熱敏灸臍法治療胰島素治療相關急性痛性神經(jīng)病變的療效評價

樓喜強　劉襄　劉小菊

[摘要] 目的 探討熱敏灸臍法對因胰島素治療2型糖尿病（T2DM）誘發(fā)急性痛性神經(jīng)病變的臨床療效。 方法 選取2018年2月至2020年7月在本院因胰島素治療誘發(fā)急性痛性神經(jīng)病變的住院患者36例，采用分層隨機法分為實驗組和對照組，每組各18例。兩組均在控制血糖基礎予以口服常規(guī)劑量普瑞巴林治療，實驗組在口服常規(guī)劑量普瑞巴林基礎上聯(lián)合熱敏灸臍法治療。治療4周后，評估兩組治療前后簡明疼痛評估量表（BPI）評分、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評分和糖尿病患者生存質量評估量表（DQOL）評分情況;測定周圍神經(jīng)傳導速度（PNCV）的變化，對兩組患者進行療效評定，并觀察不良反應發(fā)生情況。 結果 治療4周后，兩組BPI評分均低于治療前，除工作、與他人關系、生活興趣三個維度外，實驗組其余維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療4周后，兩組HADS評分、DQOL評分較治療前顯著降低，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療4周后，PNCV（MCV、SCV）大于治療前，且實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組總有效率（94.44%）高于對照組（83.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組均未發(fā)生嚴重不良反應。 結論 普瑞巴林聯(lián)合熱敏灸臍法治療胰島素治療相關急性痛性神經(jīng)病變療效顯著，可明顯減輕疼痛癥狀，改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，提高睡眠和生活質量，促進神經(jīng)功能恢復，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 熱敏灸;臍療;2型糖尿病;急性痛性神經(jīng)病變;周圍神經(jīng)傳導速度

[中圖分類號] R259? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）06-0141-04

Evaluation of therapeutic effect of heat-sensitive moxibustion on umbilicus in acute painful neuropathy caused by insulin

Lou Xiqiang? ?Liu Xiang? ?Liu Xiaoju

Lishui Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of heat sensitive moxibustion on umbilicus on acute painful neuropathy induced by insulin in the treatment of type 2 diabetes mellitus（T2DM）. Methods A total of 36 patients with acute painful neuropathy induced by insulin treatment in our hospital from February 2018 to July 2020 were selected and randomly divided into experimental group and control group， 18 cases in each group. Both groups were treated with conventional oral dose of pregabalin on the basis of blood sugar control， while the experimental group was treated with conventional dose of pregabalin combined with heat-sensitive moxibustion on the umbilicus. After 4 weeks of treatment， the scores of brief pain inventory（BPI）， hospital anxiety and depression ccale（HADS） and diabetes quality of life（DQOL） were evaluated before and after treatment. The changes of peripheral nerve conduction velocity（PNCV） and the curative effect of the two groups of patients were measured and the adverse reactions were observed. Results After 4 weeks of treatment， the BPI scores of the two groups were lower than before treatment， except for the three dimensions of work， relationship with others and interest in life， the scores of the other dimensions of the experimental group were lower than those of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the HADS score and DQOL score of the two groups were significantly lower than before treatment， and the experimental group was lower than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. After 4 weeks of treatment， PNCV（MCV， SCV） was higher than before treatment， and the experimental group was higher than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of the experimental group（94.44%） was higher than that of the control group（83.33%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. No serious adverse reactions occurred in both groups. Conclusion Pregabalin combined with heat-sensitive moxibustion on umbilicus has significant effect on insulin treatment-related acute painful neuropathy， which can obviously relieve their pain symptoms， improve anxiety and depression， improve sleep and quality of life， and promote the recovery of neurological function. It is worthy of clinical application.

