ANCA相關性血管炎透析患者1例臨床分析

戴彧君　陳志祥　張弛　佘艷軍

[摘要] 抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎（AAV）是一種累及多個系統且呈壞死性的血管炎。該病所涉及的系統比較零散，典型癥狀不明顯，因此十分容易引起誤診、漏診。且如果不進行及時有效的治療，該病十分容易發展為終末期腎病，對患者的生命健康造成嚴重影響。因此，對該病進行早期診斷并進行及時合理治療，控制病情的發展，可使患者預后得到明顯改善。臨床上常采用糖皮質激素聯合細胞毒性藥物作為AAV首選治療方法。對于需要透析或血肌酐迅速升高、合并彌漫性肺出血、AAV和抗GBM腎炎重疊綜合征的患者，建議加用血漿置換。由于AAV臨床表現復雜，且缺少特異性實驗室檢查。因此臨床醫護人員需提高對該疾病的認識，才能及時準確地診斷并制定治療方案。本文就1例AAV累及腎臟且需要透析者進行詳細報道。

[關鍵詞] ANCA;相關性血管炎;終末期腎病;透析

[中圖分類號] R593.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）06-0145-03

Clinical analysis of a dialysis patient with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis

Dai Yujun? ?CHEN Zhixiang? ?ZHANG Chi? ?SHE Yanjun

Departments of Nephrology， Southern Central Hospital of Yunnan Province， Mengzi? ?661100， China.

[Abstract] Anti-neutrophil cytoplasmic antibody（ANCA）-associated vasculitis （AAV） is a kind of necrotizing vasculitis involving multiple systems. The system involved in the disease is scattered and the typical symptoms are not obvious， so the misdiagnosis and missed diagnosis are frequently occurred. Moreover， without timely and effective treatment， the disease will easily develop into advanced stage， which will seriously affect the life and health of patients. Therefore， early diagnosis and timely and reasonable treatment can control the development of the disease and improve the prognosis of patients. Glucocorticoid combined with cytotoxic drugs is often used as the firs-line treatment for AAV. Plasma exchange is generally recommended for patients who need dialysis or whose serum creatinine rises rapidly， complicated with diffuse pulmonary hemorrhage， AAV and anti-GBM nephritis overlap syndrome. Due to the fact that the clinical manifestations of AAV are complex and lack of specific laboratory tests， medical staff need to improve their understanding of the disease， so that they can diagnose the disease timely and accurately and make treatment plans. A case of AAV involving kidney and requiring dialysis was reported in detail.

[Key words] ANCA; Associated vasculitis; End-stage renal disease; Dialysis

抗中性粒細胞胞漿抗體（Anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關性血管炎（Associated Vasculitis，AAV）是一種系統性、壞死性血管炎，屬自身免疫性疾病，多發于中老年人群。由于其侵犯全身多個器官，進而導致相應的臨床癥狀[1]，極易累及肺部及腎臟。調查顯示，該病累及腎臟者有80%之多[2]，且腎臟被認為是AAV損害的最常見靶器官，如不及時治療，則會使病情快速惡化，對患者的生命安全造成嚴重威脅。調查顯示，1年內未經過治療的患者死亡率高達80%[3]，其治病機制是由于ANCA在誘導激活后，其補體進一步活化所引發的炎癥反應，使小血管壁發生炎癥反應就纖維素樣壞死[4]，研究指出，蛋白酶3（Protease 3，PR3）與髓過氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）是其靶抗原[5]。且該病一旦合并腎損傷就會嚴重影響患者預后。因此，對AAV盡早診斷、盡早治療是控制疾病發展的必要手段。本文通過探討1例AAV的診療過程，旨在提高臨床醫師對本病的了解及重視。

