CT引導下125I放射性粒子植入治療SCLC的效果及對TAP表達的影響

黃斌 趙志友 陳士新 付偉 王建莊 周慶元 馬武 景文江

小細胞肺癌(SCLC)是肺癌的基本類型之一，屬于未分化的高度惡性肺癌，80%的患者在被診斷時處于中晚期，失去了手術切除的機會[1]。因此，根據患者的不同情況，采取綜合治療措施，并盡量采用微創治療，以減輕腫瘤的負擔，改善患者的癥狀。放射性粒子植入是一種局部治療方法，具有靶區的劑量高，周圍正常組織受量低、治療效果好、并發癥的發生率低的特點[2]。125I放射療法是一種治療惡性腫瘤的新方法已被廣泛用于治療前列腺，頭頸，胰腺，婦科和胃腸道惡性腫瘤，并顯示出良好的療效[3]，但關于125I顆粒治療SCLC的報道較少。腫瘤標志物由惡性腫瘤細胞異常產生，或由宿主對腫瘤刺激的應答產生，能反映腫瘤發展并監測治療效果[4]。腫瘤異常蛋白(TAP)多種正常細胞惡性轉化過程中產生的常見物質，作為早期診斷腫瘤的腫瘤標志物，具有特異性高，敏感性高的特點[5]。為了探討CT引導下125I放射性粒子植入治療SCLC的臨床效果及對血清TAP表達的影響，本次研究選取2016年2月至2018年5月在我院治療的105例SCLC患者進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年5月在我院治療的SCLC患者105例，根據治療方案分為觀察組(n=55)和對照組(n=50)，2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均經病理學確診；②TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期；③預計生存期>3個月；④卡氏評分>70分；⑤具有可測量的病灶；⑥患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準：①有心、肝、腎等其他臟器疾病；②合并有其他系統惡性腫瘤。

1.3 治療及隨訪方法 2組患者均接受EP化療。

1.3.1 對照組：采用線性加速器放療以58～70 GV的劑量接受常規放療，5次/周，2 GV/次。靶區包括可見原發灶和亞臨床灶，淋巴結包括輻射野，同側肺門和總縱隔淋巴結。

1.3.2 觀察組：給予CT引導下125I放射性粒子，采用TPS(珠海合佳醫療器械有限公司)三維重建CT圖像，計算GTV。 PTV定義為GTV外擴1～1.5 cm，90%等劑量曲線覆蓋，周圍匹配劑量為120 Gy，125I粒子與小腸壁之間的距離≥1 cm，由此計算出要植入的顆粒的量和強度。125I粒子植入。在術前禁食24 h，在術前12 h 使用10 g硫酸鎂清潔腸道，術前30 min注射地西泮和山莨膽堿各10 mg。患者平靜地呼吸，并且進行CT掃描，層厚度為5 mm。在體表的穿刺部位注射5%利多卡因局部麻醉。患者平靜的呼吸，在呼氣結束時屏住呼吸進行穿刺。采用分步進針法進行腫瘤穿刺。進行多次CT掃描以確認針尖的方向，采用退針法植入125I粒子，每退針0.5～1 cm植入1個粒子[6]。在顆粒植入后2個月，進行CT掃描。每3個月至少進行1次隨訪，隨訪包括體檢，增強CT掃描，腹部B超，胸部X線和其他影像學檢查，以及腫瘤標志物，肝腎功能等實驗室標志物，血液一般檢查等。

1.4 檢測方法 在入組前，清晨空腹從2組受試者中收集25 μl外周靜脈血，制備血液涂片并晾干。血涂片晾干后將TAP檢測試劑搖勻靜置10 min，使用滴膠吸頭吸出上清液，在血涂片上垂直滴加3滴，靜置2 h，在4倍物鏡下觀察 TAP 凝聚顆粒。TAP測試綜合診斷儀器和TAP附聚助劑由浙江瑞晟醫療技術有限公司提供。

1.5 近期療效標準 完全緩解(CR)：病灶完全消失，且至少維持4周以上；部分緩解(PR)：病灶較治療前縮小≥50%；穩定(SD)：病灶較治療前縮小<50%或增大<25%；進展(PD)：病灶較治療前增大≥25%或出現新病灶。總有效=CR+PR。

2 結果

2.1 2組近期療效比較 觀察組近期療效優于對照組(P<0.05)，其治療總有效率為78.18%。見表2。

表2 2組近期療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后血清TAP水平比較 觀察組和對照組治療1個月后血清TAP均較治療前降低(P<0.05)；觀察組治療1個月后血清TAP明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清TAP水平比較

