竇曉光：慢乙肝患者需要全程管理

本刊記者：陳詞

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竇曉光：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科主任，教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。1998.1-2000.12和20003.1-2004.2分別在美國(guó)CDC和紐約大學(xué)從事病毒性肝炎的研究工作。感染性疾病國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，遼寧省傳染病重點(diǎn)學(xué)科主任，遼寧省肝病研究與診治中心主任，遼寧省傳染病醫(yī)學(xué)中心主任，遼寧省重大傳染病（肝病）轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心主任，遼寧省感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)中心主任，遼寧省病毒性肝炎重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，遼寧省感染性疾病專業(yè)質(zhì)控中心主任。

目前擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)病毒性肝炎學(xué)組組長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝病基礎(chǔ)研究與實(shí)驗(yàn)診斷協(xié)作組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)肝炎學(xué)組委員，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)感染控制委員會(huì)副主任委員，遼寧省肝臟病學(xué)會(huì)前任主任委員，遼寧省醫(yī)師協(xié)會(huì)傳染病分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，首屆“遼寧名醫(yī)”，遼寧省性病艾滋病協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，遼寧省政府食品健康委員會(huì)副主任委員。兼任“中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志”副主編，“中華肝臟病雜志”副總編輯。主持及參加國(guó)家級(jí)和省市級(jí)科研課題20余項(xiàng)，獲得省級(jí)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)4項(xiàng)，三等獎(jiǎng)4項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文,200余篇，培養(yǎng)博士和碩士研究生80余名。

記者問：竇教授，慢性乙型肝炎的抗病毒治療已取得很大進(jìn)展，為什么還要提出全程管理呢，什么叫全程管理？

竇曉光教授：盡管慢性乙型肝炎的治療是一個(gè)關(guān)鍵的問題，但對(duì)于乙型肝炎病毒感染我們要有一個(gè)全程管理的概念。什么叫全程管理？就是包括篩查、監(jiān)測(cè)、治療、隨訪全流程。

乙型肝炎不是查到病毒就立刻開始抗病毒治療。對(duì)病情較重的患者，需要立即治療，比如說已經(jīng)進(jìn)展至肝硬化、肝衰竭、甚至肝臟腫瘤階段的患者；一些患者可以根據(jù)肝功能的情況隨時(shí)治療，比如說慢性肝炎；還有一些過去所謂的病毒攜帶者，現(xiàn)在稱作“病毒攜帶狀態(tài)患者”，需要定期監(jiān)測(cè)，選擇治療時(shí)機(jī)，也可以叫做等待治療。將來如果徹底清除病毒的藥物上市了，那就是只要篩查出病毒就應(yīng)該治療。

1.篩查及檢測(cè)

為了避免乙肝歧視，現(xiàn)在常規(guī)體檢項(xiàng)目不篩查乙肝病毒，其實(shí)這是不妥的。現(xiàn)在在莊輝院士的帶領(lǐng)下，我們還是要呼吁常規(guī)體檢對(duì)乙肝進(jìn)行篩查。因?yàn)榇蟛糠忠倚透窝谆颊邲]有任何癥狀，很多人也的確不知道乙肝病毒感染的危害性。臨床上只有孕婦產(chǎn)前檢查會(huì)做乙肝病毒篩查，所以現(xiàn)在感染乙肝病毒育齡女性全程管理第一條就是篩查，確認(rèn)感染了乙型肝炎病毒的孕婦，如果不是活動(dòng)期是不是需要治療，需要由專科醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估。所以第一步篩查，包括常規(guī)體檢人群，也包括特殊人群，如有生育需求的育齡期女性。