1 病例資料

患者，男，47歲，因“血液透析2個月，痰中帶血3 d”于2020年5月24日來我科住院治療。患者于2020年3月23日在外院檢查發現血清肌酐升高至900 μmol/L，診斷為慢性腎功能衰竭尿毒癥，行右股靜脈穿刺后開始規律血液透析治療至今（每周2次，周二、周五，體重 69 kg）。2020年4月14日在外院行左腕部動靜脈內瘺成形術（Arteriovenous fistulaplasty，AVF）。2020年5月21日無明顯誘因出現痰中帶血，咳嗽、咳痰（鮮紅色血液伴痰液，每日量15～20 mL，伴夜間難以平臥入睡，無水腫加重等情況。2020年5月24日早上患者再次咳痰，痰中血量增多，顏色鮮紅，伴鼻塞、流涕、帶血絲。無頭暈、納差，無呼吸困難、胸悶、胸痛，偶感四肢麻木。患者為求進一步治療，故入住我科。既往否認高血壓、糖尿病病史，有慢性乙型肝炎病史，否認輸血史。入院查體：T 36.2℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 109/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，顏面、雙眼瞼輕度水腫，慢性病容，貧血貌，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音，心界無擴大，心率 92次/min，節律齊，無雜音。全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及腫大，雙腎區無叩擊痛，無移動性濁音，雙下肢無水腫。左腕部動靜脈內瘺處震顫可，可觸及、聞及血管雜音。輔助資料：2020年3月13日在昆明醫科大學第一附屬醫院行ANA檢查：抗ds-雙鏈DNA抗體（+），抗R0-52抗體（+），抗核抗體（+）均質型，（滴度：1∶320）抗P-ANCA（+），（滴度：1∶320）抗髓過氧化物酶抗體（+）。當時未予相關診斷及激素治療。

入院后完善相關檢查：2020年5月24日入住我院：ANCA（+），（滴度1∶10）抗P-ANCA（+），（滴度1∶10）抗MPO抗體（+），抗核抗體（+），均質型，滴度（1∶320）抗RO-52抗體（+）。乙肝兩對半：乙肝表面抗體>250 U/mL，乙肝病毒E抗體0.02 S/CO，乙肝病毒核心抗體11.32 S/CO。血常規：血紅蛋白 75 g/L，紅細胞壓積 21.90%，血小板 188×109/L。血凝：APTT 44.2 s，纖維蛋白原 4.89 g/L。血生化：白蛋白 38.3 g/L，肝功正常。尿素氮 18.8 mmol/L，肌酐 955.2 μmol/L，尿酸 294 μmol/L，二氧化碳結合力 21.7 mmol/L，血鉀 4.2 mmol/L，血鈣 2.02 mmol/L，血磷 2.0 mmol/L，血脂正常。2020年5月24日我院CT：左肺及右肺下葉多發感染性病變（以左肺為主），較之前明顯增多。治療后復查，右肺上葉磨玻璃影，較前吸收。痰培養查結核分支桿菌陰性，痰培養陰性，痰查腫瘤細胞陰性。完善鼻CT：右側上頜竇炎。尿常規：尿蛋白（1+），尿紅細胞 177/HP，尿白細胞 3/HP，尿pH 5.5，尿比重 1.014。大便常規+潛血陰性。經我院呼吸科及風濕免疫科會診后，考慮為AAV（p-ANCA型），建議暫予小劑量激素治療，必要時加用細胞毒藥物。予哌拉西林鈉他唑巴坦4.5 g/d，靜脈滴注，甲潑尼龍注射液40 mg/d，靜脈滴注，環磷酰胺0.2 g，靜脈滴注1次，雷公藤多苷10 mg/次，每日2次，口服治療，配合無肝素血液透析（每次治療2～3 h），每周3次。激素使用后第2天患者鮮紅色痰轉為暗紅色，且痰量明顯減少，治療7 d后，患者明顯好轉，已無咳痰、咯血。聽診雙肺呼吸音清晰，夜間可平臥入睡。至2020年5月30日治療后復查CT示：左肺及右肺下葉多發感染性病變（以左肺為主），較前部分吸收。原右肺上葉磨玻璃影現已基本吸收（圖1）。出院診斷：肌酐值達到可出院標準，但仍需定期透析;左腕部動靜脈內瘺成形術后內痔震顫良好，且無相關并發癥;乙肝表面抗原、e抗原轉陰;肺部CT正常，查體正常，痰培養正常，血常規正常，患者好轉出院，予帶藥強的松40 mg/d，口服，服用3周后返院復查雙肺CT及血常規。患者多項指標回收，目前正在隨訪中。肺部CT治療過程見圖1。

