夾心式包扎法聯合橈動脈止血器在經皮行冠狀動脈介入術后的應用效果

孫蓮蓮　 單培仁 胡偉珍　張敏月

[摘要] 目的 觀察夾心式包扎法聯合動脈止血器在經皮行冠狀動脈介入術后的應用效果。 方法 采取便利抽樣法，選取2019年5—12月我院收治的確診為冠心病且擬行經皮行冠狀動脈造影術的患者210例，隨機分為對照組和實驗組，每組各105例。對照組在旋壓式止血器壓迫墊下方置入紗布（中心點包扎法），實驗組采取在旋壓式止血器壓迫墊及鎖扣的下方置入紗布（夾心形包扎法），減壓時間統一為術后1 h開始減壓，之后為每0.5小時放松止血器，4～6 h完全放松止血器。觀察兩組術后并發癥（滲血、Ⅰ期壓瘡、Ⅱ期壓瘡、腫脹、疼痛≥4分）發生情況、術后舒適度及對護理工作滿意度。并分析患者并發癥與舒適度、舒適度與對護理工作滿意之間的關系。 結果 兩組術后滲血、Ⅱ期壓瘡發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），其他術后并發癥（Ⅰ期壓瘡、腫脹、疼痛≥4分）發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組舒適率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。將患者根據舒適程度進行分析，不舒適組患者并發癥（Ⅰ期壓瘡、腫脹、疼痛≥4分）發生率顯著高于舒適組，差異有統計學意義（P<0.05）。經Spearman相關性分析，患者術后舒適度[（2.3±0.9）分]與對護理工作滿意度[（3.0±0.8）分]呈正相關（r=0.639，P<0.001）。 結論 夾心包扎法將紗布墊入鎖扣可作為一個緩沖力量，可減輕鎖扣對皮膚的直接壓迫損傷，有效降低與止血器相關的術后并發癥，可提升患者舒適度及對護理工作的滿意度。

[關鍵詞] 包扎;橈動脈;止血器;經皮行冠狀動脈介入術

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）06-0163-04

The application efficacy of sandwich bandaging method combined with radial artery hemostat after percutaneous coronary intervention

SUN Lianlian? ?SHAN Peiren? ?HU Weizhen? ?ZHANG Minyue

Department of Cardiovascular Internal Medicine， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? 325000， China

[Abstract] Objective To observe the application efficacy of sandwich bandaging method combined with radial artery hemostat after percutaneous coronary intervention. Methods By convenience sampling method， a total of 210 patients diagnosed with coronary heart disease and scheduled for percutaneous coronary angiography in our hospital from May to December 2019 were selected and randomly divided into control group and experimental group， 105 cases in each group. In the control group， gauze was placed under the compression pad of the spinning hemostat（central point bandaging method）， while in the experimental group， gauze was placed under the compression pad and lock of spinning hemostat（sandwich bandaging method）. The decompression time was unified after operation， and the hemostat was relaxed every 0.5 hours， then completely after 4-6 hours. The incidence of postoperative complications （bleeding， stage Ⅰ pressure ulcer， stage Ⅱ pressure ulcer， swelling， pain ≥4 points）， postoperative comfort and satisfaction with nursing work were observed. And the relationship between complications and comfort， comfort and nursing satisfaction were analyzed. Results There was no significant difference in the incidence of postoperative bleeding and stage Ⅱ pressure ulcer between the two groups（P>0.05）， but there was significant difference in the incidence of other postoperative complications（stage Ⅰ pressure ulcer， swelling， pain ≥4 points）（P<0.05）. The comfort rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. The incidence of complications（stage Ⅰ pressure ulcer， swelling， pain ≥4 points） in the uncomfortable group was significantly higher than that in the comfortable group（P<0.05）. Spearman correlation analysis showed that postoperative comfort（[2.3±0.9] points） was positively correlated with nursing satisfaction（[3.0±0.8] points）（r=0.639， P<0.001）. Conclusion Sandwich bandaging method can be used as a buffering force by putting gauze into the lock buckle， which can reduce the direct compression damage of the lock buckle to the skin， effectively reduce the postoperative complications related to hemostat， improve the patient′s comfort and the satisfaction with nursing work.