2.3 2組不良反應比較 觀察組放射性肺炎發生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組和對照組骨髓抑制、氣胸及咯血發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不良反應比較 例(%)

2.4 2組中位生存時間比較 觀察組中位生存時間為22個月(95%CI：20.87～23.13)，明顯長于對照組的14個月(95%CI：12.46～15.54)，差異有統計學意義(χ2=20.386，P<0.05)。見圖1。

圖1 2組中位生存時間圖

3 討論

SCLC腫瘤細胞的增殖時間短，惡性程度高，在早期易于發生遠處轉移并且預后不良。目前對于SCLC的治療仍以化療為基礎，輔以手術，放療，預防性腦放療等多種治療方法[6,7]。放射性粒子植入作為一種局部放射療法被廣泛用于腫瘤的臨床治療，具有在靶區高劑量而在靶區外低劑量的特點，因此可以避免對周圍正常組織和器官的影響，從而提高了放射治療的增益比，減少了放射損傷的發生。

CT引導下經皮放射性核素植入不需要手術，可以在局部麻醉下進行，是一種具有治愈性治療潛力的微創治療方法[8]。放射性粒子植入可以使靶區域的輻射劑量比外部劑量增加一倍以上，而腫瘤組織的正常劑量低，并且治療過程不受諸如呼吸的人類運動的影響[9]，是一種完全意義上的三維適形放射治療。

間質植入125I放射性粒子結合手術治療胃腸道惡性腫瘤是一種新的治療方法。腫瘤細胞在DNA合成后期和增殖周期中的有絲分裂期間對γ射線極其敏感，125I放射性粒子可以180 d進行連續放射治療，作用機制是粒子植入腫瘤組織中繼續發射低能X射線和γ射線，靠近腫瘤細胞并斷裂其DNA鏈，破壞DNA來有效地殺死腫瘤細胞，發揮治療作用[10-12]。由于這種治療是連續近距離放療，其對腫瘤復發和淋巴結轉移的預防和控制明顯優于體外放射治療，并發癥少且表現輕微。手術操作要點是保持胃的空虛；胃腸造影：勾勒空腔臟器的輪廓，清楚顯示危及器官；強化CT，避免損壞血管，胰管，膽總管和其他器官，了解病變區域[13]。

本次研究結果顯示，觀察組近期療效明顯優于對照組，中位生存時間明顯延長。說明CT引導下125I放射性粒子植入治療的療效較好，生存期略低于國外研究，可能國外研究大部分患者選擇同步放化療有關。由于125I粒子植入治療是連續照射，對周圍肺組織和骨髓的射線積累較少，輻射劑量比常規放療時要好。

腫瘤標志物對肺癌的早期發現和診斷具有一定的臨床價值[14]。然而，目前在臨床實踐中廣泛使用的與肺癌有關的血清學腫瘤標志物的敏感性和特異性受到限制[15]。TAP檢測技術可在單個反應系統中全面檢測數十種糖鏈異常的腫瘤標志物，TAP在凝結劑的幫助下聚集形成特殊的晶體顆粒，然后測量聚集體的面積[16]。與正常糖鏈蛋白相比，TAP具有更長的糖鏈和復雜的分支結構，其在外周血中的表達水平可以間接反映腫瘤細胞的數量和腫瘤的惡性程度[17]。

2種方法治療1個月后血清TAP均較治療前降低，CT引導下125I放射性粒子植入治療患者血清TAP明顯低于常規放療患者。這可能是由于CT引導下125I放射性粒子植入會抑制組織中異常糖鏈蛋白的產生，從而表現為TAP表達水平的下降。從不良反應來看，2種方法均不會產生嚴重不良反應，觀察組放射性肺炎發生率明顯低于對照組，由于具有一定活性的微密封125I粒子在CT引導下通過經皮穿刺被植入實體瘤中，可以低劑量率持續照射來殺滅腫瘤細胞，創傷少。

腫瘤標志物對于早期發現并診斷肺癌具有一定的臨床價值，然而在對SCLC的研究[18-20]中發現常見的癌胚抗原(CEA)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)，細胞角質蛋白 19 片段抗原 21-1(CYFRA21-1)等血清腫瘤標志物在肺癌診斷中的靈敏度和特異度相對較低，因此本研究使用TAP檢測技術達到多種腫瘤標志物聯合檢測的目的，提高診斷的靈敏度，對SCLC患者的治療效果進行有效評估。

綜上所述，CT引導下125I放射性粒子植入治療SCLC有較好的臨床效果，明顯降低血清TAP水平。