急性白血病口腔病變的治療和預防

曹長征 周振環 梁勇 岳陽 王雪

急性白血病是一類惡性血液疾病，骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞大量增殖，導致造血功能衰竭[1]。由于患者的白細胞大量減少，免疫力下降，而口腔黏膜和牙齦較為薄弱，容易破潰出血，再加上口腔中的溫度、濕度以及殘存的食物殘渣非常適宜細菌、真菌等微生物的生長，極易發生各種口腔病變和感染[2]。一旦發生口腔病變，患者往往疼痛難忍，嚴重者無法進食，而口腔感染又容易引發全身感染，影響患者的預后[3]。因此，積極的預防和治療是極為重要的。本研究采用自制復方含漱液對急性白血病口腔病變進行防治，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月至2018年7月于我院收治的急性白血病患者120例，其中急性髓系白血病(AML)患者99例，按照分型M1 9例，M2 15例，M3 17例，M4 26例，M5 30例，M6 2例，均符合中華醫學會制定的成人急性髓系白血病的診斷標準[4]；急性淋巴細胞白血病(ALL)患者21例，均符合中華醫學會制定的成人急性淋巴細胞白血病的診斷標準[5]。采用隨機數字表法將120例患者分為觀察組和對照組，每組60例。對照組中，男32例，女28例；年齡18～73歲，平均年齡(46.2±8.7)歲；AML 48例，ALL 12例。觀察組中，男34例，女26例；年齡為19～75歲，平均年齡(46.7±9.2)歲；AML 51例，ALL 9例。2組患者的性別比、年齡和白血病分型等一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者均簽署了本院倫理委員會出具的《知情同意書》。

1.2 排除標準 (1)在本次研究之前就存在口腔病變者；(2)伴有嚴重心、腦、肺、肝、腎、脾等功能障礙者；(3)合并有其他傳染性疾病者；(4)伴有精神障礙者。

1.3 方法 本研究患者均根據其自身病情制定合理的治療方案，以化療方案為主。2組患者均定期服用復合維生素B2片。

1.3.1 對照組：患者采用復方氯己定含漱液(吉林省力勝制藥有限公司，國藥準字H20003445)10 ml含漱，鼓勵患者盡量鼓漱，3～5 min/次，以使得含漱液能夠與口腔黏膜、牙齦和咽部充分接觸，之后吐出，5次/d。在每次含漱后的0.5 h內均避免進食或飲水，同時指導其清淡飲食，避免進食粗糙和帶骨刺的食物。

1.3.2 觀察組：患者采用自制復方含漱液含漱。①評估口腔黏膜的情況:介紹口腔感染發生的原因，展示口腔感染的表現及危害。介紹口腔護理的正確方法，促使患者自我護理，三餐前后及睡前漱口，鼓動雙頰和唇部以充分接觸藥液，去除殘留的食物和部分牙垢。含漱時間:3～5 min/次。有義齒者用軟毛刷加牙膏清理后清水浸泡備用，抑制細菌生長。②信息宣教:耐心傾聽患者的需求，介紹藥物使用的相關知識。向患者說明良好口腔環境的重要性，介紹巴氏刷牙法等正確的刷牙方法，重視自我護理，防止口腔黏膜炎的患病概率增加。血小板<20×10/L時，采用低溫自制復方含漱液(2%利多卡因10 ml + 地塞米松5 mg + 復方維生素B溶液30 ml+ 慶大霉素8萬U + 制霉菌素甘油30 ml用0.9%氯化鈉溶液調至500 ml)進行含漱，引導患者鼓漱，3～5 min/次，5次/d。當血小板>20×10/L 時，采用軟毛牙刷刷牙，用開水燙軟毛刷后刷牙，動作輕柔，以免損傷牙齦或口腔黏膜。牙刷置于干燥環境。在每次含漱后的半小時內均避免進食或飲水，同時指導其清淡飲食，避免進食粗糙和帶骨刺的食物。③定期監測患者口腔的pH值，若降低則增加4%碳酸氫鈉溶液進行漱口，若升高則增加3%的硼酸液漱口，使口腔pH值保持平穩。每日對2組患者的口腔狀況進行觀察并記錄。若患者口腔出現膿性分泌物，則立即取樣進行微生物培養和藥敏試驗，根據藥敏結果選擇合適的抗菌藥物治療。

1.4 觀察指標 統計并分析2組患者口腔病變的嚴重程度、口腔病變緩解情況、疼痛緩解時間和感染消失時間、常規生化結果和患者滿意度。

1.4.1 口腔病變的嚴重程度評價采用加拿大國際癌癥中心推薦的分級標準[6]：Ⅰ度：潰瘍或紅腫不痛，或無潰瘍但有輕度疼痛；Ⅱ度：疼痛性潰瘍、紅腫或水腫，但患者尚能進食飲水；Ⅲ度：潰瘍、紅腫或水腫劇痛，患者吞咽困難，需腸外補充營養；Ⅳ度：口腔潰瘍遷延成片，引發其他并發癥。

1.4.2 常規生化結果：包括血紅蛋白、白細胞計數和紅細胞計數。

2 結果

2.1 2組口腔病變發生情況比較 對照組中共發生口腔病變31例，其中Ⅰ度9例，Ⅱ度15例，Ⅲ度5例，Ⅳ度2例，總發生率為51.7%；而觀察組中共發生口腔病變21例，其中Ⅰ度8例，Ⅱ度10例，Ⅲ度3例，總發生率為35%。觀察組口腔病變的發生率顯著低于對照組(χ2=5.678，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者口腔病變情況比較和分析 n=60,例(%)