[Key words] Bandaging; Radial artery; Hemostat; Percutaneous coronary intervention

經皮行冠狀動脈介入術是診斷冠心病的金標準，是急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）尤其是急性非ST段抬高性心肌梗死（Non-STsegment elevated myocardial infarction，NSTEMI）、不穩定型心絞痛（Unstableangina，UA）首選治療方法[1]。而經橈動脈穿刺是該項手術最常用的血管入路方式[2]，具有創傷小、患者可接受度高、局部包扎簡便等優勢[3]，但在臨床治療中仍會出現紫紺、腫脹、疼痛、出血、麻木等并發癥，給患者帶來擔憂與痛苦[4]。馮偉等[5]的旋壓式橈動脈止血器改良加壓包扎是目前臨床普遍使用的方法，包扎范圍以橈動脈穿刺點為中心，可有效解決橈動脈處滲血與腫脹等并發癥，但在臨床中也可出現由止血器鎖扣及壓迫板導致患者皮膚損傷、皮膚水泡等并發癥，且患者舒適度低。為降低冠狀動脈介入術后并發癥，與提升患者舒適度，本研究觀察了使用旋壓式橈動脈止血器進行止血時，分別采用以中心點包扎法和夾心形包扎法的效果及術后相關并發癥情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法，選取2019年5—12月我院收治的確診為冠心病且擬行經皮行冠狀動脈造影術的患者210例，隨機分為對照組和實驗組，其中男135例，女75例，年齡36～90歲，平均（65.2±8.3）歲，兩組患者性別、年齡、合并癥比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①術前初凝血組合、血小板計數均正常者;②無出血性疾病者;③臨床用藥均不受限制者，包括抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷，抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素;④Allen試驗陽性者;⑤接受擇期介入治療者。排除標準：①術后出現嚴重并發癥（腦出血、惡性心律失常、支架內再梗等）者;②神志不清、不能配合、溝通障礙者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 方法

所有患者均使用杭州醫療器械有限公司沃克牌旋壓式橈動脈壓迫止血器，該止血器由螺母旋帽、硅膠壓迫墊、支撐墊、懸空支架、由無彈性復合布制成的固定帶，鎖扣環組成。對照組：緩慢退出鞘管剩余2～3 cm后，確定壓迫器腕帶放置的位置，在壓迫墊的下方放置一塊以穿刺點為中心的約寬3 cm，長2 cm，厚1 cm，共4～6層的紗布，該紗布大小完全貼合壓迫墊，而支撐墊處無紗布覆蓋。一手按住壓迫板，另一手將導管鞘管拔出，固定帶活動端繞過腕部，穿過鎖扣環側孔拉緊固定帶扣住[6]。按順時針方向旋轉螺帽，粘帶粘緊固定帶，以摸到輕微的橈動脈搏動為宜。實驗組：止血操作如對照組，不同的之處在于增在鎖扣處方放置一塊3 cm×2 cm的4～6層紗布。兩組減壓方法：觀察穿刺點及穿刺點上方手臂血運情況，按照常規第1次減壓時間設定為術后1 h松一圈[7]，之后每0.5小時放松一1次止血器，4～6 h完全放松，直至完全放松且去除止血器為止;每次減壓后都需觀察止血情況，若減壓后滲血需重新加壓止血[8]。術側腕部勿用力并制動6 h，禁止術側腕部實施擰、抬等動作;但術側肘關節、肩關節可正常運動（圖1）。所有研究均由同一組手術人員完成。

1.4 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者并發生發生情況：包括滲血、Ⅰ期壓瘡、Ⅱ期壓瘡、腫脹、疼痛≥4分。其中滲血評價標準為肉眼可見穿刺點為有滲血，穿刺點無血液滲出為無滲血[8]。Ⅰ期壓瘡：局部皮膚受壓或受濕后、刺激后出現紅腫、熱、痛、麻，解除止血器30 min后，皮膚顏色不能恢復。Ⅱ期壓瘡：肉眼可見水泡[9]。應用疼痛評估表數字評分法（NRS）來描述患者壓迫穿刺點及周圍皮膚疼痛程度。通過疼痛與睡眠的關系提示疼痛強度。無疼痛：0～3分的疼痛不影響睡眠關系視為無臨床意義疼痛，疼痛：數值≥4分為中度疼痛，視為有臨床意義疼痛[10]。手掌腫脹：無腫脹：患者能握拳，無明顯發紅無紫紺;有腫脹：患者握拳不實或呈半握拳，手掌僵硬，手掌明顯有發紅或紫紺[11]。

②解除止血器后，采用參照Kotcabal自制的簡化舒適狀況量表[12]自制調查問卷《冠脈介入術后不同包扎方法對患者舒適度影響的問卷調查》，不舒適的反應包括腰背部疼痛、焦慮、失眠，比較兩組患者手術后舒適度與對護理工作滿意度，根據患者的自我感覺每項以1～4分表示，4分表示十分舒適，3分表示舒適，2分表示比較舒適，1分表示不舒適，舒適度總滿意度=（2分+3分+4分）例數/總例數×100%，并對整體的護理工作進行滿意度評分。

③分析患者并發癥與舒適度、舒適度與對護理工作滿意之間的關系。

1.5 統計學方法

采用SPSS 10.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，相性分析采用Spearman相關性分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生情況比較