[Key words] Heat-sensitive moxibustion; Umbilicus therapy; Type 2 diabetes mellitus; Acute painful neuropathy; Peripheral nerve conduction velocity

胰島素治療相關急性痛性神經(jīng)病變屬于治療誘發(fā)的糖尿病性神經(jīng)病變，是糖尿病臨床治療常見的急性并發(fā)癥之一，可發(fā)生于血糖控制情況快速改善的慢性高血糖患者[1-2]，其主要臨床表現(xiàn)為重度難治性疼痛和自主神經(jīng)功能障礙伴睡眠障礙，超過一半患者合并焦慮、抑郁癥狀，嚴重影響患者生活質量。以往認為胰島素治療相關急性痛性神經(jīng)病變很罕見，但隨著我國2型糖尿病住院治療群體數(shù)量日漸龐大，有研究顯示，高達11%的T2DM患者會出現(xiàn)急性痛性神經(jīng)病變[3]。目前臨床治療該病大多使用抗抑郁、抗癲癇、非甾體類抗炎、阿片類藥物及局部麻醉藥物等單藥或聯(lián)合治療。但因長期服藥會產(chǎn)生藥物治療效果不佳或不耐受[4-5]，臨床療效有限，且會增加老年人不良事件發(fā)生率[6]。為解決該臨床難題，本研究在熱敏灸理論與技術的指導下[7]，采用在普瑞巴林藥物治療基礎上聯(lián)合熱敏灸臍法治療該病，取得明顯療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，選取2018年2月至2020年7月在我院因胰島素治療相關急性痛性神經(jīng)病變的住院患者38例作為研究對象，采用分層隨機法分為熱敏灸臍法組（實驗組）和藥物對照組（對照組）。試驗過程中，實驗組和對照組各1例因不能完全遵循試驗要求，終止實驗而脫落，剔除實驗數(shù)據(jù)，最終收集36例，每組各18例。實驗組中男12例，女6例，年齡62～86歲，平均（69.16±7.53）歲，病程3～11個月，平均（6.54±1.39）個月;對照組中男11例，女7例，年齡63～84歲，平均（68.52±8.17）歲，病程2.5～10個月，平均（6.67±1.33）個月;兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

診斷標準：目前該病臨床上沒有統(tǒng)一的西醫(yī)診斷標準，參照2017年中國2型糖尿病防治指南的周圍神經(jīng)病變診斷標準[8]，結合臨床實踐和文獻研究，符合下列①～⑤項標準即可診斷：①有明確的糖尿病病史，病史提示周圍感覺系統(tǒng)存在相關損害或疾病;②在血糖控制情況大幅改善[即3個月內糖化血紅蛋白（HBA1c）降低至少2%]，8周內出現(xiàn)急性起病的神經(jīng)病理性疼痛或自主神經(jīng)功能障礙;③神經(jīng)肌電圖測定證實疼痛符合神經(jīng)解剖范圍;⑤排除其他病因引起的神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷標準：參照2002年《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》[9]，證型分類辨證，屬于氣陰兩虛、血瘀脈絡證型。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合上述中、西醫(yī)診斷標準，發(fā)病到入院時間>24 h者;年齡≥60歲，性別不限;②一般資料、臨床資料完整者;③依從性好，自愿接受隨訪者;④告知治療潛在相關風險，簽署知情同意書，且經(jīng)本院醫(yī)學倫理審查委員會批準。排除標準：①腦血管病變或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者;②代謝性、感染性、中毒性導致的周圍神經(jīng)病理性疼痛者;③自主神經(jīng)病者;④胸段和腰段神經(jīng)根病變導致多發(fā)性神經(jīng)根病者;⑤單一顱神經(jīng)和周圍神經(jīng)受累者;⑥局部嚴重的動靜脈血管病變者;⑦放療藥物毒副作用引起神經(jīng)損傷者。脫落標準：①依從性差者;②出現(xiàn)嚴重不良反應者;③未完成療程者。

1.3 方法

實驗期間，所有入組患者原有疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭等，均按照指南繼續(xù)服用對應治療藥物;控制空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPG）<10.1 mmol/L。

1.3.1 對照組? 對照組在醫(yī)護人員指導下給予普瑞巴林（輝瑞制藥有限公司;批準文號：國藥準字J20160021），口服治療，起始劑量為75 mg/d，每兩日遞加75 mg，若患者自我評估疼痛獲得滿意緩解，則維持當前劑量;未獲滿意緩解，最大劑量可加至300 mg/d。如出現(xiàn)嚴重不良反應則立即停藥。