乙肝篩查的項(xiàng)目目前是乙肝六項(xiàng)（以前稱之為“ 乙肝兩對(duì)半”），發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，還需要進(jìn)一步檢查HBV DNA，也就是乙肝病毒核酸檢測(cè)，這個(gè)是非常重要的。過去很多人認(rèn)為我是個(gè)小三陽（乙肝表面抗原陽性、e抗原陰性），就不需要檢測(cè)病毒核酸了。這是非常錯(cuò)誤的認(rèn)知，越是小三陽核酸檢測(cè)越重要。另外就是患者的年齡，因?yàn)槁訦BV感染絕大多數(shù)是嬰幼兒時(shí)期感染，母嬰垂直傳播占大多數(shù)，年齡越大，感染時(shí)間越長(zhǎng)，疾病越重。少數(shù)患者是因?yàn)槌赡陼r(shí)期免疫力較為低下時(shí)感染乙肝病毒轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰热缒[瘤化療后應(yīng)用免疫抑制劑的患者，所以需要注意這類患者的篩查。

對(duì)于篩查出來的乙肝病毒攜帶轉(zhuǎn)態(tài)的特殊人群，還需要進(jìn)行定期檢查HBV DNA、肝功能以及肝臟超聲，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病毒復(fù)制情況，以便確認(rèn)最佳的治療時(shí)機(jī)。

2.治療及隨訪

篩查之后是否需要治療需要專科醫(yī)生的評(píng)估。一旦確認(rèn)需要治療，無論是干擾素還是核苷（酸）類藥物，都需要長(zhǎng)期治療。口服的核苷（酸）類藥物一般至少需要服用5～8年，干擾素治療最短也需要一年，所以患者依從性就至關(guān)重要了。很多慢乙肝患者覺得自己沒有什么癥狀，偶爾漏服也沒關(guān)系；或者擔(dān)心在公開場(chǎng)合服藥被別人看到知道自己是乙肝患者，有心理顧慮等等，這些因素都會(huì)影響患者的依從性，從而影響治療效果。

一般情況下我們叫患者定期到醫(yī)院來復(fù)查和隨訪，通常如果病毒轉(zhuǎn)陰以后肝功正常了，都要求患者至少每6個(gè)月復(fù)查一次。復(fù)查和隨訪主要是為了評(píng)價(jià)抗病毒治療的療效，還要監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，另外就是通過復(fù)查和隨訪提高患者的依從性。

復(fù)查項(xiàng)目包括病毒載量、血清學(xué)檢查以及肝臟的影像學(xué)檢查等等。對(duì)于高危人群，需要進(jìn)行核磁檢查，比如肝硬化患者建議每6個(gè)月應(yīng)該做一次核磁檢查；一般患者建議做肝臟超聲，目的主要是篩查肝臟腫瘤。因?yàn)橐倚透窝卓梢圆煌ㄟ^肝硬化直接進(jìn)展到腫瘤階段。

3.如何做到全程管理

全程管理說起來很容易，做到很難。需要患者、醫(yī)生以及政府三個(gè)方面共同推動(dòng)。第一，患者要有認(rèn)識(shí)，要有很強(qiáng)的依從性，這一點(diǎn)非常重要；第二，我們醫(yī)生要有認(rèn)識(shí)，包括我們所有的專科醫(yī)生以及相關(guān)科室的醫(yī)生都要清楚慢性乙肝全程管理流程及路徑；第三，需要解決治療藥物可及性以及規(guī)范化管理的可實(shí)現(xiàn)性。目前抗病毒治療藥物的價(jià)格已經(jīng)不是問題了，但是在慢乙肝患者規(guī)范化管理上還存在一些問題，需要進(jìn)一步的完善。

相信通過全程管理，未來獲得治愈或者實(shí)現(xiàn)臨床控制的乙肝患者會(huì)越來越多，發(fā)生肝硬化或肝臟腫瘤的乙肝患者比例一定會(huì)越來越低。