對照組Ⅰ期壓瘡發生率、腫脹、疼痛≥4分發生率顯著高于實驗組，差異有統計學差異（P<0.05）。兩組患者滲血、Ⅱ期壓瘡發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者舒適度比較

實驗組舒適率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 患者并發癥與舒適度、舒適度與對護理工作滿意之間的關系分析

將患者根據舒適程度進行分析，不舒適組患者并發癥（Ⅰ期壓瘡、腫脹、疼痛≥4分）發生率顯著高于舒適組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。經Spearman相關性分析，患者術后舒適度[（2.3±0.9）分]與對護理工作滿意度[（3.0±0.8）分]呈正相關（r=0.639，P<0.001）。

3 討論

3.1 夾心形包扎法可有效降低Ⅰ期壓瘡、腫脹與疼痛≥4分的發生率

本研究采用的橈動脈壓迫止血器采用螺旋滑塊設計，可微調壓迫壓力。魏艷等[13]研究指出，因腕部局部受到機械壓迫，導致血管內靜水壓升高引起水腫，并進一步壓迫正中神經和橈神經，導致術側肢體出現疼痛及麻木感。賀雅男等[14]研究指出，單純采取紗布繃帶包扎將會使患者的腕圍顯著高于術前，因此降低壓迫器對腕部的壓力是改善患者腫脹、疼痛的重要措施。本研究結果顯示，實驗組術后Ⅰ期壓瘡、腫脹、疼痛≥4分的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。在臨床上普遍選擇在鎖扣環的放置位置的壓迫墊軟膠下放置紗布，保護壓迫墊下的皮膚，鎖扣直接與皮膚接觸容易造成Ⅰ期壓瘡，醫生在固定鎖扣時往往用力過猛，使鎖扣內皮膚呈皺褶狀態，從而加重了患者疼痛感與壓瘡風險。在鎖扣環下放置紗布，除了可減輕堅硬塑料材質對皮膚的的壓迫力度，且壓迫墊與鎖扣環的紗布可抬高壓迫軟墊，避免其對尺動脈的直接壓迫。

3.2 降低壓迫力有助于降低并發癥發生率

臨床上的旋壓式橈動脈止血器采用旋轉螺帽加壓以達到止血的目的，此類止血器沒有可量化的、可視的壓力強度功能，在應用中可能造成壓迫不合理的現象，從而導致患者舒適度下降。壓迫力過低，有出血的危險[15];壓迫力過高，會出現壓瘡、腫脹、疼痛等癥狀[16]。有研究指出，以往的單純紗布帶壓迫止血，舒適度是最高的，但操作繁瑣且止血效果差，患者肢體受限時間長，對患者生活影響大[17]：而將壓迫器直接壓迫在裸露皮膚止血，舒適度是最低的[5]。本研究結果顯示，實驗組舒適率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。本研究采取夾心式包扎法避免堅硬壓鎖扣與支撐墊對裸露皮膚的壓迫，擴大受壓迫力的面積，降低集中壓迫力，并不影響止血效果，有效地保障了患者的舒適感與止血效果。本研究結果顯示，不舒適組患者與舒適組患者并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05），分析原因為并發癥的發生會給患者帶來機體上的疼痛及心理上的恐懼，甚至出現情緒上的焦慮，而導致患者舒適度下降，這與馮偉等[5]研究結果一致。本研究中不舒適組患者中有79.59%出現腫脹，而腫脹這一現象早于Ⅰ期壓瘡，并伴隨麻木與脹痛，會造成視覺上的不舒適感，且腫脹消退時間晚于止血器造成的Ⅰ期壓瘡與疼痛，容易造成患者對醫療工作的負性評價。

3.3 努力提升患者術后舒適度是優質護理工作的體現

本研究舒適度評分為（2.3±0.9）分，與商立等[18]研究結果一致，屬于中度舒適水平。護理工作滿意度評分為（3.0±0.8）分，屬于中等偏上滿意度。本研究結果顯示，患者術后舒適度與對護理工作滿意度呈正相關，這與宋雯雯等[4]研究結果一致。現有護理工作模式是生理-心理-社會，提升患者舒適度使人在生理、心理上達到最愉快的狀態，可縮短、降低其不愉快的程度，而疼痛及并發癥的出現會加重患者對疾病的關注度，及下降主觀能動性[19]。吳奕帆等[20]手指康復操研究采用穴位按摩以減輕患者術后的疼痛感，提出了在按摩過程中有利于提升護患溝通，是增加患者舒適度護理的有效措施。舒適度護理是努力達到目標、有效的、更加注重患者的舒適感受和提高對護理工作滿意度的護理模式，最終使患者身心處于最佳狀態，促進其早日康復[21]，進而提升對醫療工作的滿意度。

