血管定位準確性，術后皮瓣存活率更高。

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（收稿日期：2020-05-21）