1.3.2 實驗組? 實驗組在口服普瑞巴林基礎上聯(lián)合熱敏灸臍法治療，口服普瑞巴林75 mg/次，每日2次。熱敏灸臍法治療具體操作方法：①給予特定頻譜特定電磁波（重慶航天火箭電子技術有限公司;型號：CQ-29型）照射15～20 min，并以輕柔手法按揉、松解臍部經(jīng)筋;②用點燃的艾條距離神闕穴3～5 cm回旋及雀啄施灸時有透熱灸感，判斷為熱敏腧穴;③施灸20 min后，熱感滲透腹腔，腹腔內溫暖舒適，疼痛有所緩解;30 min后，熱流呈帶狀分流向兩側腹股溝，并沿大腿內側下行;45 min后，熱流沿大腿內側下行至足底;持續(xù)施灸60 min后，患者感全身溫熱，腰背部輕度汗出，停止加艾絨;④繼續(xù)施灸30 min，患者一身烘熱，全身汗出較多，熱力滲透腹腔的感覺基本消失，停止治療。每次施灸60～90 min，隔日治療1次。兩組均治療4周。

1.4 觀察指標

（1）簡明疼痛程度量表（BPI）：包括疼痛程度、日常生活、情緒、行走能力、工作、與他人關系、睡眠、生活興趣8個條目。每個條目計0～10分，治療前后各評價1次。（2）醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）：7個條目評定抑郁[抑郁自評量表（SDS）]，7個條目評定焦慮[焦慮自評量表（SAS）]，共14個條目，每個條目計0～10分，治療前后各評價1次。（3）糖尿病患者生存質量評估量表（DQOL）：從生理機能、心理維度、社會關系維度及治療維持度四個維度評分，治療前后各評價1次，得分越高生活質量越低。（4）周圍神經(jīng)傳導速度測定（PNCV）：采用肌電圖與誘發(fā)電位儀（上海諾誠醫(yī)療器械有限公司;型號：NTS2000型），記錄治療前后腓總神經(jīng)傳導速度，包括運動神經(jīng)傳導速度（MCV）和感覺神經(jīng)傳導速度（SCV）。（5）臨床療效：目前該病臨床上還沒有統(tǒng)一療效判定標準，結合臨床實踐和參考文獻[8-9]制定：①顯效：疼痛明顯好轉，疼痛總分、中醫(yī)證候積分減少≥70%;神經(jīng)傳導速度增加至少5 m/s。②有效：疼痛輕度好轉，疼痛總分、中醫(yī)證候積分減少≥30%，神經(jīng)傳導速度增加至少2 m/s。③無效：疼痛無變化或疼痛加劇，疼痛總分、中醫(yī)證候積分、神經(jīng)傳導速度增加達不到以上標準。總有效=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。其中中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》[8]中醫(yī)證候療效（主癥+次癥）評價標準，主癥記2分，次癥記1分，總分≥5分，治療前后各評分1次。（6）記錄相關不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后BPI評分比較

治療4周后，兩組BPI各項評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。除工作、與他人關系、生活興趣三個維度外，實驗組其余維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后HADS評分比較

治療4周后，兩組治療后SAS和SDS評分分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義，且實驗組低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后DQOL評分比較

治療4周后，兩組DQOL評分（生理機能、心理維度、社會關系維度、治療維持度）均低于治療前，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療前后PNCV比較

治療4周后，兩組MCV、SCV均大于治療前，且實驗組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

注：與同組治療前相較，△P<0.05;治療4周后與對照組比較，*P<0.05

2.5 兩組患者治療效果比較

對照組總有效率為83.33%，實驗組總有效率為94.44%，實驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況比較

對照組1例服普瑞巴林后出現(xiàn)頭暈、嗜睡和外周性水腫，經(jīng)劑量減輕后緩解，1例出現(xiàn)藥物耐受，劑量增加后疼痛程度減輕。實驗組未發(fā)現(xiàn)與熱敏灸臍法相關的不良反應。

3 討論

胰島素治療相關急性痛性神經(jīng)病變也稱作胰島素神經(jīng)炎，是一種小纖維神經(jīng)病變，與葡萄糖控制幅度有關，常發(fā)生于血糖控制情況快速改善的住院T2DM慢性高血糖患者[10]。目前該病發(fā)病機制尚不明確，可能的機制包括神經(jīng)內膜水腫和缺血、糖剝奪所致細胞凋亡及反復低血糖所致微血管性神經(jīng)元損傷[11]。