綜上所述，本研究表明，應用夾心式包扎法可有效降低經皮冠狀動脈介入術后并發癥的發生，并可有效改患者術后舒適度，從而提升患者對護理工作的滿意度，值得推薦。但由于本研究病例數有限，可能有一定的局限性，且旋壓式橈動脈止血器在使用時僅憑醫生的經驗，這給患者術后造成很大的隱患，下一步將探索研發出1款有壓力數值或旋轉圈數顯示的止血器，使得術后操作標準化與護理觀察直觀性。

[參考文獻]

[1] Pancholy SB，Ahmed I，Bertrand OF，et al.Frequency of radialartery occlusion after reansradial access in patients receiving warfarin therapy and undergoing coronary angiography[J].The American Journal of Cardiology，2014， 113（2）：211-214.

[2] 孫慧，陳如靜.氣囊橈動脈壓迫器在經皮橈動脈冠狀動脈造影術后患者壓迫止血中的應用[J].解放軍護理雜志，2016，33（9）：64-66.

[3] 丁紅.TR Band止血氣囊在橈動脈介入術后首次放氣時間的探討[J].兵團醫學，2013，36（2）：1-2.

[4] 宋雯雯，吳敏，謝麗娟.改良后經橈動脈冠脈造影術后穿刺口加壓止血方法與護理[J].醫學理論與實踐，2018， 31（6）：893-894.

[5] 馮偉，榮向霞，劉利軍.旋壓式橈動脈止血器改良加壓包扎對冠狀動脈介入術后止血效果和舒適度的影響[J].蚌埠醫學院學報，2019，44（5）：677-680.

[6] 趙泳，劉建國，李俊峽.急診經皮冠狀動脈介入治療術后橈動脈止血器臨床應用[J]中國循證心血管醫學雜志，2015，7（1）：108-110.

[7] 趙慧華，趙春艷，孟婧，等.經橈動脈介入術后使用螺旋式止血器首松時間的研究[J].全科護理，2017，15（15）：1826-1828.

[8] 姜國田，史俊康，王娟.旋壓式橈動脈止血器在冠脈介入診療術后臨床應用研究[J].中西醫結合心血管病雜志，2017，5（16）：109-111.

[9] 潘永俊.壓瘡的分期及護理理論新進展研究[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2019，6（30）：121.

[10] 徐城，楊曉秋，劉丹彥.常用的疼痛評估方法在臨床疼痛評估中的應用[J].中國疼痛醫學雜志，2015，21（3）：210-212.

[11] 陳麗芳，宋岸堅，伍艷華.應用血氧飽和度監測調節橈動脈壓迫止血器改善冠脈介入術后患者舒適度[J].中國現代藥物應用，2018，12（11）：38-39.

[12] 蘇利平.TR-band壓迫儀在冠狀動脈造影術后減壓方法的探討[J].實用臨床護理學雜志，2017，2（19）：99-105.

[13] 魏艷，姚勛霞，王教媛.橈動脈止血器階段減壓法聯合手指操對冠脈介入術后舒適度的影響[J].中西醫結合心血管病雜志，2016，4（3）：148-151.

[14] 賀雅男.止血器不同建議和壓迫時間對橈動脈行PCI術后患者的影響[J].中外醫學研究，2015（28）：137.

[15] 葛文賢，費紅，胡華英，等.橈動脈壓迫器在經橈動脈行冠狀動脈介入治療術后首次減壓時間的系統評價[J].中國實用護理雜志，2015，31（28）：2172-2177.

[16] 莊領丹，吳清.2種加壓包扎法對經橈動脈冠狀動脈介入治療術后穿刺局部負性影響的比較[J].國際護理學雜志，2016，35（35）：698-701.

[17] Larsen EN，Hansen CB，ThayssenP，et al.Immediate mobilization after coronary angiography or percutaneous coronary intervention following hemostasis with the AngioSeal vascular closuer device （the MOBS study）[J].European Journal of Cardiovascular Nursing：Journal of the Working Group on Cardiovascular Nursing of the European Society of Cardiology，2014，13（5）：466-472.

[18] 商立，方蓉.冠狀動脈介入術后患者舒適度的調查[J].當代護士，2018，25（15）：53-54.

[19] Darnall BD，SchemanJ，Davin S，et al.Pain psychology：Aglobal needs assessment and national call to action[J].Pain Med，2016，17（2）：250-263.

[20] 吳奕帆，侯黎莉，張萍，等.手指康復操訓練對橈動脈行冠脈造影患者肢體并發癥的影響[J].護理學雜志，2019， 34（6）：9-11.

[21] 吳月萍，唐關敏，翟昌林，等.冠狀動脈介入術后橈動脈Helix 壓迫器止血與患者舒適度的研究[J].心腦血管病防治，2016，2（16）：70-71.

（收稿日期：2020-09-15）