記者問：肝功能正常的乙肝病毒攜帶者，還需要注意那些事？

竇曉光教授：對(duì)于“肝功能正常的乙肝病毒攜帶者不需要治療”這個(gè)問題，需要給大家強(qiáng)化以下三點(diǎn)。

1.“乙肝病毒攜帶者”這個(gè)表述不準(zhǔn)確。

“乙肝病毒攜帶者”這個(gè)表述已經(jīng)深入到人心了，以往大家認(rèn)為檢查感染了乙肝病毒，無論是“大三陽”還是“小三陽”，只要轉(zhuǎn)氨酶正常就屬于“乙肝病毒攜帶者”，不需要抗病毒治療。但其實(shí)病毒對(duì)機(jī)體的影響是個(gè)動(dòng)態(tài)過程，有可能相安無事，也有可能已經(jīng)導(dǎo)致肝臟損傷。單一的轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)不能綜合評(píng)估疾病的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。所以最新的慢乙肝指南已經(jīng)把“乙肝病毒攜帶者”這個(gè)表述改為了“乙肝病毒攜帶狀態(tài)”，攜帶狀態(tài)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，會(huì)因?yàn)楹芏嘁蛩禺a(chǎn)生變化。需要進(jìn)行定期的檢查隨訪和監(jiān)測(cè)。臨床上很多患者覺得自己是攜帶者，肝功能正常不需要抗病毒治療也不重視，等到進(jìn)展到肝硬化、肝癌才被發(fā)現(xiàn)，到這個(gè)時(shí)候治療就很被動(dòng)了。所以對(duì)于這個(gè)問題，不但大眾要有正確的認(rèn)知，感染科及臨床相關(guān)科室的醫(yī)生也需要有認(rèn)知。

2.30歲以上的乙肝病毒攜帶狀態(tài)的“小三陽”患者需要高度重視。

大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于乙肝病毒攜帶狀態(tài)的患者來說年齡是非常重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。年齡超過30歲的“小三陽”患者，如果HBV DNA陽性，80%的患者ALT正常但肝活檢發(fā)現(xiàn)有炎癥存在，需要及時(shí)抗病毒治療。所以疾病的診斷不依靠一個(gè)轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)來判斷，轉(zhuǎn)氨酶只是多個(gè)評(píng)估檢查項(xiàng)目中非常重要的指標(biāo)之一。臨床評(píng)估還需要結(jié)合患者的年齡、病毒水平、血清學(xué)指標(biāo)、表面抗原定量的水平以及影像學(xué)檢查結(jié)果等等。比如患者血小板低，很多患者覺得是血液出了問題去血液科了，其實(shí)這是乙肝導(dǎo)致的；患者腎功能檢查發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常腎小球腎炎尿蛋白，以為自己腎臟出了問題去了腎內(nèi)科，實(shí)際上這也是和乙肝病毒感染有關(guān)的。

3.千萬不要依靠癥狀判斷病情嚴(yán)重程度。

很多患者受傳統(tǒng)中醫(yī)的影響，認(rèn)為肝臟有病都會(huì)出現(xiàn)納差、乏力、眼黃、舌苔厚等等癥狀。其實(shí)臨床上發(fā)現(xiàn)，很多患者即使發(fā)病也是沒有任何癥狀的。現(xiàn)在我們醫(yī)生的病歷都改了，不是過去的必須癥狀體征加時(shí)間了，可以寫為：“體檢發(fā)現(xiàn)HBV陽性或肝功能異常多長(zhǎng)時(shí)間”疾病發(fā)病不一定要有癥狀表現(xiàn)。所以一旦患者乙肝病毒陽性一定要去看專科醫(yī)生，專科醫(yī)生會(huì)結(jié)合多項(xiàng)臨床檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估。如有必要就及時(shí)的進(jìn)行抗病毒治療，這才是最關(guān)鍵的。另外很多患者覺得肝臟出現(xiàn)問題最主要的是保肝治療降低轉(zhuǎn)氨酶，但是對(duì)于慢乙肝來說，這是一個(gè)因?yàn)椴《靖腥緦?dǎo)致的疾病，所以抗病毒治療才是最關(guān)鍵的治療手段，保肝治療只是根據(jù)不同的情況采取的輔助治療的方式。