2.2 2組療效評價比較 經過積極的治療后，對照組口腔病變患者中緩解24例，緩解率為77.4%，觀察組口腔病變患者中緩解19例，緩解率為90.5%，顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.368，P<0.05)；觀察組患者的口腔病變疼痛緩解時間和感染消失時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義(t=2.363、2.858，P<0.05)。見表2。

表2 2組患者口腔病變緩解率、疼痛緩解時間及感染消失時間比較

2.3 2組常規生化結果比較 觀察組患者白細胞計數顯著高于對照組，差異有統計學意義(t=2.214，P<0.05)。觀察組患者血紅蛋白和血小板計數均顯著低于對照組(t=8.369、7.694，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者常規生化結果比較

2.4 滿意度 對照組患者滿意率為66.7%，觀察組患者滿意率為95.0%，顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.263，P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度的比較 n=60,例(%)

3 討論

白血病患者相比較正常人更容易發生感染，這主要是由于其體內細胞異常增生，骨髓造血受到抑制，成熟中性粒細胞減少，免疫力降低[7]。另外，在化療的過程中，白血病細胞被殺滅的同時，正常中性粒細胞也被一并殺滅，免疫力進一步下降[8]。口腔感染是急性白血病患者治療過程中最為常見的并發癥，常規刷牙的刺激就易造成損傷出血，而一旦出血則極易感染[9]。白血病患者在化療過程中由于惡心嘔吐等不良反應，飲食減少，唾液分泌亦隨之減少，造成口腔的自潔能力下降，從而引發病變或感染[10]。

牙齦出血及口腔黏膜血泡主要是因黏膜下結締組織疏松，黏膜因受擠壓出血，形成較大血腫，影響營養物質的攝取，加重口腔感染。白血病細胞浸潤可使機體發生牙齦增生腫脹。急性白血病化療患者會出現口腔病變，疼痛不適、咀嚼困難，給正常進食造成障礙。

復方氯己定含漱液是臨床中比較常用的藥物，本品為抗菌藥。其中所含葡萄糖酸氯己定為廣譜殺菌劑。具有一定抗炎殺菌作用，用于急性白血病化療后口腔疾病治療中，可起到一定的治療效果組有研究證實，此藥物單用整體治療效果不佳，治療有效率不滿意，因此對其他用藥方案的價值進行研究是非常必要的[11]。本研究使住院治療的急性白血病患者采用本院自制的復方含漱液定期含漱，最終口腔病變的發生率為35%，顯著低于復方氯己定含漱液含漱的患者(51.7%)(P<0.05)。而繼續對已發生口腔病變的患者進行觀察，發現使用本院自制復方含漱液含漱患者口腔病變的緩解率為90.5%，顯著高于采用復方氯己定含漱液含漱的77.4%(P<0.05)；口腔病變疼痛緩解時間和感染消失時間，顯著短于采用復方氯己定含漱液含漱的患者(P<0.05)。

對上述治療結果進行分析，這是由于本院自制的復方含漱液中的有效成分包括利多卡因、地塞米松、慶大霉素、復方維生素B、制霉菌素等，其中利多卡因屬于酰胺類的局麻藥，當作用于口腔黏膜時有很好的止痛作用，可有效緩解口腔潰瘍紅腫帶來的劇烈灼痛[12]。地塞米松是一類糖皮質激素，具有抗炎、抗毒、抗過敏和抗風濕的功效，可有效抑制巨噬細胞和白細胞等炎性細胞，抑制細胞介導的免疫反應與過敏反應，從而減輕黏膜水腫，促進潰瘍面及破損處的修復[13]。利多卡因的主要作用機制是能夠抑制環氧化物酶從而減少前列腺素的生物合成。具有抗風濕、抗炎、止痛解熱的作用。對于中等到嚴重的疼痛也具有止痛效果。地塞米松屬于腎上腺皮質激素類藥，其抗炎、抗過敏、抗休克作用比潑尼松更顯著，而對水鈉潴留和促進排鉀作用很輕，對垂體-腎上腺抑制作用較強。有較好的抗炎作用，本產品可減輕和防止組織對炎癥的反應，從而減輕炎癥的表現。激素抑制炎性細胞，包括巨噬細胞和白細胞在炎癥部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎癥化學中介物的合成和釋放。可以減輕和防止組織對炎癥的反應，從而減輕炎癥的表現。有較強的免疫抑制作用，包括防止或抑制細胞介導的免疫反應，延遲性的過敏反應，減少 T 淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞的數目，降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結合能力，抑制白介素的合成與釋放，從而降低 T 淋巴細胞向淋巴母細胞轉化，并減輕原發免疫反應的擴展。應用于口腔疾病治療中效果顯著。慶大霉素屬于一類廣譜抗生素，可有效殺滅口腔中的桿菌、球菌與部分厭氧菌，從而降低口腔黏膜的感染概率[14]。復方維生素B可促進細胞的生長和分裂，調節新陳代謝，增強免疫功能，可有效促進口腔黏膜及牙齦處的上皮細胞再生，從而加速潰瘍或創面的愈合[15]。制霉菌素是一類多烯型抗生素，可有效抵抗或治療各類真菌感染，尤其是口腔念珠菌感染[16]。諸藥合用，可有效抗炎止痛，促進破損潰瘍愈合，改善患者病情。

綜上所述，本院自制的復方含漱液可有效減少急性白血病患者口腔病變的發生率，而對于已發生口腔病變的患者而言則可有效緩解疼痛，降低感染，提高患者的生活質量，值得臨床推廣。