2 討論

AAV是一類病因不明的慢性自身免疫性系統性疾病，也稱纖維素樣壞死性血管炎[6]。相關調查顯示，AAV的發病率為每年每百萬人中發病10～20人，其中在亞洲地區發病率較高，但在國內還沒有明確調查結果[7]。AAV好發于中老年男性，可急性起病，也可慢性進展，可累及全身多個臟器，以腎臟最多見，肺臟其次。90%的AAV患者有全身癥狀[8]，臨床上呈多系統受累表現時應高度懷疑本病。AVV的臨床表現癥狀比較復雜，且其癥狀不具有典型性，主要包括發熱、乏力、咳嗽咳痰、浮腫、咯血等[9]。

AAV分為肉芽腫性多血管炎（Granulomatous polyangiitis，GPA）（原韋格納肉芽腫，c-ANCA陽性）、顯微鏡下多血管炎（Microscopic polyangiitis，MPA）（p-ANCA陽性）、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（Eosinophilic granulomatous polyangiitis，EGPA）（原churg-strauss綜合征，p-ANCA陽性）[10]。目前MPA診斷尚無統一分類標準，診斷應綜合分析臨床表現、實驗室檢查及組織病理學檢查。MPA患者常伴咯血或痰中帶血[11]。如有反復發作的痰血，而胸部影像學沒有典型的支氣管擴張、肺部腫塊或空洞等表現則應考慮可能為MPA[12]。MPA典型病例多具有皮膚-肺-腎的臨床表現，其中50%患者有肺部損害，發生肺泡壁毛細血管炎，12%～29%的患者有彌漫性肺泡出血，由于彌漫性的肺間質改變和炎癥細胞的肺部浸潤，約1/3的患者出現咳嗽、咯血、貧血、大量肺出血導致呼吸困難，甚至死亡。部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎上出現肺間質纖維化，查體一般可見呼吸窘迫，肺部可聞及啰音。

本病例中患者有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀，同時有鼻塞、流涕、帶血絲，無發熱，有鏡下血尿，無紅細胞管型，無四肢麻木、肢體活動障礙等其他系統癥狀，且患者同時存在慢性乙型肝炎、肺部感染、鼻竇炎。患者入院時我院CT示：左肺及右肺下葉多發感染性病變（以左肺為主），較前明顯增多。治療后復查右肺上葉磨玻璃影，較前吸收。患者右肺上葉彌漫的磨玻璃影，考慮肺泡出血可能。我院：ANCA（+），抗P-ANCA（+），抗MPO抗體（+）。抗核抗體（+），抗RO-52抗體（+）。AAV患者中70%左右ANCA陽性，其中絕大多數（60%）為MPO-ANCA（p-ANCA），少數為PR3-ANCA（c-ANCA）。本病例中患者ANCA示：中性粒細胞髓過氧化物酶（MPO）抗體陽性（+）、p-ANCA（+），更支持了ANCA相關性血管炎的診斷。患者慢性腎功能衰竭，考慮為原發性小血管炎腎損害導致。

2012年KDIGO指南推薦糖皮質激素聯合細胞毒性藥物作為AAV首選誘導治療藥物。對于需要透析或血肌酐迅速升高、合并彌漫性肺出血、AAV和抗GBM腎炎重疊綜合征的患者，建議加用血漿置換[13]。依據關于成人AAV診療最新建議[14-15]，患者為中年男性，病程持續時間長，肺部病變嚴重，故給予甲潑尼龍、環磷酰胺靜滴，每周3次血液透析治療，每次3 h。經上述治療后，患者癥狀較前明顯減輕，同時實驗室檢查結果也得到明顯改善。進一步證實了診斷與治療的準確性。此外，在維持緩解、控制復發的階段可應用低劑量糖皮質激素聯合細胞毒藥物，同時應注意足量、足療程，并積極預防及控制感染。

綜上所述，AAV是一種累及全身多系統器官損害的疾病，主要包括肺部、腎臟、神經等，臨床表現多樣，且缺乏特異性實驗室檢查，容易誤診。因此臨床醫生需提高對該疾病的認識，才能及時準確地診斷并制定治療方案。

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（收稿日期：2020-09-07）