目前對胰島素治療相關急性痛性神經(jīng)病變沒有已證實的防治策略，臨床主要以藥物治療為主，包括三環(huán)類抗抑郁藥、較新的抗癲癇藥、麻醉藥和阿片類藥物等[12]。普瑞巴林屬于一種新型的抗驚厥藥，該藥物可結合鈣離子通道的α-2-δ亞單位，減少鈣離子內流，從而有效控制患者的神經(jīng)性疼痛感，在糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛（DPNP）治療上取得了一定療效[13]，但大部分住院患者對藥物不耐受或出現(xiàn)不良反應，且呈現(xiàn)劑量依賴性。因此臨床用一種藥物或一種療法治療該病的臨床療效十分有限，而針灸在治療糖尿病神經(jīng)病理疼痛方面具有明顯優(yōu)勢[14]。因此，本研究嘗試采用藥物治療與熱敏灸臍法聯(lián)合治療，如此既可發(fā)揮藥物最大效果，又可減輕其不良反應的發(fā)生，明顯改善患者精神狀況和生活質量，提高治療效果。

胰島素治療相關急性痛性神經(jīng)病變屬于中醫(yī)學的“消渴”日久而致的“痹證”“痛證”范疇，其病機為病程日久，陰損及陽，陽氣虛弱，寒從內生，血凝不暢，或虛熱消蒸津液，血行瘀滯，導致不榮則痛;屬于氣陰兩虛為本，寒凝經(jīng)脈、氣血瘀阻為標的本虛標實證，脈絡瘀阻是其核心病機[15]。熱敏灸臍法采用熱敏化臍部穴位，用艾熱懸灸熱敏態(tài)穴位，激發(fā)熱敏灸感和經(jīng)氣傳導，使溫熱之氣由肌表透達經(jīng)絡、五臟六腑，起到溫通經(jīng)脈、調和氣血、行氣止痛的作用[16]。《素問·氣血論》曰“臍，即神闕穴”，為灸療要穴之一。臍作為先天元神出入之道，乃全身脈絡之中樞，起到聯(lián)絡五臟六腑、溝通人體內外之用，精、氣、血往來皆賴臍內外傳遞[17]，因此選擇臍部艾灸，能較快激發(fā)穴位得氣，產(chǎn)生熱敏灸感，使經(jīng)氣深感傳遠，更快到達病所，達到“一身烘熱、一身微汗、一身輕松”的效果[7]。從現(xiàn)代解剖學來看，臍作為胚胎發(fā)育中最晚閉合之處，臍部皮膚薄，靠近腹腔和盆腔，含有植物神經(jīng)的主要神經(jīng)叢和神經(jīng)節(jié)，其可支配腹腔和盆腔內所有的臟器和血管。因此，熱敏灸臍法可興奮皮膚多種皮膚感受器，引起外周和自主神經(jīng)反射，誘發(fā)體內皮質激素分泌，興奮下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，調節(jié)內環(huán)境平衡，使機體經(jīng)絡臟腑陰陽平衡，而消除疼痛[18]。從艾灸機理研究來看，艾灸鎮(zhèn)痛機制與艾葉的藥理作用及艾灸的多種效應有關。艾灸具有抗炎、鎮(zhèn)痛、降脂、抗休克、改善血液循環(huán)、調整機體內分泌、提高免疫功能等多種作用[19]。有研究認為，艾灸對T2DM患者神經(jīng)內分泌免疫網(wǎng)絡紊亂也具有良性的雙向調節(jié)作用[20]。艾灸可清除體內自由基，提高胰島素利用率，調節(jié)自主神經(jīng)，興奮神經(jīng)遞質，改善人體代謝功能和微循環(huán)，從而達到保護神經(jīng)細胞凋亡、調節(jié)神經(jīng)功能、延緩神經(jīng)病變和減輕神經(jīng)性疼痛的綜合效果[21]。

胰島素治療相關急性痛性神經(jīng)病變發(fā)病機制復雜，可能受多種發(fā)病機制共同作用的影響。因此，針對該病的治療，臨床上需從整體出發(fā)，充分發(fā)揮中西醫(yī)結合的優(yōu)勢，采用多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點、多層次的整體治療[22]。本研究在藥物治療基礎上聯(lián)合熱敏灸臍法治療，與單純藥物治療比較，具有艾灸、穴位、藥物等多種效應，充分體現(xiàn)其“簡、便、靈、驗、捷”的優(yōu)點，非常適合住院T2DM患者胰島素相關急性痛性神經(jīng)病變的治療，值得臨床進一步推廣應用。但因本研究樣本量偏少，難免存在偏倚，有待臨床開展多中心論證，力爭取得更高多臨床證據(jù)。

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（收稿日期：2020-09-30）